外傷致脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成并破裂出血1例

王迪晨 安海東 馮源 季子翔 李浩

患者，男，68歲，曾因“上腹部劇烈疼痛10天”于2020年8月15日入我院，發(fā)作時(shí)為間歇性絞痛，無惡心、嘔吐。4年前曾意外高處墜落，無明顯癥狀，未予重視，無胰腺炎及其他慢性病史。血常規(guī)：RBC 2.81×1012/L，Hb 88g/L，HCT 26.20%；腹部CT示胰腺假性囊腫。遂行彩色超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺引流術(shù)，穿刺液為暗黑色液體，穿刺液淀粉酶＞2 500U/L，考慮外傷血腫所致的陳舊性出血，對(duì)癥治療后出院。出院2個(gè)月后，患者仍間歇性絞痛，持續(xù)不能緩解，有惡心，無嘔吐。血常規(guī)：RBC 3.29×1012/L，Hb 110g/L，HCT 33.10%；影像學(xué)檢查：胰腺鈣化大致同前，胰尾部囊性病灶較前縮小，肝左葉可見團(tuán)片狀液性密度影，直徑約5.5cm，不除外包裹性積液的可能。再次行腹腔穿刺并置管引流，穿刺液顏色轉(zhuǎn)變?yōu)榘岛稚┐桃旱矸勖福? 500U/L，行消炎、抑制胰液分泌治療，好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)因“上腹部劇烈脹痛3天”于2021年10月15日急診入院，出現(xiàn)便血、惡心、嘔吐（非噴射性），嘔吐為胃內(nèi)容物。查體：上腹部壓痛明顯（+），余無特殊陽性體征。血常規(guī)：RBC 2.71×1012/L，血 小 板352×109/L，Hb 105g/L，HCT 27.60%；血糖（空腹）4.17mmol/L、Alb 32g/L、血淀粉酶 74U/L。全腹部增強(qiáng)CT提示：胰腺鈣化，胰尾部囊性病灶較前明顯增大，大小6.0cm×4.8cm，胰尾周圍結(jié)構(gòu)不清，見圓形鈣化強(qiáng)化影，穿刺后為陳舊性暗紅色液體（見圖1）。入院第2天突發(fā)失血性休克，血壓降至70/40mmHg，Hb降至92g/L，給予快速擴(kuò)容、抗休克、止血等治療。患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，急診行數(shù)字化減影血管造影術(shù)（DSA）介入治療，肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈未見明顯異常，脾動(dòng)脈主干上可見造影劑溢出，有囊狀假性動(dòng)脈瘤形成（見圖2）。經(jīng)家屬同意后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中切開胃結(jié)腸韌帶，探查脾動(dòng)脈根部可見質(zhì)韌腫物，無明顯搏動(dòng)感，且見動(dòng)脈瘤位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，緊貼胰尾部且粘連嚴(yán)重，無法從中分離出來，具有很高的破裂風(fēng)險(xiǎn)，遂行標(biāo)準(zhǔn)的脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾及胰尾切除術(shù)。遠(yuǎn)端胰腺和脾整體切除，可見脾動(dòng)脈萎縮，脾動(dòng)脈瘤內(nèi)有血塊。手術(shù)順利，共計(jì)失血約2 000ml，予自體血回輸800ml，輸入血細(xì)胞8U，冰凍血漿400ml。切除標(biāo)本的組織學(xué)顯示脾臟表面血管充血和擴(kuò)張，遠(yuǎn)端胰腺樣本正常。脾動(dòng)脈中遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張為6.0cm×5.0cm，呈囊性擴(kuò)張，累及所有壁層，周圍無炎癥，符合動(dòng)脈瘤改變（見圖3）。術(shù)后第4天血常規(guī)：RBC 2.75×1012/L，血小板368×109/L，Hb 90g/L，HCT 25.60%；血糖（空腹）7.95mmol/L、Alb 29g/L；離子:鉀3.30mmol/L、鈣1.96mmol/L。給予患者輸注白蛋白、輸血、抑酶、消炎等對(duì)癥支持治療，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，于第14天順利出院。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，未出現(xiàn)發(fā)熱、嘔血、胰漏及黑便等并發(fā)癥，患者一般狀況良好。

