誤診為濕疹的挪威疥一例

張 禁 沈曙光

武漢特勤療養中心，湖北武漢，430070

臨床資料患者，男，24歲。因全身紅斑、丘疹伴瘙癢1年余來我院就診。患者1年前無明顯誘因腹部起十數個粟粒大淡紅色丘疹，伴輕度瘙癢，當時未就醫，后皮損逐漸增多、密集融合成片，累及全身，瘙癢加劇。一個月前在他院診斷為“泛發性濕疹”，予以“地塞米松乳膏”外用及“抗過敏”藥物口服治療，效果欠佳，癥狀逐漸加重，遂來我院門診就診。既往身體健康，無家族遺傳病史。患者精神、食欲、大小便正常，消瘦貌，步態不穩，行動受限，語言交流無障礙。皮膚科檢查：皮疹分布頸部、軀干、陰囊、臀部、四肢、雙手，損害為密集分布粟粒大暗紅色丘疹，部分皮損融合成片，形成角化性紅斑，可見鱗屑、血痂、皸裂及大量抓痕。未見明顯水皰(圖1～6)。實驗室檢查血常規：白細胞12.1×109/L；中性粒細胞數10.71×109/L；嗜酸粒細胞數1.72×109/L；血紅蛋白107 g/L；血沉31 mm/h；總IgE>500 IU/mL；大小便常規、血糖、肝腎功能、血脂均正常。取指縫痂皮標本，高倍顯微鏡下：疥螨成蟲及蟲卵(圖7、8)。診斷：挪威疥。治療：囑患者隔離，專人護理，心理干預。涂藥物前用溫水、肥皂洗澡，涂藥時從頸部開始全身涂抹10%硫磺軟膏，皮疹集中的部位應反復涂藥，2天1次，5天為一個療程。連用2個療程。結束后再用溫水、肥皂洗澡，換下來的衣物、被套、床單煮沸后20 min后單獨清洗。半月后復診，患者皮損明顯消退，遺留部分色素沉著，無瘙癢。隨訪1個月無復發。

討論疥瘡是由疥螨引起的接觸性傳染性皮膚病，挪威疥是疥瘡的特殊類型，又稱“角化型疥瘡”或“結痂型疥瘡”，病情嚴重，多發生于身體虛弱、免疫功能低下及智障或大量應用糖皮質激素的患者[1]。臨床表現主要為皮膚干燥、密集狀丘疹、紅斑，部分為角化性紅斑、結痂、鱗屑，還可出現糜爛、惡臭、毛發干枯脫落、指甲變厚變扭曲等[2]，由于其臨床表現多樣化，與普通疥瘡大不一樣，極易誤診。因挪威疥患者免疫功能低下，當合并其它并發癥時，應系統對癥治療[3]。

隨著我國生活水平和衛生條件的不斷提升，挪威疥發病率越來越低且臨床表現越來越不典型，容易誤診[4]。本例患者為青年男性，無業，1年前外出打工，誤入傳銷組織，解救返鄉后因心理問題獨自居住在地下室，不與家人交流，其父母亦無皮疹及瘙癢癥狀。該患者早期軀干、四肢出現丘疹，掌跖部位出現丘疹、小水皰，指縫間、腹部及外陰等皮膚較薄部位逐漸出現滲出及結痂，臨床上類似于濕疹樣改變，無指甲損害。基層醫師因其外觀濕疹樣皮疹，家人無類似情況而未考慮疥螨所致。本例患者患病可能和工作環境、個人衛生差及心理因素有關，痂皮和鱗屑中顯微鏡下檢測出大量疥螨可明確診斷。

圖1～3 頸部、軀干見密集粟粒狀暗紅色丘疹，部分融合成片，其上可見抓痕及血痂 圖4、5 臀部、雙下肢、陰囊見密集粟粒狀暗紅色丘疹，部分融合成片，其上可見細小的黏著性鱗屑及血痂 圖6 雙手見角化性紅斑，可見鱗屑、皸裂、血痂等取指縫痂皮標本 圖7、8 高倍顯微鏡下：見疥螨成蟲及蟲卵

與一般疥瘡患者相比，挪威疥患者的血清IgE和嗜酸粒細胞數均較高且與皮膚反應嚴重程度呈正相關[5]。本例患者血清IgE>500 IU/mL，嗜酸粒細胞數1.72×109/L，高于正常人。本例患者雙手掌、腕部均可見明顯角化性紅斑，附著鱗屑，診斷上有一定的特征性意義[6]。和老年挪威疥患者不同，年輕患者一般不會有紅皮病樣外觀或銀屑病樣鱗屑，且癢感可能很輕微[7]。本例有一年病史，但陰囊處未見疥瘡結節，亦無劇烈瘙癢，可能也是基層醫師誤診原因之一。

挪威疥發病年齡不僅限于老年體弱、免疫缺陷患者，年輕患者的發病率也在上升[8]，由于其臨床表現差異較大，臨床醫師應該對本病有較為全面的認識，面對急、慢性濕疹樣改變，均應提高警惕，以免誤診，導致患者病情延長，傳染播散。

一旦確診為挪威疥，應采取有效的隔離措施。治療方法包括外用藥物及系統治療。外用藥物有硫磺軟膏、林旦乳膏、5%芐氯菊酯乳膏、克羅米通乳膏等殺蟲劑，國外推薦伊維菌素口服治療[9]，如患者合并有菌血癥、低蛋白血癥等并發癥時，應予對癥支持治療。本例患者做好隔離及消毒措施，外用10%硫磺軟膏，療程足夠，同時進行心理干預，取得了良好的臨床療效。