梅建強教授治療圍絕經期失眠經驗※

丁 千 陶愚磊 李 鑫 郭軍利 梅建強

(1.河北中醫學院研究生學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫學院研究生學院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北中醫學院研究生學院2021級碩士研究生，河北 石家莊 050091；4. 河北中醫學院第一附屬醫院急診科，河北 石家莊 050011)

圍絕經期失眠屬于圍絕經期綜合征之一，是指女性在絕經前后出現的以入睡困難、睡眠不安、眠淺易醒、覺醒頻繁、醒后自覺不解乏等失眠癥狀為主，同時多伴有潮熱汗出、腰膝痠軟、夜尿增多、皮膚蟻走感或瘙癢、記憶力下降或情志異常(焦慮、抑郁)等有關癥狀的疾病[1]。流行病學調查顯示，圍絕經期是女性生命進程中失眠發生率最高的時期[2]，其發生率在圍絕經期綜合征的所有癥狀中高達61.33%[3]。圍絕經期患者本身就易出現月經紊亂、潮熱、汗出、心悸、眩暈等癥狀，加之失眠的困擾，使患者的體力和精力得不到恢復，甚至產生焦慮、抑郁情緒，嚴重者還會使機體免疫力下降，神經內分泌系統紊亂，增加圍絕經期女性罹患原發性高血壓、冠心病、骨質疏松癥等疾病的風險，不僅嚴重影響患者的生活質量和工作效率，還會加重家庭和社會負擔[4-5]。現代醫學認為，圍絕經期失眠的發生發展與圍絕經期卵巢功能減退、體內激素水平紊亂有關[6-7]，臨床治療主要以鎮靜安眠藥和激素替代療法為主，雖有一定的療效，但長期應用不僅容易產生戒斷癥狀，還會增加患者罹患乳腺癌、子宮內膜癌等疾病的風險[8-9]。中醫學根據圍絕經期失眠的臨床表現，將其歸屬為“絕經前后諸證”“臟躁”“不寐”等范疇。中醫藥診治失眠歷史悠久，在臨床實踐中發現，中醫藥治療失眠不僅療效好，而且可以減輕患者應用西藥的不良反應(如戒斷癥狀、成癮性等)及副作用(如嗜睡)，更容易為患者所接受。

梅建強，主任中醫師，教授，博士研究生導師，第二屆全國名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局“十二五”重點專科學科帶頭人，河北省名中醫，河北省政府特殊津貼專家，河北省中醫院睡眠中心首席專家。梅建強教授從事臨床、教學及科研工作30余年，臨床經驗頗豐，尤擅長治療情志病、脾胃病、急危重癥及疑難雜癥。梅建強教授認為，圍絕經期失眠的發生與圍絕經期的生理病理特點密切相關，以腎虛為本，肝郁為因，心神為受，故提出以補腎調肝安神法治療圍絕經期失眠，總結如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為本 圍絕經期失眠發生于特殊的生理階段，既是圍絕經期綜合征的一個主要臨床癥狀，也可以獨立成病，兼具圍絕經期和失眠的雙重特性。因而深入研究圍絕經期特殊的生理現象與失眠的內在聯系，對認識圍絕經期失眠具有重要意義。《素問·上古天真論》指出腎中精氣的盛衰變化是女子從“七歲”到“七七階段”腎氣由盛至衰，沖任由充盛到虛衰，天癸從無到有直至衰竭等一系列生理變化的重要因素。腎為先天之本，其所藏精氣是構成和維持人體生長、發育、生殖的基本物質，并通過沖任二脈調控月經的周期變化。腎中精氣充盛溢于沖任，沖任血海充盈，則月經按時來潮。正如唐容川在《血證論》中所言：“天癸之水至于胞中，而后沖任之血應之。”若腎中精氣虛衰，則沖任乏源，天癸枯竭，則有了圍絕經期“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”(《素問·上古天真論》)的生理特點。腎為五臟六腑之本，腎中精氣虛衰可累及他臟，進而使得全身臟腑功能失調，加之圍絕經期月經閉止，毒邪無法隨經血排出，壅滯于內，打破了機體原本和諧平衡的生理規律，導致機體氣血陰陽平衡失調，從而出現烘熱汗出、心悸失眠等一系列軀體及精神心理癥狀。現代中醫學也普遍認為，圍絕經期失眠為腎-天癸-沖任-胞宮軸紊亂所致，與現代醫學認為圍絕經期失眠與下丘腦-垂體-卵巢-神經內分泌軸平衡失調異曲同工[10]。

