基于木盛侮金角度論治支氣管擴張癥驗案兩則

吳聰 孟令鑫 羅成 郭亞麗 王玉光

基金項目: 首都衛生發展科研專項(首發2020-2-2233)

作者單位： 100029 北京中醫藥大學研究生院[吳聰(碩士研究生)、孟令鑫(碩士研究生)]；首都醫科大學研究生院 [羅成(碩士研究生)]；首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科(郭亞麗、王玉光)

作者簡介: 吳聰(1995- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向:中醫藥治療呼吸系統疾病。E-mail:lixin2689@126.com

通信作者: 王玉光(1969- )，博士，主任醫師。研究方向:中西醫結合治療呼吸系統疾病。E-mail:wygzhyiaids@126.com

支氣管擴張癥指支氣管壁肌肉和彈力支撐組織被破壞，導致一支或多支近端支氣管的不可逆擴張，臨床常表現為慢性咳嗽、大量咳痰和(或)間斷咯血，嚴重者可出現氣促和呼吸衰竭[1]。據文獻報道，國外支氣管擴張癥的患病率約為4.2/10萬，并隨年齡增加而增高[2]，目前支氣管擴張癥的發病率和患病率均呈增長趨勢。中醫古籍中并無支氣管擴張癥的病名，根據其主要臨床表現，可以將其歸屬于“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇。臨床上部分患者疾病的發作加重與情緒激動緊密相關，常因氣郁化火、木火刑金出現肺絡血溢。筆者選取從肝論治支氣管擴張癥驗案兩則，以期為臨床辨證提供有效的治療經驗。

1 病案摘要

1.1 肝火犯肺—清肝泄肺，涼血止血案

患者，女，52歲，2019年9月12日來診。主訴：咳嗽咯痰4年余，加重伴咯鮮紅色血1周余。患者4年前無明顯誘因出現輕度咳嗽，咳嗽后咯血，色鮮紅，夾有少量血塊，于當地醫院診斷為“支氣管擴張癥”，予抗感染、止血治療，后癥狀緩解，病情時有反復，但未規律診治。近1周來反復咯血，量少，色鮮紅色。既往胸部CT提示：右肺上、中葉多發支氣管擴張癥伴感染，下葉基底段少許小片模糊影。刻下：近日情緒激動后咯鮮紅色血10 mL，平素易急躁，怕冷，乏力，夜尿多，大便干，脈弦滑數，舌暗苔白。西醫診斷：支氣管擴張癥。中醫診斷：咯血，肝火犯肺證。治療以清肝泄肺，涼血止血為主。處方：龍膽草9 g、黃芩15 g、炒梔子10 g、酒大黃6 g、側柏炭20 g、蘆根30 g、柴胡6 g、川楝子6 g、蜜桑白皮20 g、地骨皮15 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

二診：近日未再出現咯血，現間斷咳嗽咯痰，量少，色白質黏，夜尿仍多，乏力，舌紅苔白，脈滑數。前方加冬瓜子30 g、生地黃15 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

三診：病情穩定，咳嗽咯痰較前減少，偶可見痰中帶血，夜尿多，仍乏力，舌紅苔少，脈動數。診為陰虛火盛，治以滋陰柔肝，清熱瀉火。方藥：白芍30 g、炒梔子10 g、青皮10 g、陳皮10 g、柴胡15 g、黃芩6 g、川楝子6 g、酒大黃6 g、蜜桑白皮15 g、仙鶴草20 g、麥冬30 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

四診：藥后無咳嗽，咽干，仍有少量痰。舌淡苔少，脈沉而動數。上方加龍膽草15 g、青黛6 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

