心臟外科手術后房顫的研究進展

孫瀟

224300南通大學醫學院2018級臨床188班，江蘇南通

心房顫動(簡稱房顫)為心律失常常見類型，指的是房顫持續時間在7 d 以內(多數患者持續時間≤2 d)，是治療難度最大的一種心律失常，屬于嚴重心房電活動紊亂，是指患者心房規律電活動喪失，出現的是無序、快速的顫動波。心房顫動和年齡之間有一定關聯，年齡越大，心房顫動發生風險越高[1]。房顫防治指南提議，將房顫劃分成永久性、持續性與房顫三種類型[2]，且可自行終止、易反復發作疾病。統計顯示，在初診房顫患者中，房顫占比為35%～45%。對此類患者，應在明確病因的基礎上，實施積極治療，從而有效減輕患者病情，避免進展為永久性房顫而導致治療難度加大。

房顫的發病機制

很多房顫患者并無典型臨床表現或明顯不適感，多是在體檢或實施心電圖檢查時發現。目前，關于房顫的發生機制，已有一些研究進行了論證[3]。房顫和局部電位興奮性發生變化，以致出現微折返異常觸發有關，其中異常觸發的來源包括右心房、左心房兩種，前者主要是冠狀竇、三尖瓣瓣環、界脊，后者主要是環肺靜脈。一旦這些電活動進至心房，就可對心房電活動造成影響，從而引發房顫。通常情況下，房顫病程的發展表現出持續進行性特征，其發作次數日益頻繁，患者脈率慢慢加快，這是因為房顫后期出現心房重構，導致房顫進展、加重[4]。

房顫的藥物治療

在對陣發性房顫治療時，應對以下三方面加以考慮：①對房顫發作加以預防，長時間維持竇律；②對患者發作時心室律進行控制；③預防疾病相關合并癥，如心動過速性心肌病、腦卒中等。

抗凝治療：在房顫患者急性發作時，抗凝治療是必然之舉，這是因為若房顫持續＞48 h，左心房中形成血栓，造成栓塞[5]。一般而言，若患者房顫持續的時間為＜24 h，轉復之前不必實施抗凝治療；若患者房顫持續時間不詳，或房顫持續≥48 h，且患者血流動力學不穩定，需實施緊急復律，在確定患者不存在抗凝禁忌證時，應在復律之前以口服抗凝藥(如低分子肝素、普通肝素等)，在復律之后應繼續口服至少4周的華法林；若患者房顫持續≥48 h，血流動力學穩定，需實施擇期復律治療，轉復之前應先實施3周的抗凝治療，復律之后應實施4周抗凝治療，之后根據有無腦卒中風險來決定是否繼續實施抗凝治療，若無腦卒中風險，可將抗凝藥停用，否則延長抗凝治療的時間[6]。在抗凝藥物選擇上，華法林是應用最早的抗凝藥物，屬于維生素K拮抗劑，其可對肝臟中需維生素K介導的凝血因子合成過程進行抑制，進而發揮抗凝效果。華法林可使陣發性房顫患者血栓栓塞風險降低，預防腦卒中。然而，華法林的治療窗較窄，易被藥物、食物所影響，不同患者用藥后效果差異較大，在治療中需對國際標準化比值(INR)水平進行監測，以此來調整藥物劑量。非維生素K拮抗劑為針對特異性凝血因子的抗凝藥物，包括依度沙班、阿哌沙班、利伐沙班等，可阻斷凝血鏈中的關鍵環節，發揮抗凝效果。這些藥物的抗凝效果并不比華法林低，且出血風險更低，可固定劑量應用，且不用監測機體凝血功能，不會和食物、藥物產生相互作用，將成為抗凝治療的新型藥物。

藥物復律：當房顫患者處于急性發作階段，且出現明顯癥狀時，通常應用Ⅰc 類(索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮等)和Ⅲ類抗心律失常藥物(胺碘酮、維納卡蘭、多非利特、伊布利特等)進行治療[7]。國內目前選用的藥物為β受體阻滯劑、決奈達隆、索他洛爾、普羅帕酮、多非利特、胺碘酮等，若患者無心力衰竭或器質性心臟病，可予以普羅帕酮治療；冠心病、年輕患者可予以索他洛爾治療，有心力衰竭或器質性心臟病的患者可選用多非利特、胺碘酮治療[8]。在維持竇性心律中，決奈達隆可作為胺碘酮的類似物應用，但對于永久性房顫、NYHA 心功能分級為Ⅲ級以上者不適用。①胺碘酮：胺碘酮是現階段臨床最常用的抗心律失常藥物，對房顫患者復律有重要作用，特別是對預激綜合征心房顫動并快速心室率患者而言，可發揮顯著療效。王能[9]的研究發現，大劑量應用胺碘酮，可改善房顫患者血流動力學，降低炎性因子水平，安全性較高。值得注意的是，胺碘酮中含有碘元素，若長期應用可能會對肺間質、甲狀腺功能、肝功能造成影響，因此治療期間需對患者肺功能、甲狀腺功能、肝功能予以監測。②多非利特：多非利特屬于新型抗心律失常藥。房顫以折返激動為發生機制，多非利特可將動作電位延長，延長有效不應期，促使折返激動終止[10]。對于房性撲動或房顫患者，靜脈應用多非利特可取得比靜脈應用胺碘酮更顯著的效果，多非利特治療的患者3 h 內竇性心律轉變率高達35%，而胺碘酮同一時間的測定結果為4%。③維納卡蘭：維納卡蘭可在房顫急性發作期，對心房鉀離子、鈉離子通道予以選擇性阻滯，進而快速實現房顫轉復的目的，同時還可避免影響心室肌電生理特性，不易引發室性心律失常。臨床研究顯示，與傳統抗心律失常藥物，如氟卡因、普羅帕酮、胺碘酮相比，維納卡蘭可發揮更顯著的轉復房顫的效果，且這一藥物轉復房顫時間為8～14 min，平均時間11 min，比傳統藥物快[11]。然而，維納卡蘭對于心房撲動或長時程的房顫可能難以發揮理想效果[12]。④伊布利特：伊布利特是對心房撲動、急性房顫安全、有效的轉復藥物，該藥物可對復極時機體的快速激活延遲整流性鉀離子外流予以抑制，促使平臺期鈉離子緩慢內流，對L型鈣離子通道引導的鈉離子內流有促進作用，可促使動作電位時程延長，同時延長有效不應期[13]。