然梅建強教授認為，圍絕經期失眠的發生不是單純的腎精虧虛所致，而是在腎精虧虛的基礎上存在著腎的陰虛、陽虛、陰陽兩虛等。梅建強教授認為，人體衰老是一個逐漸的自然過程，腎中精氣逐漸虛衰是圍絕經期女性正常的生理變化，機體可通過自身調節適應這一時期的變化。但許多圍絕經期女性因受個體差異、生活環境等諸多方面因素的影響，無法通過自身調節適應這一時期的變化，因而有了女性同樣是歷經圍絕經期，但有患病與不患病之別。梅建強教授認為，腎中精氣的逐漸虛衰雖然是圍絕經期女性正常的生理變化，但卻會使此時期的女性抵御外邪、自我修復的能力減弱而患病，正如明·高濂《尊生八箋》所云：“若耗散真精不已，疾病隨生，死亡隨至。”腎主一身陰陽，為水火之宅，寓真陰而涵真陽，腎之真陰、真陽由腎中精氣所化，因而在腎中精氣衰退過程中容易出現腎的陰陽偏頗，進而影響全身，導致陽虛不能入陰，或陰虛不能納陽，陰陽失交，發為失眠。正如明·張景岳《類經附翼》所言：“故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇。若命門虧損，則五臟六腑皆失所恃，而陰陽病變無所不至。”故梅建強教授認為，圍絕經期失眠的發生以腎虛為本。

1.2 肝郁為因 梅教授認為，肝郁是圍絕經期失眠發生的直接誘因，這與女性特殊的生理特性及圍絕經期獨特的生理病理特點相關。《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生,一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”明·葉天士《臨證指南醫案》曰：“女子以肝為先天，陰性凝結，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。”郁是機體郁滯不通的一種病理狀態，失眠與郁關系密切。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，與沖任二脈息息相關。女子以血為本，以氣為用，其歷經經、孕、產、乳，數傷陰血，形成了“有余于氣，不足于血”的狀態，使女子肝血易虛，肝氣易郁，且圍絕經期女性常因家庭、社會等因素導致情志不疏，肝氣郁結。朱丹溪云：“氣有余便是火。”肝郁日久化火，火擾心神，而致失眠；氣滯日久，血行澀滯，氣血不能上奉，心神失養，以致睡眠不安。肝腎同源，精血互化，圍絕經期女性因腎精虧虛而無以養肝化血，加之“五七”之后，“陽明脈衰”，脾胃虧虛，營血乏源，無以滋養肝體，導致肝血虧虛，肝陽偏亢，擾動心神，發為不寐。正如《癥因脈治》中所云：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”故梅建強教授認為圍絕經期失眠的發生以肝氣郁滯為主因。

1.3 心神為受 《靈樞·口問》載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”指出心能夠主宰人體臟腑組織的生理活動和精神意識、思維活動。《景岳全書》云：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣擾之，一由營氣不足耳。”表明睡眠活動由心神支配，神安才能寐，而神之所以不安，一為營氣虧虛，血不養神，一為神被邪擾。據此梅建強教授總結圍絕經期既有因腎精不足，肝血虧虛，導致神魂失養而失眠，亦有腎陰、腎陽虧虛導致腎水不能上濟于心，使心火獨亢，擾動神明，或肝郁氣滯化火上擾心神，或肝血不足加氣火內郁，陰液暗耗，肝陽上亢，熱擾神魂，導致神魂不寧而發為夜臥不安。正如《普濟本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”故梅建強教授認為圍絕經期失眠以腎虛為本，肝郁為因，二者共同導致心神受損而失眠。

