先天性頭皮發育不全一例

田彩蝶 鄭 鄭 楊頂權 劉青武 段欣欣 寇 然 黎 楠

1中日友好醫院皮膚科，北京，100029；2中日友好醫院婦產科，北京，100029

先天性皮膚發育不全(aplasia cutis congenital, ACC)是一種以局部或廣泛的皮膚缺失為主要臨床特征罕見的、具有異質性的先天性疾病[1,2]。該病可以發生在身體的任何部位，但絕大多數發生于頭皮，其中約有15%～30%的病例中，頭皮缺損伴隨底層骨骼和硬腦膜缺損、大腦和矢狀竇外露或腦血管缺損。大部分病例報道中ACC是一個獨立發病，但可能與一些遺傳綜合征和先天性異常有關。治療方法主要包括保守治療和手術治療，但存在爭議。中日友好醫院婦產科2021年12月6日分娩1例先天性頭皮缺損患兒，經新生兒常規護理，保持創面干燥清潔，抗感染治療，出生后42天隨訪，患兒頭皮缺損處基本痊愈，遺留局部瘢痕，無毛發生長。現對此病例進行報道，并對既往文獻進行復習。

臨床資料患兒，男。出生后可見頭頂部皮膚有一處類圓形缺損。系第3胎第2產，胎齡39+2周剖宮產出生，否認窒息史及產傷，出生后1 min、5 min、10 min Apgar評分均為10分，羊水清，臍帶、胎盤及胎膜完整。其母32歲，既往患有脊髓栓系綜合征、橋本氏甲狀腺炎、妊娠期糖尿病史，規律口服優甲樂(每次25 μg日1次)，內分泌科隨診甲狀腺功能正常；飲食控制血糖尚可；孕早期曾口服左炔諾孕酮片1片(商品名：金毓婷)。孕期定期進行產檢，彩超亦無畸形，羊水細胞G顯帶染色體320條帶水平未見異常，父母染色體檢測未見明顯異常(未見詳細報告冊)。否認有毒藥物及放射線接觸史，無宮內窘迫、無羊水污染、無胎膜早破。于2018年孕27周左右時因胎兒先天性心臟病引產1次；患兒姐姐2歲，出生時無異常，體健，現體格及智力發育正常。其父體健，否認近親結婚，無家族遺傳病史。

出生后查體：精神反應尚可，皮膚紅潤，軀干及四肢皮膚完好，體重4 kg，身長52 cm，頭圍33 cm，前囟0.5 cm×0.5 cm，平軟；后囟0.5 cm×0.5 cm，骨縫未閉。頭頂部可見一處類圓形皮膚缺損，直徑約0.8 cm，基底呈鮮紅色，可見少量分泌物，可觸及骨組織，無毛發覆蓋，無活動性出血，未結痂，邊緣整齊，周圍炎性紅斑(圖1)。左耳前一處副耳，直徑約0.3 cm，咽腭無畸形，雙側鎖骨觸診連續，心肺及腹部檢查均無異常，四肢肌力、肌張力正常，原始反射完全引出。輔助檢查：出生后血常規、血糖未見異常。毛發鏡檢查：基底呈鮮紅色，周圍炎性紅斑，皮損處少量分泌物，未結痂，邊緣整齊，與周圍組織分界清楚，無毛發覆蓋。家長拒絕行超聲學檢查。

圖1 患兒出生時頭皮及毛發鏡照片 1a:出生時頭頂部可見一直徑約0.8 cm類圓形頭皮缺損；1b:毛發鏡顯示：基底呈鮮紅色，周圍炎性紅斑，皮損處少量分泌物，未結痂，邊緣整齊，與周圍組織分界清楚，無毛發覆蓋 圖2 患兒出生42天頭皮及毛發鏡照片 2a:出生后42天頭皮缺損部位完全愈合，痂殼大部分脫落；2b:毛發鏡示：缺損處覆蓋菲薄粉紅色皮膚，遺留瘢痕組織，未見毛囊組織，無毛發生長

診斷：新生兒先天性頭皮缺損(ACC)。出生后給予新生兒常規護理及創面保護、預防感染和營養支持等對癥治療，且頭皮缺損面積較小(<2 cm)，故選擇保守治療。暴露患兒頭皮缺損創面，0.9%氯化鈉注射液沖洗后，予碘伏消毒，晾干后涂抹紅霉素眼藥膏，早晚各1次，保持局部皮膚清潔、干燥。患兒出生后5天出院，出院時，患兒精神狀態好，食欲佳，大小便正常，皮損表面干燥，面積呈向心性縮小，逐漸結痂。囑家屬注意保持缺損處清潔干燥，避免外傷和感染，繼續予紅霉素眼膏外用治療。出院后母乳喂養，發育良好，出生42天復診，頭皮缺損部位完全愈合，痂殼大部分脫落，覆蓋菲薄粉紅色皮膚，未見毛發覆蓋，毛發鏡提示局部瘢痕，毛囊缺如(圖2)。建議繼續觀察，待患兒成長到一定年齡，考慮植發或手術切除治療。

