論溫陽法為三陰辨治消渴病求本之法

蘇露煜 葉崢嶸

基金項目： 陜西省科技廳社會發展項目(2018SF-303)

作者單位： 712000 咸陽，陜西中醫藥大學附屬醫院內分泌二科(蘇露煜)；陜西中醫藥大學人事處(葉崢嶸)

作者簡介： 蘇露煜(1978- )，碩士，副主任醫師。研究方向: 中西醫結合治療糖尿病及其并發癥的基礎與臨床研究。E-mail ： 643930005@qq.com

通信作者： 葉崢嶸(1978-)，碩士，副教授，副主任醫師，碩士生導師。研究方向:中西醫結合基礎與臨床。E-mail : Yezr2008@163.com

糖尿病發病率近年居高不下，2017年一項調查中發病率達10.9%，患者數量已經超過1億之多[1]。糖尿病屬于中醫“消渴病”范疇。歷代醫家多以陰虛燥熱立論，治療方法多以益氣養陰清熱或兼涼血活血化瘀為主，而此類藥物多為寒涼之品，服用后更易損傷陽氣。加之現代生活方式的改變和藥物濫用，致使消渴病中后期患者陽氣虛者居多，溫陽法愈來愈受到重視[2]。筆者從六經辨證入手，結合其傳變規律，與五臟相結合，運用溫陽法從三陰病辨治消渴病每獲良效，現詳述如下。

1 消渴病中后期多見三陰病，應首辨陰陽，以辨“三陰”為要

1.1 六經辨證，首辨陰陽，以陽為本

《素問·陰陽應象大論篇》中記載:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀……治病必求于本。”陰陽互相制約，對立統一，天人相應，自然界如此，人體亦如是。“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，說明了陽氣的重要性和主導性。清代名醫鄭欽安先生博覽醫書，受張景岳、徐靈胎、陳修園等著名醫家的溫陽思想影響，結合《黃帝內經》理論和歷代醫家的學術理論和實踐，崇尚扶陽，注視陽氣，提出了“陽為主，陰從之”主導思想，主張“有陽則生，無陽則死”，遵《內經》重陽思想[3]。朱章志教授提出辨治消渴病時應“首辨陰陽”，以“陽”為本[4]。

1.2 消渴病中后期多見三陰病，以辨“三陰”為要

消渴病起病之初，受邪首當，為三陽經先受之，多數患者可見舌紅、口渴、口干、大便干燥等陽證證候。然而隨著疾病進展和傳變，或久病或誤治等，陽損日漸，陽氣不足，由陽證為主轉為以陰證為主的證候，臨證辨色、察舌、按脈，多見一派陽虛內寒的證候。消渴病中后期多見三陰經病證，或見寒熱虛實夾雜，故遣方用藥過程中應結合疾病各期，特別是中后期，以六經辨證為指導，以辨“三陰”為要，顧衛陽氣，陽氣內盈，邪不可干，疾病向愈矣。

2 從三陰辨治消渴病，各有側重

2.1 太陰消渴病的辨治，應重溫運脾陽

太陰脾為后天之本，在正常的生理功能前提下“脾氣散精，上歸于肺”，主運化、能升清降濁，為精微化生與輸布之機樞，脾失于升，收藏令行[5]。李東垣指出，脾胃不足的本質或原因是因為脾臟的陽氣不足，陽虛是氣虛的更進一步發展。《臨證指南醫案》和《四圣心源》中都指出太陰脾土，脾陽易衰，陰邪(寒濕)易盛，只有脾陽充足，才能運化有功，即“得陽而始運”[6]。《名醫方論》指出:“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運”。脾陽虛衰，陰寒自生，水濕聚停，濕阻氣滯，上不能散精與清陽，可見口干、口渴之癥，下不能固攝，精微水谷未被充分溫化而直趨而泄，滲于州都之官，則見小便頻數、量多、味甘等；脾陽虛衰進一步加劇，導致無力化生水谷精微和輸布氣血，肢體、筋肉失其潤養，就會出現倦怠乏力、神疲懶言、消瘦等癥。今脾陽虛不能散精，造成痰濕聚生，易生消渴，不但是消渴產生的主要原因，更是其變癥之根源。