2 辨證施治

梅建強教授基于圍絕經期失眠癥“腎虛為本，肝郁為因，心神為受”的病機特點，提出以補腎調肝安神為基本治法。梅建強教授認為，圍絕經期失眠癥的發生以“腎虛為本”，但又不是單純的腎精虧虛所致，而是在腎精虧虛的基礎上存在著腎的陰虛、陽虛、陰陽兩虛等腎之陰陽失調的病理改變，且“五七”之后，“陽明脈衰”，脾胃虧虛，不受滋補，故在臨床施治時不必太過滋補腎精，以免滋膩礙胃，適得其反，多選用滋腎陰、補腎陽的緩補之品，佐以調和陰陽的藥物。肝郁為因，肝郁為肝血不足和情志不暢所致，肝郁日久又極易化火，上擾心神，故在疏肝氣的基礎上還需配以補肝血、平肝陽、清肝火的藥物以調理肝氣。心神為受，有心神失養、心神不安之別，治以養心、清心、寧心，常配伍養心安神、清心安神、重鎮安神的藥物以安心神。顧其兼證，圍絕經期月經閉止，邪無出路，加之肝郁氣滯，極易形成痰濁、瘀血等病理產物，加重失眠，形成惡性循環，故加用化痰、祛瘀之品，標本兼治。

3 遣方用藥

梅建強教授自擬安眠方治療圍絕經期失眠。藥物組成：鹿角霜20 g,龜甲20 g，柴胡15 g,白芍20 g，夏枯草20 g,鉤藤20 g,生龍骨20 g, 生牡蠣20 g,桂枝6 g,百合20 g,生地黃12 g,酸棗仁30 g，茯苓15 g,炙甘草6 g。方中鹿角霜性溫、味咸，入肝、腎經，溫腎助陽，填精益血而不滋膩，具有興陽而不傷陰的特點，《醫學入門》言其“治五勞七傷羸瘦，補腎益氣，固精壯陽，強骨髓，治夢遺”。龜甲甘平，入肝、腎經，滋陰潛陽，益腎強骨，養血補心，乃至陰之品，《本草蒙筌》言其“專補陰衰，善滋腎損”，與鹿角霜合用為君藥，取《醫便》龜鹿二仙膠之意，二者同為血肉有情之品，既補腎之陰陽，又能化生精血益腎填精補髓。柴胡疏肝解郁，引藥入肝，《滇南本草》言其“除肝家邪熱、癆熱，行肝經逆結之氣，止左脅肝氣疼痛”；白芍養血柔肝以補肝血，兩藥合用，疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機；夏枯草、鉤藤清熱平肝，四藥合用，共達調肝之效，共為臣藥。桂枝溫通經脈，助陽化氣；生龍骨鎮心安神，平肝潛陽，生牡蠣益陰潛陽，收斂固澀，兩藥合用，重鎮潛斂，引陽入陰，重鎮安神，合桂枝取《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽、潛鎮固攝之意，使陽能固攝，陰能內守，陰平陽秘；百合養陰潤肺，清心安神，《日華子本草》言其“安心，定膽，益志，養五臟”，生地黃上清心火,下滋腎水,養陰除煩，兩藥合用，既可滋陰清熱，以防溫陽太過，又可清心安神；酸棗仁入心、肝經，能養肝血，安心神，斂虛汗，《開寶本草》載其治“煩心不得眠”；茯苓利水滲濕，健脾寧心，《藥性論》言其“開胃，止嘔逆，善安心神”，以上共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。陽虛甚者，加附子、肉桂溫腎助陽；陰虛者，加知母、黃柏滋陰降火；氣郁甚者，加川芎、香附、佛手、玫瑰花疏肝解郁；伴煩躁者，加淡豆豉、梔子清心除煩；易受驚者，加珍珠母、磁石平肝定驚，重鎮安神；汗出多者，加浮小麥、五味子斂汗生津；胃部不適，不思飲食者，加雞內金、焦三仙、砂仁以消食和胃化濕；痰濁甚者，加石菖蒲、郁金豁痰開竅，行氣解郁；血瘀甚者，加三七、丹參活血化瘀。諸藥合用，肝腎同調，陰陽并補，使氣郁得疏，心神得養，則疾病自除。實驗研究顯示，鹿角霜和龜甲能有效提高去卵巢大鼠血清中雌二醇(E2)的濃度[11-12]；百合具有較好的催眠作用，能顯著縮短戊巴比妥鈉小鼠的入睡時間[13]；百合地黃湯可通過調節失眠模型大鼠皮層多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)的含量來改善失眠模型大鼠的行為學和睡眠[14]；酸棗仁粉劑能增加腦中5-HT的含量，進而改善睡眠[15]。

