護(hù)理團(tuán)隊(duì)在介入導(dǎo)管室安全管理中的作用

蘇春偉 林靜 程海霞

介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）是特殊類(lèi)型的手術(shù)室，其與常規(guī)手術(shù)室一樣涉及院內(nèi)感染和多科室協(xié)作，同時(shí)還涉及到大型影像設(shè)備的使用管理和輻射安全管理。如何做好介入手術(shù)室的人員、物資、設(shè)備的規(guī)范管理，保證介入手術(shù)的醫(yī)療安全和輻射防護(hù)安全是導(dǎo)管室管理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，導(dǎo)管室正常運(yùn)行中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極參與和落實(shí)執(zhí)行。

1 導(dǎo)管室的物資管理

我院導(dǎo)管室于1995年建立，目前有2臺(tái)數(shù)字減影血管造影設(shè)備（DSA），開(kāi)展包括心臟介入、神經(jīng)介入、外周血管介入及腫瘤介入在內(nèi)的幾乎全部介入診療項(xiàng)目，年手術(shù)量近4 000臺(tái)。對(duì)這樣一個(gè)工作繁忙的介入手術(shù)室而言，物資管理明晰是其高效運(yùn)行的基本要求，物資的申領(lǐng)、入庫(kù)、登計(jì)、統(tǒng)計(jì)、收費(fèi)記賬等工作均由導(dǎo)管室護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。我們將導(dǎo)管室的物資管理分為兩類(lèi)，醫(yī)療物資管理和一般物資管理，制定詳細(xì)的管理規(guī)章和物資管理流程并嚴(yán)格落實(shí)，以保證介入手術(shù)不因物資管理不善而影響治療或者發(fā)生院內(nèi)感染。

1.1 醫(yī)療物資管理導(dǎo)管室醫(yī)療物資分為低值耗材及高值耗材兩大類(lèi)。介入診療使用的高值耗材是價(jià)格昂貴的一次性醫(yī)療耗材，包括導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架、彈簧圈、封堵器等[1，2]，主要由介入專(zhuān)業(yè)負(fù)責(zé)人寫(xiě)明書(shū)面申領(lǐng)計(jì)劃，經(jīng)科室主任簽字同意后提交院相應(yīng)職能管理部門(mén)，批準(zhǔn)后通知供貨商送貨，導(dǎo)管室護(hù)理組組長(zhǎng)與導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人共同管理高值耗材，單個(gè)一百元以上的材料均需到相應(yīng)職能管理部門(mén)逐一登記并貼碼。到貨后的管理流程包括：①與供貨商再次核對(duì)耗材信息，包括名稱、規(guī)格、廠家、生產(chǎn)日期、有效期；②登記配送時(shí)間、配送單號(hào)、注冊(cè)證號(hào)，建立電子檔案數(shù)據(jù)庫(kù)；③根據(jù)耗材類(lèi)型分別放置在不同的耗材專(zhuān)柜保存；④每月進(jìn)行庫(kù)存清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充貨源。介入診療的低值耗材包括一次性手術(shù)包、輔料、手術(shù)衣、醫(yī)用手套、注射器、輸液器、電極片、吸氧管、吸痰管、開(kāi)口器、外科口罩、帽子、無(wú)菌設(shè)備套、消毒劑、對(duì)比劑、常規(guī)術(shù)中用藥等，使用量大，頻率高，申領(lǐng)計(jì)劃主要由護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)日常消耗量并保證充足的二級(jí)庫(kù)存量來(lái)完成。低值耗材應(yīng)在保障供應(yīng)的同時(shí)盡可能避免浪費(fèi)，要求導(dǎo)管室護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須工作細(xì)致且條理清晰。我院導(dǎo)管室低值耗材的成本控制采用每月報(bào)表監(jiān)測(cè)的方式，每月科務(wù)例會(huì)前護(hù)理組長(zhǎng)須將當(dāng)月所有申領(lǐng)過(guò)的低值耗材分類(lèi)報(bào)表上交科室物資管理組，報(bào)表內(nèi)容包括耗材名稱、請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量、耗材單價(jià)、耗材總價(jià)。