對于太陰消渴病的治療，應首顧護脾陽，張從正在《儒門事親·卷十三·三消論》中明確指出了治療太陰消渴時，治療以溫補為要，忌用寒性藥物以損傷脾陽，選方多用理中丸或附子理中湯等溫陽運化脾臟之藥物，以復脾陽、散寒濕。張景岳從“陽常不足陰常有余”的觀點出發，指出消渴的病機為脾胃陽虛，所以以溫運脾陽為法。葉天士和陳修園在治療消渴病時，都指出“以燥脾藥之”“當溫通脾陽”的治法，多用溫中健脾的理中湯為基礎，或倍白術或加附子加減治療，脾陽升，則濕化寒散，清升濁降氣血通和，消渴愈，這與朱章志教授護中軸、圓斡旋治療思路不謀而合。如此，太陰溫陽運化散寒則可復斡旋升降之責，中焦之氣升降相因，疾病向愈。太陰脾病貴在溫陽運化以散寒濕，臨證之機，應根據太陰失溫、失運之程度，而靈活變通的選用理中湯系列之方藥[7]。

著名老中醫施今墨、祝諶予先生在治療消渴病時非常重視太陰脾土，善用對藥，黃芪配山藥，黃芪甘溫，山藥甘平，溫脾陽復脾氣，兩藥相合溫脾助化、陽復陰回。易瑋教授[8]結合自己的臨床和研究課題也認為脾陽虛為消渴病病機之關鍵，指出溫運脾陽為治療消渴的重要原則。廣東省名中醫曾慶明教授[9]認為脾陽虛易生痰、濁、濕、瘀、毒等邪，諸多邪氣均致消渴病的產生，治療應以溫陽為要，常用理中湯或平胃散加減以溫中健脾化濕，治療脾陽虛之消渴病，其中蒼術與干姜為常用對藥。仝小林教授在治療脾陽虛型糖尿病胃輕癱時，非常注重溫補脾陽，精選干姜、吳茱萸、肉豆蔻三味藥物，組成三味小方，以溫脾陽為主，佐以降逆止嘔、理氣止痛，三藥可以溫中祛寒、扶陽抑陰[10]。

2.2 少陰消渴病的辨治，應重溫補腎陽

《靈樞》中說：“腎脆則善病消癉”，已經指出腎虛或先天不足是本病的發病原因。腎為先天之本，封藏(精)之職，內蘊元陽元陰。腎陽為元陽，“臟腑之陽非此不能發”，腎陽虛衰，命門火衰，氣化失權，開合失度，不能蒸液化精，則生消渴。王燾在《外臺秘要》中詳細論述腎陽虧虛與消渴病的密切關系，充分解釋說明了腎陽虛衰更易發生消渴。趙獻可也正中要害地指出了腎陽虛衰易致消渴，并論述及其病機，曰:“蓋因命門火衰……飲一升溺一升，飲一斗溺一斗”。張景岳《景岳全書》中指出陽虛火衰可致消渴，“有陽不化氣……皆真陽不足，火虧于下之消癥也”，可見二者之間關系從理論到實踐的認識頗深。

“腎脆則消癉”之語，不但說明腎虛是本病的發病原因，也為后世從腎陽虛衰治療消渴病起了方向指引性作用。《傷寒論》記載:“少陰病……宜四逆湯。”方用附子溫腎陽而散寒痼，干姜和甘草溫脾陽而補中，甘草使得附子干姜溫而不燥，持久發揮其藥性。消渴之溫陽補腎之法為張仲景首創，被認為是溫陽治法之先河。《金匱要略》中曰：“男子消渴……腎氣丸主之”，腎陽虛，水津無以蒸騰上布，故“飲一斗”；膀胱氣化無權則“便一斗”。清代名醫李修之在《證治匯補》亦記載五臟的津液皆源于腎，認為腎氣丸為治消渴之良藥佳方也。陳士鐸在《石室秘錄》中指出，治消之法是以治腎為要，治療中必須溫陽補腎，即所謂“消證非火不治也”，即消渴的治療，應以“水宜升火要降”之法，這里的水就需要溫腎陽以化津液，說明溫陽補腎的重要性[11]。唐代的王燾和孫思邈在治療本病時，都非常注意溫陽補腎，對于腎陽不足或虧虛，在用填骨煎方和肉蓯蓉丸時，都常用附子、桂心、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天等溫陽助腎之品，在治消方中也經常配伍上述溫陽腎助之藥，他們非常視溫陽補腎之法治療消渴病。