五診：偶有咳嗽，咽部不適，活動后氣短，乏力較前減輕。遂與上方14劑。后皆以上方加減化裁，隨訪得知患者咳嗽咯痰基本消失，未出現咯血。

按 《黃帝內經》[3]云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”病由性情急躁而起，其脈弦滑數，為肝木氣火亢盛，木火刑金，熱迫血行，溢于脈外，出現咯血。《黃帝內經》曰“少火生氣，壯火食氣”，熱盛氣損，熱灼津傷，則乏力便干；火郁氣滯，營衛失調，衛外失司，故怕冷。首診以龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、川楝子等直清肝火、解肝郁。此外，柴胡可利少陽之樞機而通暢三焦，有助于肝火排出。桑白皮、地骨皮泄肺降逆，側柏炭涼血止血以治標，蘆根、酒大黃導熱下行。次診即未再咯血，為火逆漸平，但出現舌紅、咳嗽咳痰，乃肝火上逆，肺胃之降失常，津液蒸釀而為痰火[4]，以生地黃養陰清熱配合冬瓜子清肺排痰。三診患者咳嗽咯痰較前減輕，偶見痰中帶血，但苔由白轉少，脈動數，為火盛陰傷之象，故在清肝火基礎上重用白芍、麥冬養血斂陰，且白芍更具止血之力。《止園醫話》[5]云：“白芍為止癆嗽、吐血、咯血、自汗、盜汗之特效藥，但用量必須五六錢以上”，故重用白芍30 g。青皮、陳皮疏理肝滯，梔子清肝膽之郁熱，乃合景岳化肝煎之意[6]。患者仍有乏力，故用仙鶴草收斂止血兼增氣力。藥后咳嗽消失，而出現咽中不適，脈為動數，乃痰火阻塞氣道致咽部哽噎阻塞，于是更增龍膽草、青黛瀉肝火。全方以疏、清、泄、柔四法并進，疏肝滯、清肝熱、泄肝火、柔肝陰，治病溯源，從肝治療支氣管擴張癥。

1.2 肝郁脾虛濕蘊—疏肝健脾利濕案

患者，女，66歲，2019年9月8日就診。主訴：咳嗽咳痰10年余，加重1年。患者10年前受涼后出現咳嗽咳痰，痰黃質粘，伴喘憋，無發熱，雙下肢無水腫，于當地醫院診斷為“支氣管擴張癥”，予抗感染及中藥治療后癥狀較前緩解。1年后因咳嗽咳痰較前加重，復查胸部CT提示：雙肺濕性支氣管擴張癥，雙肺多發微小結節。后患者間斷服用中藥治療，癥狀較前稍有緩解，仍時有反復。現癥見：咳嗽咯痰，痰量多，色白質粘，晨起吐涎沫，口干，活動后喘促，胸悶氣短，左脅脹痛，后背痛，畏寒，潮汗出，口干渴，喜溫飲。時有腹脹，反酸燒心，納尚可，眠差，夜寐多夢。小便調，大便粘膩。舌潤欠津，苔根膩，脈弦滑稍數。西醫診斷：支氣管擴張癥。中醫診斷：咳嗽，肝氣郁滯、脾虛濕蘊。治法：疏肝解郁，健脾利濕。處方以柴胡疏肝散合五苓散加減。方藥：柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍15 g、醋香附10 g、茯苓12 g、肉桂12 g、炒白術15 g、豬苓12 g、青皮6 g、陳皮6 g、白芥子10 g、炙甘草6 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

二診：藥后咳嗽咳痰、口渴吐涎沫減輕，痰白質粘不易咳出，兩脅脹，后背畏冷，口中無味，舌麻，活動后氣短，胸堵，腹脹明顯，有氣上沖感，眠欠佳，入睡困難，大便粘滯，不成形，舌淡而潤，脈弦滑尺稍減。治以疏肝理氣，暢達中焦。方藥：生姜20 g、肉桂15 g、枳實10 g、干姜10 g、北柴胡10 g、醋香附10 g、法半夏20 g、秫米30 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

