從《傷寒論》四逆、理中異同解讀277條“四逆輩”

張鈺瑩 谷松

基金項目： 國家重點基礎研究發展計劃(“973”計劃)(2013CB532004)

作者單位： 110847 沈陽，遼寧中醫藥大學研究生學院[張鈺瑩(碩士研究生)]，中西醫結合學院(谷松)

作者簡介： 張鈺瑩(1997- )，2019級在讀碩士研究生。研究方向：張仲景學術思想研究。E-mail：ZYUY1016@163.com

通信作者： 谷松(1964- )，博士，教授，博士生導師，研究方向：張仲景學術思想研究。E-mail：songgu03@sohu.com

《傷寒論》[1]52277條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”條文所言“輩”者，“類”也。《尚論后篇》[2]曰：“經言輩字者，為藥性為類，惟輕重優劣不同耳。”錢潢《傷寒溯源集》[3]282釋為：“曰四逆輩而不曰四逆湯者，蓋示人以圓活變化之機，量其輕重以為進退，無一定可擬之法也。若膠于一法，則非圓機矣。”

而所謂“四逆輩”者，歷代注家各執己見，主要分為以下兩種觀點：一者認為“四逆輩”主要是指四逆湯，如沈目南《傷寒六經辨證治法》[4]中言“寒邪傳入太陰，必因脾腎陽虛，以挾水寒上逆于脾，故顯自利不渴諸證，當以四逆湯補陽燥濕為主”；二者則認為對此應靈活看待，凡溫熱之劑均可選用，不必拘泥于四逆湯專方。如桂林古本《傷寒雜病論》[5]作“宜服理中、四逆輩”，《醫宗金鑒》[6]80中則更為明確地提出“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也”。上述諸論皆持之有故，但綜觀《傷寒論》原文，四逆湯乃少陰之正藥，而此條論述太陰中焦之證，理應以理中丸溫中散寒，對證施治，何以“宜服四逆輩”概之？既同屬溫熱之劑，不曰理中輩而曰四逆輩也，其意又何在？仍需要更深層次的探討。

本文認為要理清上述問題，必須首先辨清太陰病證機特點，并厘清四逆湯與理中丸二者異同及關系，故參《傷寒論》原文，試從理法方藥等方面展開討論，茲述如下。

1 太陰病證機乃“臟有寒”，而未言及“虛”

太陰病篇于《傷寒論》一書中，雖條文篇幅最少，卻大有可觀之處。太陰為三陰之始，病變尚局限于中焦，若治療得當，則可截斷疾病進程，否則將傳入少陰、甚至厥陰，使疾病復雜難治。且太陰脾土，乃后天之本，如《金匱要略》所言：“四季脾旺不受邪。”[7]1若太陰病不及時治療，易致百病從生。由此可見，太陰在疾病進展、預后轉歸中都有不可忽視的重要地位，故辨析其證機，知曉治法層次至關重要。

太陰病提綱證言：“太陰之為病，腹滿而痛，食不下，自利益甚。若下之，必胸下結硬”[1]52，醫家學者論其病機大多以虛寒相提并論。而任越庵《傷寒法祖》中指出：“五經提綱皆是邪氣盛則實，惟少陰提綱是指正氣奪則虛。”[8]他認為傷寒六經除少陰外，皆是邪氣致病為主。通讀太陰病篇，的確并未言虛，且277條言“屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之”，被視為太陰病病機、治則之準繩，亦只強調其“臟有寒”，理應以溫散寒邪之法。病至少陰方才明言“虛”，如“自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救……以下焦虛有寒，不能制水故也”[1]52-53，至此陽虛之證始見端倪。憑主觀臆斷籠統地以虛寒證概括太陰病病機，而不去推敲張仲景字句深意，所以產生“四逆輩”“理中輩”之疑惑。臨證不明虛寒當分析而論，施治亦不分治法層次，則易致虛虛實實之變。如納涼飲冷，暴受寒侵者，實寒也，宜祛邪之法，溫而散之，強行補益則壅而無益；體虛夾寒者，虛寒也，宜扶正之法，溫而補之，過予辛散則更耗正氣。