1.2 一般物資管理導(dǎo)管室的一般物資是指不與手術(shù)直接相關(guān)的各類(lèi)消耗性物品，包括一次性鞋套、口杯、打印紙、硒鼓、紙巾、簽字筆、電池、光盤(pán)、垃圾袋等，由科室物資組統(tǒng)一領(lǐng)取，導(dǎo)管室護(hù)理組長(zhǎng)向物資組定期或臨時(shí)申請(qǐng)。

2 介入導(dǎo)管室的院感管理

介入導(dǎo)管室是原有工作場(chǎng)所經(jīng)改造而成，盡管通過(guò)了市放射防護(hù)等有關(guān)部門(mén)的環(huán)評(píng)，建筑布局與規(guī)范手術(shù)室仍有一定差距，且出入人員繁雜，院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，控制難度較大，對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作是個(gè)挑戰(zhàn)。我院兩個(gè)導(dǎo)管室分別為普通介入導(dǎo)管室和萬(wàn)級(jí)層流介入導(dǎo)管室。普通介入導(dǎo)管室主要完成心臟介入手術(shù)，包括冠脈造影、冠脈支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器安裝等，手術(shù)量大，手術(shù)間使用時(shí)間長(zhǎng)，配臺(tái)護(hù)士以心內(nèi)科護(hù)士為主；層流介入導(dǎo)管室主要完成神經(jīng)介入、外周血管介入、腫瘤介入、起搏器植入等各類(lèi)手術(shù)，對(duì)于需要簡(jiǎn)單開(kāi)放式雜交手術(shù)，如起搏器植入、股動(dòng)脈切開(kāi)取栓及胸腹主動(dòng)脈支架植入等，手術(shù)間無(wú)菌潔凈要求比常規(guī)介入手術(shù)更加嚴(yán)格。該手術(shù)間使用科室多，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員出入頻繁，配臺(tái)護(hù)士為導(dǎo)管室護(hù)理團(tuán)隊(duì)及手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格規(guī)范管理、多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作是介入導(dǎo)管室在院感管理上需要妥善處理的重要環(huán)節(jié)。

2.1 無(wú)菌管理雖然介入導(dǎo)管室不同于外科手術(shù)室，但無(wú)菌制度必須無(wú)條件嚴(yán)格執(zhí)行，包括：①空氣消毒管理，每臺(tái)介入手術(shù)前常規(guī)行30min臭氧循環(huán)空氣凈化消毒。導(dǎo)管室手術(shù)間屬于無(wú)菌區(qū)域[3]，嚴(yán)格控制非手術(shù)人員進(jìn)入。控制室屬于半潔凈區(qū)，但在介入手術(shù)期間，也要盡量控制非手術(shù)人員穿插往來(lái)，避免出現(xiàn)交叉感染。②每月定期行導(dǎo)管室手術(shù)間空氣細(xì)菌培養(yǎng)、介入醫(yī)護(hù)人員手部及手術(shù)床面、中單、防護(hù)鉛簾細(xì)菌培養(yǎng)，空氣細(xì)菌含量≤200cfu/m3，物表細(xì)菌含量≤5cfu/m3[4]。③嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作，治療臺(tái)各種器械擺放有序，規(guī)范開(kāi)啟各種無(wú)菌介入耗材。治療中單每人一單，及時(shí)更換。血漬污染處及時(shí)用500ml/L有效氯消毒。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)手套、手術(shù)衣、一次性導(dǎo)管導(dǎo)絲等材料一旦污染，立即更換。

2.2 醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理是防止導(dǎo)管室發(fā)生院內(nèi)感染的不可忽視的環(huán)節(jié)之一。介入治療使用材料多、品種雜，如一次性敷料、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架、球囊輸送桿、輸液器等各種醫(yī)療廢物毀損后封裝于黃色塑料垃圾袋內(nèi)，暫時(shí)存放于污物間，由專(zhuān)人收集，走醫(yī)療垃圾專(zhuān)用通道運(yùn)送至院醫(yī)療垃圾收集點(diǎn)統(tǒng)一處理[5]。責(zé)任護(hù)士需要對(duì)每一件材料毀損并完成記錄。對(duì)一次性注射針頭、動(dòng)脈穿刺針、手術(shù)刀片、玻璃等銳器廢物歸入專(zhuān)用黃色利器盒內(nèi)，由專(zhuān)人收集，統(tǒng)一處理。未被體液、血液污染的垃圾包括介入耗材無(wú)菌包裝、辦公垃圾等用黑色塑料袋放置，按生活垃圾處理。