4 重視心理指導

圍絕經期失眠屬于情志病的范疇，不僅是睡眠生理紊亂的過程，還是心理紊亂的過程，患者大多病程較長，曾輾轉多地就診，但效果并不理想，對疾病過度擔憂，單單依靠藥物治療并不可取，如清·程杏軒《杏軒醫案》言：“情志中病，未可全憑藥力，務須屏煩頤養，方能除根。”中醫學認為，“形神一體”對治愈疾病非常重要，《素問·湯液醪醴論》曰：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”《素問·五臟別論》云：“病不許治者，病必不治，治之無功矣。”故梅建強教授臨證非常重視對患者的心理疏導、睡眠衛生教育，與患者深入交流，取信于患者，通過傾聽、安慰、解釋和鼓勵適當引導患者，幫助患者了解睡眠、認識失眠，增強患者治愈的信心，使機體氣血調和，陰陽平衡。

5 典型病例

劉某，女，51歲。2020-09-12初診。主訴：失眠4年余，加重6個月。患者自訴4年前因工作壓力大出現失眠，以入睡困難、易醒為主，間斷服用艾司唑侖。6個月年前因工作忙碌，長期熬夜，無暇顧及家庭，與家人發生爭吵，出現失眠加重。現口服艾司唑侖1 mg，每晚1次，療效不佳。刻診：入睡困難，寐淺多夢，易醒，醒后入睡困難，早醒，日間精神差、易疲乏，時有煩躁、易怒，悶悶不樂，少語，烘熱汗出，手腳發涼，腰膝痠軟，頭昏沉，記憶力減退，納可，口干，口苦，二便可，月經已停止來潮，舌質黯淡，有齒痕，苔少，脈沉細弦。子宮肌瘤術后，膽囊切除術后，肺結節術后。西醫診斷：圍絕經期失眠。中醫診斷：不寐，證屬腎虛肝郁證。治宜補腎調肝，養心安神。處方：鹿角霜20 g,龜甲20 g，柴胡15 g,白芍20 g，夏枯草20 g，鉤藤20 g，補骨脂20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，桂枝6 g，附子9 g，百合20 g，生地黃12 g，酸棗仁30 g，茯苓15 g，玫瑰花15 g，佛手12 g，香附12 g，川芎9 g，知母9 g，黃芪20 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分午、晚2次溫服。艾司唑侖1 mg與酒石酸唑吡坦片5 mg交替，每晚睡前30 min 服用；同時進行心理指導、睡眠衛生教育。2020-09-26二診，患者訴服用酒石酸唑吡坦片較艾司唑侖睡眠好，入睡困難較前好轉，間斷多夢，仍有易醒，醒可復寐，早醒，睡眠時間稍延長，日間精神較前好轉，偶有日間乏力，日間情緒可，時有煩躁，頭昏沉較前好轉，記憶力較前有所恢復，仍有烘熱汗出，手腳發涼，口干，口苦，納可，二便可，舌質黯淡，有齒痕，苔少，脈弦細。初診方去桂枝，鹿角霜改為30 g，14劑；去艾司唑侖，酒石酸唑吡坦片5 mg每晚睡前口服。2020-10-10三診，患者訴入睡困難較前明顯好轉，偶有多夢，每晚醒1～2次，醒后能寐，早醒，睡眠時間延長，日間精神、情緒可，偶有日間乏力、煩躁、頭昏，記憶力較前有所恢復，烘熱汗出、手腳發涼較前減輕，口干，口苦，納可，二便可，舌質黯淡，有齒痕，苔少，脈弦細。二診方加山茱萸12 g、浮小麥20 g，14劑。2020-10-24四診，訴偶有入睡困難，偶有夜夢，每周易醒次數減少，醒后易入睡，日間精力良好，情緒可，易疲乏較前明顯好轉，未再煩躁，記憶力較前有所恢復，偶有烘熱汗出、手腳發涼，口干，口苦，納可，近幾日飯后打嗝，二便可，舌質黯淡，有齒痕，苔少，脈弦細。三診方去附子、浮小麥，加白術12 g，黃芪改為30 g,停用酒石酸唑吡坦片。2020-11-25五診，服藥1個月，患者訴睡眠良好，日間精力良好，情緒良好，納可，二便可，舌質黯淡，有齒痕，苔少，脈弦細。四診方去白術、香附，間斷服用。隨訪1年未再復發。