劉渡舟教授[12]認為消渴病多飲、多尿為水液代謝障礙，主要是腎中陽氣不能化陰，陽氣不能行水之故。任繼學教授認為消渴病發必見“氣”傷，這里的“氣”指的是腎氣，然腎氣一但損傷則陽氣也就虛衰了，陽氣虛衰則不能生命火，命火衰相火亦不生，不能蒸化精微物質以養臟腑，加上開闔與固攝失權，精微下泄，精枯液涸，出現多種臨床表現，可見腎陽虧虛為消渴病的最終轉歸[13]。路志正教授指出陽虛是消渴病產生的重要因素，常用附子湯、右歸丸治療。呂仁和教授在治療消渴病時常用狗脊、續斷、仙茅、仙靈脾以顧護腎陽[14]。

現代諸多醫家如熊學軍、劉志霞、田紅軍教授等都認為腎陽不足是消渴病發病的根本原因，所以治療也多采取溫補腎陽的方法，也通過對溫補腎陽藥物的藥理研究發現對消渴病的防治有很大意義[15]。趙錫武教授認為消渴病后期陰損及陽，應著重顧及腎陽，當以濟生腎氣丸或腎氣丸以通利氣機，溫補腎陽；桑景武先生明確提出“消渴者燥熱為標，陽虛為本”，強調溫腎陽以化氣治療糖尿病，將真武湯、四逆湯作為治療糖尿病的常用方劑，并善用附子，用量多在20 g以上[16-17]。

2.3 厥陰消渴病的辨治，應重溫陽暢達

早在《內經》中就有消渴病與厥陰肝關系密切，如“肝脆則善病消癉”的闡述，《傷寒論》中也將“消渴”列為厥陰病提綱之一。尤怡在《金匱要略心典》中特別指出，厥陰風木和消渴的關系最為密切：“厥陰風木能生陽火而爍陰液，臟躁無液，則消渴生矣。”清代名醫黃元御和鄭欽安都認為消渴病責之厥陰肝，《四圣心源》和《醫學真傳》中都指出消渴產生是足厥陰肝之病或由足厥陰肝引起。《素靈微蘊·消渴解》云:“消渴之病，則獨責肝木而不責肺金”，指出消渴病與肝木密切相關。

“體陰而用陽”基本上總結了肝生理功能，“體”為本體，“用”為功能，二者相互為用，相輔相成。肝陽是相對于肝陰而言，主疏泄、升發、溫煦等功能。體陰是用陽的物質基礎，主要是肝之陰血。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁。肝氣郁而失疏泄，易郁而化火，肺、胃、腎之陰津易被消爍，陰液不足而致消渴。肝(木)火刑金，肺陰被耗，易致上消；肝氣伐土(脾胃)，化生(陰血)無源，胃陰被灼，易致中消；肝腎同源，腎陰被耗，腎氣不固，腎陽易損，易致下消[18]。病至厥陰后，多為肝失條達，疏泄失司，最終致厥陰肝陽不足，肝失溫達之表現。消渴病患者可見口渴喜熱飲，夜間尤甚，食谷欲饑感，小便頻數，四肢不溫，脈弦無力等。厥陰為風木之臟，見子氣而病熱或見母氣而病寒[19]，故厥陰病以寒熱錯雜為主要病性，以寒、厥為主要特點，故厥陰貴在溫陽暢達，溫陽以調暢寒熱氣機，以達陰陽之平衡。《內經》對治法指出“木郁達之”，治法上調肝以使臟腑陰陽氣血津液暢達，恢復其他臟腑生理功能，則病自愈。

劉力紅教授[20]在《思考中醫》中指出糖為甘性，五行屬土，消渴病的形成應是太陰脾土運化障礙，病根卻在厥陰肝木上，應從厥陰論治。四川名醫宋鷺冰認為肝主疏泄，亦有賴陽氣的溫煦，可見肝陽在人體的重要性，故而溫肝調暢氣機非常重要。烏梅丸是治療厥陰病之主方，路波教授[21]以此方加減治療消渴病療效確切。該方集大寒大熱之品于一體，方中烏梅味酸入肝以補肝陰，并引熱藥入厥陰，兼具溫陽清上、調暢氣血陰陽的作用；當歸養血補肝陰之體，復肝之功用；附子、桂枝、干姜、細辛等藥味辛熱以溫肝陽補腎；人參補脾助陽。當歸四逆湯也經常用于厥陰病，方中用桂枝、細辛等溫藥以助肝陽，同時也配伍白芍、當歸和大棗滋養肝體。