三診：失眠明顯好轉，腹脹兩脅脹減輕，氣短同前，后背怕冷，舌紅苔欠津，脈沉弦滑。治以疏肝養陰，兼清肝火。方藥以一貫煎加減：生地黃20 g、南沙參15 g、當歸10 g、麥冬30 g、柴胡10 g、黃芩6 g、川楝子6 g、枸杞子15 g、法半夏10 g，14劑，每日一劑，水煎溫服。

四診：藥后脅脹進一步減輕，仍有口苦。近日著涼后咳嗽咳痰增多，喉間可聞及痰鳴。舌淡苔白，脈沉弦滑。治以清肝養陰化痰，兼解表邪。方藥為柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝12 g、白芍12 g、天花粉30 g、南沙參20 g、麥冬20 g、川楝子6 g、煅牡蠣30 g、冬瓜子20 g、生薏苡仁20 g、桔梗6 g、苦杏仁10 g、厚樸10 g、炙甘草6 g，14劑，每日一劑，水煎服。

五診:藥后病情穩定，喘促，口苦減，舌淡苔白，脈細數，上方加煅海浮石15 g、石韋15 g。隨訪得知患者病情穩定，咳嗽及氣短均較前減輕。

按 《西溪書屋夜話錄》中云：“肝氣，肝火，肝風，三者同出而異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾痰挾飲”[7-8]。本案患者咳嗽、脅脹、腹脹、失眠、反酸，病位涉及心肺脾胃，而溯其發病之源乃肝火燔灼，游行三焦，氣火上逆所致。《內經》曰“肝病者，善吐涎沫”，患者首診即見患者咳嗽咳痰，性情急躁，疾病發作多與情緒波動有關，晨起吐涎沫，此為肝郁化火，沖激本經，則左脅脹痛，方選柴胡疏肝散疏肝理氣。腹脹，胃怕涼，痰量多色白質粘，舌苔根黃膩，故選五苓散去澤瀉健脾除濕。二診患者咳嗽咯痰好轉，舌根黃膩已除，胸堵腹脹明顯，兩脅脹而有氣上沖感，故以干姜、生姜、枳實辛溫振奮胸中之陽，加柴胡、香附疏肝理氣，肉桂平沖降逆，更增半夏秫米湯引陽入陰，以少陽為樞機，調和陰陽，則陽入于陰其寐自安。三診舌紅苔欠津，脈沉弦滑，為火盛傷陰，陰液虧損，水不涵木，故以一貫煎加柴胡養肝陰、解肝滯，其中麥冬、南沙參滋養肺胃之陰，降肺胃之氣，清金以制木，合半夏者乃含麥門冬湯之意，以治療火逆上氣。四診脅脹進一步減輕，但因著涼后痰更增多，喉間痰鳴，以清肝養陰基礎上合桂枝加杏仁、厚樸、湯加減，柴胡、川楝子、黃芩直清肝火，桂枝加杏仁、厚樸、桔梗調和營衛、降氣化痰，南沙參、麥冬、天花粉養陰，冬瓜子、薏苡仁增強化痰排痰之功。五診藥后穩定，加海浮石、石韋化痰清肺止咳。本案以疏肝滯、清肝熱、柔肝血等法更施，獲得較好效果。

2 討論

2.1 支氣管擴張癥現狀及中醫辨治

支氣管擴張癥是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，最常見的臨床表現為咳嗽咳痰，也是影響患者生活質量的關鍵因素，但是其治療卻長期處于一種被忽視的狀態，被關注程度遠低于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。除2012發布的《成人支氣管擴張癥診治專家共識》[9]外，此領域并未發布權威指南或進行共識更新。針對其治療，抗生素的使用亦存在許多爭議，如急性加重期是否為抗生素治療的最佳療程、吸入性抗生素仍處于零突破等。