按：本例患者失眠發生于圍絕經期，存在著腎精虧虛的生理病理基礎，近年來工作忙碌，長期熬夜，耗傷陽氣，既往有多次手術病史，損耗氣血，導致精血虧虛，陰液不足，腎之陰陽失衡；平素工作壓力大，又有情志刺激，導致肝氣郁結。腎精虧虛，肝血不足則神魂失養，心神被擾；腎陰陽虧虛則腎水無以上濟于心，心火獨亢，或肝郁氣滯，郁而化火上擾心神，以致心神不寧，出現入睡困難、寐淺易醒、醒后難復寐、早醒；夜間休息不佳，故見日間精神差；肝腎真陰虧虛，虛熱內熾，見口干、口苦、烘熱汗出；腎陽虧虛不能溫煦四肢，故見手腳發涼；肝為罷極之本，主筋司運動，肝血失充則筋失所養，可見疲乏；肝氣郁結，郁而不舒，則見悶悶不樂、少語，日久郁而化火擾動心神，則見煩燥、易怒；腰為腎之府，腎精不足，腰府失養，則見腰膝痠軟；腦為髓之海，腎精虧虛，髓海不足, 腦失充養，則見頭昏沉、記憶力減退。結合舌苔、脈象，辨證屬腎虛肝郁，心神不安。治宜補腎調肝安神。藥用安眠方補腎益精，疏肝解郁，寧心安神；加附子回陽救逆，補火助陽，補骨脂補腎助陽，二藥共助鹿角霜補腎納陽；加知母清熱瀉火，滋陰潤燥，合生地黃取知柏地黃丸之意，助龜甲滋陰降火，王好古言其：“瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余。”佛手、玫瑰花增強柴胡疏肝解郁之功；加川芎、香附行氣活血，氣血并調；患者平素工作壓力大，耗傷肝氣，損傷肝陽，加黃芪補氣生陽，《本草經疏》云：“黃芪稟天之陽氣、地之沖氣以生。”全方共奏補腎調肝安神之功。

6 小結

綜上所述，梅建強教授治療圍絕經期失眠重視圍絕經期的生理特點，認為腎中精氣逐漸虛衰是圍絕經期正常的生理變化，不會直接致病，但腎中精氣虛衰過程中出現的腎陰陽偏頗以及肝郁氣滯可使機體氣血陰陽失調，心神受擾，發為失眠，故其認為圍絕經期失眠的病機特點為腎虛為本，肝郁為因，心神為受，治療要在補腎調肝安神的基礎上調和陰陽，顧其兼證，輔以心理指導、睡眠衛生教育。