近幾年來，烏梅丸已被高度重視，并廣泛用于糖尿病及其并發癥的治療，取得了很好的臨床療效[22]。馮皓月等[23]從厥陰論治消渴病，其病機為肝失疏泄，氣郁化火，風火合邪致消渴，也充分論證了烏梅丸與消渴的病因病機相合，在臨床中應用厥陰病主方烏梅丸治療消渴病是契合病機的。江西省名老中醫姚荷生教授是以烏梅丸治療消渴病之大家，諸藥合用，使水暖、土和、木達。

3 典型病例

患者，男，54歲，患2型糖尿病3年。但拒絕口服降糖藥，僅飲食控制和運動，血糖并不理想，空腹波動在8～10 mmol/L之間，昨日測空腹8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，尿糖 (+)。就診時形體肥胖，口渴(欲熱飲)、神疲乏力，怕冷，腎腰虛冷，小便清長，便溏，每日2～3次，舌淡苔白膩，脈沉細。中醫診斷:消渴(太陰少陰合病)。治療方案:(1)繼續飲食控制加運動。(2)附子理中湯合真武湯化裁，用藥如下：制附子先煎20 g、干姜20 g、白術15 g、桂枝9 g、黨參12 g、甘草10 g、白芍10 g、茯苓18 g、蒼術12 g、黃芪12 g、仙靈脾20 g、鬼箭羽10 g。服藥 1周后查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2小時血糖9.4 mmol/L。每周復診一次，根據癥狀加減用藥，1月后復查空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2小時血糖7.5 mmol/L，諸癥緩解，血糖平穩，意外的是患者告知性功能獲得很好的改善。

按 患者素體肥胖，飲食不節，損傷脾陽，脾陽虛不化津液，不能上承，口渴甚喜熱飲，脾陽虛衰，陰寒內生，運化失司，清陽不升，出現便溏之癥；腎陽乃一身之元陽，腎陽不足則不能溫煦和調暢氣機，故小便清長，腎腰虛冷；腎陽虛不能溫煦脾陽，致脾不散精，精微不布，也會出現神疲乏力、便溏；怕冷、舌淡苔白膩、脈沉細均為一派陽虛之象。附子理中湯既可溫補脾陽又可溫腎陽，一舉兩得，使陽復陰生。附子無干姜不熱，且干姜辛溫入脾經，能溫煦脾陽，加強附子的溫陽作用，其溫陽散寒之力倍增，配以黨參、白術補氣健脾燥濕，甘草和中補土，佐以桂枝、茯苓，加強溫陽健脾之效；真武湯治療腎陽衰微、水氣不化，方中用附子溫補脾腎之陽，加用仙靈脾溫腎陽而不燥，燮理陰陽，桂枝疏肝溫通心陽，助陽化氣，配入黨參、黃芪則具有溫陽益氣之效，白芍可以柔肝養肝，也可以防止溫燥太過而傷陰；陽虛氣機郁滯，久病可以入絡，鬼箭羽行氣破血通絡。兩方相合，太陰少陰同治，先后天得以溫煦，陽生陰長，陰陽平衡，疾病向愈。

4 結語

消渴病隨著病程的發展，至三陰病階段時，一經或多經受累，陽虛的臨床表現可能更加明顯，陽虛為本就成為消渴病此階段的主要病機，也是為后面疾病的發展形成了病理基礎，易產生瘀、痰、濕、熱等病理產物，容易出現消渴變證，自此，陽虛就貫穿于消渴病始終。治療時總要溫護陽氣，要以“溫運太陰、溫補少陰、溫暢厥陰”為綱領，再輔以他經治療，治療有所偏重。同時機體是一個有機整體，陰陽互根，所以在溫陽的基礎之上可以輔以活血、健脾、化濕、養陰、益氣等法，一方面起到陰中求陽而治本的目的，另一方面起到標本兼治的目的。目前不少醫家在治療消渴病時，運用溫陽法取得的了非常好的療效[24-25]。同時通過對溫陽藥的藥理研究顯示，一些溫陽藥對糖尿病具有多靶向、多通道的降糖調節作用[26-27]。所以溫陽之法既是治療消渴病求本之法，又是治療消渴病的關鍵之法。