2 四逆證屬陰寒凝結，理中證屬體虛夾寒

《傷寒論》條文的主體即證與方兩部分，故欲探究四逆、理中異同于何，首當溯其源，從其論中所主之證講求。

2.1 四逆湯原文方證

呂震名《傷寒尋源》[9]中言：“四逆者，手足厥冷也。方以四逆名，用治三陰經吐利厥逆之寒證也”，并稱此方為“三陰經中之第一方也”。

少陰用之急溫，逐陰邪以救元海之陽[10]。如323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”[1]58。雖僅言脈沉一癥，并參其提綱證“脈微細”，故知是在微細之脈的基礎上，加之沉伏，則陰寒內盛，陽氣衰微，不言而喻。故當急溫散寒，以防陽脫之虞。又324條“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。當溫之，宜四逆湯。”[1]58此濁陰上逆之征象，不可吐之更傷正氣，當求本論治，以四逆湯散寒復陽。

厥陰寒厥，陰寒之邪凝結，陽氣因寒阻不達四末，亦非此祛散寒邪不能救也。如353條“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆，而惡寒者，四逆湯主之”[1]60，354條“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之”[1]60。

太陰用之者，是以其溫散臟中之寒也，即277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”[1]52。“自利”二字，魏荔彤注為：“未經誤下、誤汗、誤吐而成者，故知其藏本有寒也。”[6]80又口不渴，則寒濕內停可知也。以四逆湯溫熱之劑散其臟中之寒，無可非議。同時“益甚”二字，提示了太陰傳入少陰的發展趨勢。故雖尚未手足厥冷，陽氣衰亡，而用四逆者，本文認為，一方面是出于六經傳變規律的考量，乃見微知著，防微杜漸之舉，以此截斷病程的繼續進展；另一方面參柯韻伯、吳謙等醫家的注解，認為四逆湯有補火生土之效，故能并兼治太陰。如柯韻伯《傷寒來蘇集》中言：“姜、附、甘草，本太陰藥……后人加附子于理中，名曰附子理中湯，不知理中不須附子，而附子之功不專在理中矣。蓋脾為后天，腎為先天，少陰之火所以生太陰之土，脾為五臟之母，少陰更太陰之母，與四逆之為劑，重于理中也。”[11]244-245同時體現出張仲景治太陰非專責脾臟的學術思想。

除此三陰證外，寒濕霍亂陰盛亡陽，甚則陰寒內盛，格拒陽其于外者，病重且急，亦必以四逆湯祛逐寒邪，急救回陽。故可見陰寒深切于里，真陽虛衰欲亡諸證，皆用之。而陽經陽明、少陽二者，絕無用四逆之法，唯太陽有不得不用之時。如29條“若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”[1]21。又91、92兩條表里同病急救其里。

由此可見，四逆湯所主諸證，不論惡寒、身痛、嘔吐、下利清谷、手足逆冷、脈沉、甚則脈微欲絕，均是強調其陰寒內盛，陽氣衰微的病機特點，病勢大多危篤。《素問·至真要大論篇》曰：“寒淫于內，治以甘熱……寒淫所勝，平以辛熱”[12]，故以此辛甘大熱之合劑，遣散凝結之陰寒，則陽氣自復，其治療重點在于祛邪。

2.2 理中湯原文方證

159條言：“理中者，理中焦。”[1]40此張仲景之明訓。然三陰三陽各經病中除此條及277條“四逆輩”外，張仲景并未對其作詳盡論述，而是在《霍亂病篇》和《陰陽易差后勞復病篇》才明確提出其適證。