藥物控制心室率：控制心室率是對陣發性房顫患者治療的又一思路，常用藥物主要有鈣離子通道阻滯劑、β 受體阻滯劑和洋地黃類藥物等。洋地黃類藥物主要能夠對靜息狀態下的心室率加以控制，對運動時的心室率難以控制，因此這一藥物對伴隨心力衰竭的陣發性房顫患者而言十分適用，對其他患者不宜用作為一線治療藥物。β 受體阻滯劑可促使交感神經張力降低，降低患者心室率，對陣發性房顫患者心室率予以控制，可用作一線治療藥物。現階段，臨床應用較多的β受體阻滯劑主要是索他洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾等，其中索他洛爾對心房撲動、房顫患者均有顯著、安全的治療效果，用藥劑量以每次120 mg，2次/d為宜。

現階段，對于陣發性房顫患者的心室率尚未明確控制目標，而對心室率嚴格控制，未必會比寬松控制效果更好，因此對于房顫患者，在實施心室率控制時，應將控制癥狀作為首要目標，若患者左心功能正常，未表現出相應癥狀，則可快速控制心室率；若患者出現相應癥狀，則應對心室率嚴格控制。

房顫的非藥物治療

電復律：對于存在嚴重血流動力學障礙，或是在發作中出現心絞痛、暈厥及低血壓等房顫患者，或是經藥物復律無效的患者，可嘗試應用直流電復律。一般而言，若患者血流動力學不穩定，首選電復律；若血流動力學穩定，可先實施藥物復律，再實施電復律。

導管消融治療：已有研究顯示，肺靜脈為房顫主要的觸發灶，若能將異位觸發灶消除，即可將房顫治愈，因此，導管消融療法逐漸在房顫治療中得到應用[14]。近年來，導管消融對房顫治療的效果得到了臨床驗證，導管消融的適應證已不再局限于房顫，對于持續性房顫，該方法也能發揮理想療效。因房顫觸發、維持機制有所不同，故而導管消融策略的種類較多，且不同消融策略可取得不同結果。現階段，臨床常用導管消融術式包括環肺靜脈口或前庭實施電隔離，或另外實施額外消融，也有部分實施神經節叢消融。晁鵬等[15]通過臨床分析發現，射頻導管消融術可用作房顫患者首選治療措施，且與藥物治療相比，這一療法能夠有效降低疾病復發率，改善患者生活質量。

房顫患者術后高危因素

年齡因素：房顫患者實施手術后，最為常見的一項高危因素便是高齡。對于老年患者，其機體老化程度較高，致使心肌纖維缺失，而心房纖維化以及膠原沉積有所提升，特別是在患者竇房結構處，上述情況均使患者心房電生理特性出現轉變。患者由于年齡等因素導致的生理變化，會使老年人在采取急性手術后因創傷或炎性反應誘發房顫。查閱相關文獻可知，患者年齡與房顫發病率呈現非線性趨勢，＞55 歲患者出現房顫的概率顯著提高，而＞72歲患者其出現房顫的概率比55 歲以下患者高5 倍之多[16]。

心血管因素：房顫患者心血管高危因素主要包含心律失常、房顫史、高血壓、冠狀動脈疾病等。患者若存在房顫發作史，或電生理異常情況，均被認為是房顫的誘發因素，分析原因可能是由于該類患者已存在出現心律失常的生理性因素。

非心血管危險因素：除上述因素外，以下幾類因素也是患者出現房顫的高危因素，如男性、高膽固醇、慢阻肺、糖尿病、肥胖以及體表面積較大等。其中體表面積較大患者，其一般情況下心房較大，因此胸內壓力異常，這可能會使患者心房電生理特性出現變化，對房顫的敏感度提高。除此之外，房顫發生與糖尿病及代謝綜合征患者線粒體功能下降存在直接關系。因此，目前在對實施心臟外科手術后患者進行觀察時，常將線粒體功能作為預測房顫發生的一項指標。

結語

房顫為心律失常中常見類型，對患者身心健康威脅甚大，其臨床治療為心血管疾病研究領域的重要課題。臨床實踐顯示，房顫的治療是長期、綜合性的管理過程，在對其治療時，應對伴發疾病進行上游治療，同時從控制心室率、復律、預防栓塞等多層面展開綜合治療，遵循個體化治療原則，從而改善患者預后，提高患者生活質量。