討論ACC是一種較為罕見的皮膚疾病，以局部或廣泛皮膚缺損為主要臨床表現，可累及身體的任何部位，頭皮是最常見的部位，大約85%～90%的ACC病例表現為孤立的頭皮病變[3,4]，15% ACC病例累及軀干和/或四肢，通常為雙側對稱發生[5]。1826年Campbell等[6]首次報道了在頭皮上發生的皮膚缺損。目前該病真實發病率尚不清楚，大約每10,000例活產兒中1～3例會發生ACC，其中女性的發病率略高[7,8]。

ACC的發病機制尚不明確，有研究表明遺傳因素、神經管或胚胎融合線閉合不全、胎盤功能不全引起的血管損傷、宮內創傷、羊膜粘連、宮內感染和致畸藥物(如甲巰咪唑、丙戊酸、血管緊張素轉換酶抑制劑、苯二氮卓類藥物、米索前列醇和可卡因等)可能與ACC的發病有關[2,9]，而我們所報道患兒發病可能與其母孕期曾口服優甲樂和金毓婷相關。

1986年Frieden[10]根據ACC病變部位、缺損面積及合并癥將ACC分為9個類別，沿用至今。第1組通常指單純性的頭皮缺損；第2組為Adams-Oliver綜合征伴有皮膚缺損和肢體異常；第3組病變伴皮脂腺和表皮色素痣，通常位于病變的鄰近區域，也可能伴有神經和眼部癥狀。第4組除病變外，還存在腦膜脊髓膨出、臍膨出等胚胎畸形疾病；第5組為病變伴有紙樣胎兒或胎盤梗死；第6組病灶伴大皰性表皮松解；第7組中有下肢ACC患者，無大皰性表皮松解；第8組病因為致畸劑；第9組有ACC和某些綜合征同時出現，如Wolf-Hirschhorn綜合征、三體綜合征、Goltz綜合征、Ellis-van Creveld綜合征和Bart綜合征均有報道。根據該分類標準，結合患兒頭皮缺損情況，我們所報道的病例符合第1組。

大多數ACC的診斷基于臨床特征，通常是發現頭頂皮膚缺損。所有病例均應該進行仔細的體格檢查，以評估是否存在其它異常，必要時需要行影像學、組織病理學和遺傳學檢查以明確診斷，臨床上需要與皮脂腺痣、單純皰疹病毒感染和創傷等相鑒別[11]。ACC的病程取決于缺損的大小和嚴重程度。直徑≤1 cm的缺損病變即使涉及到骨骼，但通過周圍健康組織的上皮化生和新骨形成，在數周至數月時間內自動愈合，形成光滑、無毛發生長的局部瘢痕，可在之后進行手術修正。但缺損面積較大的病變易發生多種并發癥，包括矢狀竇或靜脈擴張出血、矢狀竇血栓形成、局部感染、腦膜炎和腦脊液漏、甚至形成腦疝和腦梗死等，這些風險導致的死亡率在25%～55%[2]。

新生兒體質較弱，皮膚嬌嫩，缺損處存在感染和出血的風險，對于新生兒ACC應以保護創面、控制和預防感染及營養支持治療為原則[12]。對于ACC的治療和管理，目前尚無共識或循證指南[13]。在文獻中，ACC的治療方法和手術時機一直是一個有爭議的話題，治療的目標主要是實現缺損處皮膚的完全愈合，避免出現感染、出血和腦外傷等重要風險，報道的治療方案包括不干預、保守治療、手術治療或手術和非手術聯合治療。小于2 cm且不暴露重要結構的淺表病變，包括潛在的骨缺損，除了傷口護理外，不需要特別干預，通常在數周或數月后自動愈合。非頭皮部位的較大缺損一般可采用保守治療，包括使用貼敷或不貼敷敷料和潤膚劑，使用或不使用抗菌劑，通常使用浸銀敷料、浸有局部抗生素的敷料和控制水分的水凝膠片敷料。當缺損暴露出大血管或矢狀竇時，重要的是要始終保持傷口濕潤和覆蓋，避免干燥，但可能導致硬腦膜破裂和致命的出血。較大面積的頭皮缺損或涉及到顱底或硬腦膜，并暴露出矢狀竇、大靜脈或大腦時，由于感染、出血或血栓形成的高風險，可能需要手術干預，手術治療的選擇包括異體皮移植、全層或中厚皮移植、培養的角化細胞移植、游離或局部皮瓣以及重建顱骨成形術[2,14]。但手術本身和全身麻醉相關的高發病率和死亡率風險，估計約為14%[13]，專家們對于初始保守治療后應立即手術還是推遲手術存在爭議。在ACC缺陷的患者中，小的殘留疤痕和脫發斑塊可能不被注意。頭皮和非頭皮部位的大缺陷導致無毛斑塊、永久性疤痕或攣縮，甚至可能會毀容，需要擇期手術修復或植發手術。

總之，ACC是一種較為罕見的異質性疾病，治療選擇必須考慮患者個人情況，根據缺損的大小、深度和位置，必要時需要咨詢多學科團隊。孤立的、小面積的頭皮缺損一般預后良好，大多數會自行愈合。對于頭皮缺損大且涉及骨和顱內血管和神經結構的新生兒，保守治療和手術治療都有較高的感染、出血和血栓形成的風險，需要全面評估且多學科合作。