圖1 腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

圖2 DSA下血管造影

圖3 病理圖片

討論脾動(dòng)脈瘤占所有內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%，發(fā)生率僅次于腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，是第三常見的腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤[1]。脾動(dòng)脈瘤根據(jù)組織病理學(xué)分為真性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈壁三層都擴(kuò)張）和假性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈壁破裂一層或多層后擴(kuò)張）[2]。根據(jù)發(fā)生部位，75%位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端三分之一處（遠(yuǎn)脾門型），20%的病例位于中間1/3處（中間型），而其余位于近端1/3處（近脾門型）[3]。小型（＜2cm）、無癥狀和嚴(yán)重鈣化的脾動(dòng)脈瘤可以通過影像學(xué)進(jìn)行隨訪，但對(duì)于有癥狀、持續(xù)增大、直徑超過3cm及在妊娠、育齡期發(fā)現(xiàn)的脾動(dòng)脈瘤應(yīng)及時(shí)接受治療[2，4，5]。一般由計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振水成像（MRI）和DSA診斷，具有高空間分辨率的DSA被認(rèn)為是確定動(dòng)脈瘤精確位置、評(píng)估側(cè)支分支的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。自發(fā)性脾動(dòng)脈瘤破裂是2%～10%患者的初始癥狀，巨型脾動(dòng)脈瘤破裂率較高，達(dá)28%[7]。本例為直徑約6.0cm的巨型脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，若未能及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。脾動(dòng)脈瘤破裂可表現(xiàn)為突然劇烈腹痛、kehr征（左肩疼痛）和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[8]。因脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤比真性動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高，未經(jīng)治療時(shí)，破裂率可達(dá)37%，死亡率接近90%[9]，所以偶然發(fā)現(xiàn)的脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤應(yīng)及時(shí)治療。

脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多由胰腺相關(guān)疾病（胰腺炎及胰腺假性囊腫）、腹部損傷、肝移植術(shù)后及消化性潰瘍引起。有癥狀時(shí)可表現(xiàn)為上腹部或左上腹部疼痛，可能歸因于消化性潰瘍等病變，其他一般癥狀有厭食、惡心和嘔吐，很少出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊[10]。即使患者出現(xiàn)非特異性癥狀，最終大多也是偶然發(fā)現(xiàn)而診斷的。本例為有高處墜落史的脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，考慮存在雙重破裂現(xiàn)象。因外傷導(dǎo)致胰腺鈍性損傷后發(fā)展為慢性胰腺炎并繼發(fā)胰腺假性囊腫，蛋白水解酶及滋生的細(xì)菌對(duì)動(dòng)脈血管壁的腐蝕和破壞，管壁破裂后血液在小囊內(nèi)被網(wǎng)膜封閉，動(dòng)脈壁的破口持續(xù)與血腫腔相連，形成脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道，脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的主要并發(fā)癥有胰管出血（42%）、胃出血（22%）、腹腔內(nèi)出血（20%）和結(jié)腸出血（15%）[10]。當(dāng)脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂到消化道或胰管時(shí)，發(fā)生胰腺淤血，表現(xiàn)為嘔血或便血，這一過程可能有自限性。但脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)入腹腔或腹膜后間隙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致休克。應(yīng)特別注意，在對(duì)胰腺假性囊腫進(jìn)行引流治療前，要排除囊壁中是否存在動(dòng)脈瘤。

由于脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤罕見，無法獲得最準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，因此大多數(shù)是回顧性研究。治療方式有常規(guī)開放手術(shù)、血管腔內(nèi)介入及腹腔鏡治療。脾動(dòng)脈近端的動(dòng)脈瘤可以通過結(jié)扎病變兩端的脾動(dòng)脈和切除動(dòng)脈瘤并保留脾臟治療，脾動(dòng)脈中間或遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤最好通過病灶切除、脾切除術(shù)和遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)治療[6]。本例為遠(yuǎn)離脾門型假性動(dòng)脈瘤患者，因血流動(dòng)力學(xué)受損，符合開腹手術(shù)指征。術(shù)中見假性動(dòng)脈瘤和遠(yuǎn)端胰腺之間形成了致密粘連，采取假性動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾和胰尾切除術(shù)。腹腔鏡治療特別適用于妊娠早期和微小病灶，其禁忌證是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大和周圍組織有致密粘連的病變。血管內(nèi)線圈栓塞是偶然診斷的無癥狀病變或者外科手術(shù)困難時(shí)脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選治療方法。經(jīng)導(dǎo)管栓塞的常見并發(fā)癥是栓塞不徹底（遠(yuǎn)端栓塞）、線圈遷移、動(dòng)脈瘤破裂、腸梗阻和膿腫形成[5，11]。Hogengoorn等[12]研究發(fā)現(xiàn)，介入治療在圍手術(shù)期死亡率和短期預(yù)后方面優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)，但開放手術(shù)在長期預(yù)后和隨訪期間再干預(yù)方面有顯著優(yōu)勢，尤其是有相關(guān)的巨大假性囊腫時(shí)，脾切除伴或不伴胰腺切除術(shù)仍然是該類血管病變治療的首選。

綜上，針對(duì)有外傷史且以上腹部間斷疼痛為首發(fā)癥狀，診斷性腹腔穿刺抽出陳舊性暗紅色液體的患者，治療上以穿刺引流為主時(shí)要明確胰腺假性囊腫出血和復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，要高度警惕動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成和自發(fā)性破裂的可能性。更要結(jié)合患者主要癥狀、病史、體征以及各種輔助檢查措施進(jìn)行綜合性分析，多方面考慮假性動(dòng)脈瘤的最佳處理方法，合理選擇開腹、血管介入和腹腔鏡等治療手段，提高患者的生存率。