通過分析本團隊治療支氣管擴張癥醫案分析發現其用藥外感期多以玉屏風散合桂枝湯加減；或肺虛而外感風邪入里化熱，則用御寒法(李東垣御寒湯加減)[10]；合并感染時出現咳嗽、痰多，咯吐黃膿痰則以千金葦莖湯加減[11]；平穩期則當培土以生肺金[12]；尺脈減則加熟地黃、枸杞、淫羊藿、巴戟天補腎之陰陽；口干但喜熱飲、后背涼等現氣虛陰火之象則用升陽益胃湯。此為支氣管擴張癥變化之常。

2.2 木盛侮金者治以恢復氣機升降

臨床觀察到一部分患者使用清肺化痰、養陰清熱之法療效不佳，追病溯源發現病情的變化常因憂郁憤怒而起，呈現出氣郁的特點。人身之氣貴在流行，百病皆由愆滯，朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”“郁者，結聚而不得發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也”。而郁病多與肝肺二臟相關。《素問·六微旨大論篇》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。” 肝氣從左而升，肺氣從右而降，龍虎回環，升降相宜。肝主疏泄，肺主治節，肝氣上逆，則諸氣皆逆，肺治節不行，則一身之氣皆滯，可見肝升肺降，為人體氣機循環之總，二臟共主人體升降運動[13-15]。肺居上焦，主氣司呼吸，主宣發肅降，其氣機以肅降為順；肝位于下焦，氣宜疏暢調達，以上升為要。肺朝百脈，輸送精微，以供養濡潤全身臟腑、肌肉、四肢、九竅、百骸。肺主氣，肝藏血，周身氣血流行，賴肝肺氣機調暢[16]。歸納分析這類病人病機特點乃肝氣郁滯、肝火犯肺，甚則氣火傷陰，此時舒肝滯、清肝熱、泄肝火、柔肝陰等多法相兼治療恢復氣機的升降常可獲得很好療效。

2.3 佐金清木使升降相宜

肝氣異常則可生肝熱、肝風、肝火之不同，但均可上逆犯肺，肝氣橫逆，疏泄太過，沖激于肺，肺氣不降反而被逼迫上逆，則作咳作喘。此時應追流溯源，制木亢而降金逆，治療以抑肝肅肺，兼肝火者主以清肝，肝風者主以潛陽熄風。《西溪書屋夜話錄》[17]曰：“一法曰抑肝，肝氣上沖于肺……暴上氣而喘，宜抑肝，如吳萸汁炒桑白皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬。《素問·臟氣法時論篇》曰：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，如驗案一中桑白皮、地骨皮味苦可泄肺氣，性降可制肺逆，龍膽草、黃芩、梔子、川楝子清肝火。肝為剛臟，體陰而用陽，內含相火，動則難靜，賴腎水涵之，血液濡之，肺金平之，中土培之[18-19]。血以載氣，水以涵木，肝血及腎水不足，則肝氣無以收載、涵養，必氣逆于上。氣愈升而上愈熱，而肺主一身之氣，肺氣得充，肺氣降而治節，則一身之氣皆降，降則可行清肅之令而平木，肝氣也不再橫逆肆虐。治以柔肝清金，如驗案二中以當歸、生地、枸杞養肝血、滋腎陰，麥冬、南沙參滋養肺胃之陰，降肺胃之氣，清金以制木，更增清瀉肝火之功。

3 小結

支氣管擴張癥的病情反復進展多與感染、黏液阻塞等因素誘發的持續炎癥反應有關，如何有效控制炎癥、減少感染次數是目前防控支氣管擴張癥的重要環節。現代醫學的治療上常伴隨耐藥性、耐藥菌的問題，而中醫調節“人—病—菌”三者的動態平衡則可延長穩定期。目前中醫治療多以清肺化痰為主，穩定期則健脾養陰清熱，而從木盛侮金角度論治較少，故本文選用從肝火論治支氣管擴張癥驗案兩例，以期為支氣管擴張癥的診療提供有效的治療經驗。