2.3 醫(yī)護(hù)人員管理進(jìn)入導(dǎo)管室的人員較為雜亂，包括直接參與治療的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修人員、參觀學(xué)習(xí)者、家屬、供貨商、清潔員等；手術(shù)間只允許直接參加治療的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入。如特殊手術(shù)需要臨床科室醫(yī)生協(xié)助，可在導(dǎo)管室人員指導(dǎo)下進(jìn)入手術(shù)間共同完成相關(guān)治療。進(jìn)修及參觀學(xué)習(xí)者僅限于控制室觀摩。進(jìn)修醫(yī)生及護(hù)士需要在科教處備案后方可來(lái)導(dǎo)管室學(xué)習(xí)。嚴(yán)禁家屬、供貨商及其他無(wú)關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)間及控制室。

2.4 患者管理患者入室需更換病號(hào)服，戴一次性口罩、帽子，禁止家屬接送患者進(jìn)入手術(shù)間。

3 介入手術(shù)室的輻射防護(hù)管理

3.1 醫(yī)護(hù)人員的管理所有從事介入工作的醫(yī)護(hù)人員上崗前均需進(jìn)行放射防護(hù)知識(shí)脫產(chǎn)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。每年定期參加市放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并通過(guò)考試。從事介入工作的醫(yī)護(hù)人員均建立個(gè)人健康檔案，每年定期進(jìn)行放射職業(yè)病專(zhuān)項(xiàng)體檢。嚴(yán)格規(guī)范佩帶放射線計(jì)量檢測(cè)筆，按要求定期送有關(guān)部門(mén)檢測(cè)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集與分發(fā)。由導(dǎo)管室護(hù)理組協(xié)助院相關(guān)部門(mén)完成此項(xiàng)工作。醫(yī)生從事介入操作時(shí)嚴(yán)格遵守放射防護(hù)三大基本原則[6]：①輻射實(shí)踐的正當(dāng)性；②輻射防護(hù)與安全的最優(yōu)化；③劑量限制。具體操作中嚴(yán)格掌握放射防護(hù)的三大要素：時(shí)間、距離及屏障，即減少照射時(shí)間、增大與輻射源的距離、設(shè)置屏障。

3.2 防護(hù)裝備的管理部分復(fù)雜介入手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，輻射損傷對(duì)術(shù)者及患者都是不容忽視的問(wèn)題。參與介入手術(shù)操作的科室廣，包括心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科、心臟外科、腎內(nèi)科及影像科介入專(zhuān)業(yè)組等，人員更替頻繁，個(gè)人防護(hù)裝備包括鉛衣、鉛眼鏡、鉛圍脖、鉛裙、鉛帽等難以做到專(zhuān)人專(zhuān)用，且存在隨意擺放、折疊，醫(yī)護(hù)人員的汗?jié)n、患者的血液及分泌物、碘伏等常污染鉛衣情況。防護(hù)裝備的日常維護(hù)、整理、清潔消毒需要納入專(zhuān)項(xiàng)管理范疇，同時(shí)要為每一件裝備建立使用檔案，登記購(gòu)置時(shí)間、使用年限、鉛當(dāng)量。鉛衣、鉛圍裙擺放整潔有序，嚴(yán)禁折疊。定期對(duì)防護(hù)用品進(jìn)行清潔、檢查，對(duì)出現(xiàn)破損及鉛當(dāng)量標(biāo)識(shí)不清的防護(hù)品一律報(bào)廢處理，鉛當(dāng)量不達(dá)標(biāo)的防護(hù)用品一律禁止使用。X-ray固定防護(hù)裝備包括鉛屏風(fēng)、床旁鉛簾等，每個(gè)固定防護(hù)裝備都編號(hào)登記在冊(cè)，要有定期監(jiān)測(cè)是否符合使用標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)記錄。

總之，嚴(yán)格遵守導(dǎo)管室各項(xiàng)無(wú)菌操作原則，條理清晰的物資管理是保證導(dǎo)管室醫(yī)療安全前提，是院感風(fēng)險(xiǎn)防控的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)；對(duì)進(jìn)入導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員分類(lèi)管理并對(duì)輻射防護(hù)裝備的日常管理是介入手術(shù)室院感風(fēng)險(xiǎn)和輻射安全風(fēng)險(xiǎn)防控關(guān)鍵步驟，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在每一個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)揮了不可替代的作用。