386條“霍亂，頭痛，發熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”[1]63，此為在霍亂吐瀉交作的基礎上，又見明顯寒象而口不渴，與277條“自利不渴”類似，乃中陽不足，寒濕內停也。但大吐大瀉勢必已經損傷正氣，故證首當屬虛證，即徐靈胎所言“土虛不能制濕，寒邪得以深襲腹中”[13]，故用理中丸意在使中焦陽氣恢復，寒濕得以自去。396條“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”[1]64。“喜唾”是指時時泛吐涎沫，所以然者，陳恭溥《傷寒論章句》中釋為：“脾寒不能為胃行其津液，胃中虛寒水從上溢，亦屬脾胃虛寒之因”[14]，體虛夾寒之證可知矣。但因此時為“大病差后”，亦首當慮其體虛。所以不能用辛熱之品祛寒，恐其性燥烈病者不能耐受。故以理中溫補之，且以丸劑緩行之，足見張仲景立方之周全也。

張仲景于方后加減法中詳細論述吐多、下多、腹痛滿等兼證的治法，故太陰病篇雖未明確提及理中丸，后世醫家大多認為腹滿、下利、嘔吐、不欲飲食等中焦虛寒之證，皆可以此方溫補之。如錢潢《傷寒溯源集》[3]296中言此方：“參術甘草，補中氣而益脾，干姜溫熱，守中而散寒，為足太陰之專藥，故能治理中焦而驅除陰慝，為脾胃虛寒之主劑也”。故條文雖言“四逆輩”，而理中必在此中，但其治療重點在于補虛而兼顧溫中。

從方證梳理來看，二者均可治療太陰自利之證，其不同之處在乎“理中只理中州脾胃之虛寒”[11]244-245，確為是證之方，但其證機重點強調虛而夾寒，補益為主而兼顧中寒；四逆雖主治少陰，但“能佐理三焦陰陽之厥逆”[11]245，又能“鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功”[6]86，亦可治療此證，但其證機重點在于寒邪偏盛，偏重于以姜附辛熱散寒。故277條所以言“以其臟有寒者，當溫之，宜服四逆輩”而非“以其臟有虛寒，當溫補之，宜服理中輩”，突出強調其人臟有寒而未言正氣虛否，故曰“四逆輩”，是切中其寒勝之病機，此一脈相承，言簡而意深矣。

另外從六經傳變的角度而言，太陰證屬三陰諸證的起始階段，病情較輕，病勢較緩，病位局限，但若治療不能及時有效，病邪可以內傳至少陰，則寒邪傷人的程度將加重，至此則必須四逆湯補火暖土，脾腎同治。如張志聰《傷寒論集注》[15]中所言：“元氣發原于下，從中上而達四肢，脈沉乃生氣不能從下而中，故下焦用附子，配中焦之炙草干姜；若中焦為病而生原無恙者，止用理中圓而不必附子。”故以“四逆輩”統論，體現出張仲景重視臟腑間的相互聯系及六經傳變規律的辨證論治思想，實乃“上工治未病”之舉[16]，彰顯其論治疾病非專責一臟，并兼慮其未病之臟的遠見卓識。所以條文雖為太陰之病，卻并未明確指明系“脾臟寒”，正是出此考慮。在治療中又具體提出四逆湯之類的方劑，示人以法，亦示人以變，使治皆有所循[17]。

3 四逆功在溫熱散寒，理中功在溫中補虛

四逆湯與理中丸兩者均是針對里虛寒證而設，均為張仲景溫法的代表方劑。但由于寒邪侵犯的部位及程度不同，病變豐富，故溫法又有不同的層次的區分，如溫散、回陽、溫補等[18]。故方有為一臟虛寒而設，有為通體陽衰而立，或療陽虛寒凝，或救亡陽氣竭[19]。如程國彭所述：“醫家有溫熱之溫，有溫存之溫。參、甘、歸、術，和平之性，溫存之溫也，春日煦煦是也。附子、姜、桂，辛辣之性，溫熱之溫也，夏日烈烈是也。和煦之日，人人可近；燥烈之日，非積雪凝寒，開冰解凍不可近也。”[20]此條論述，正是理中、四逆溫法鑒別的要點。

所謂“溫存之溫”即理中丸也，以甘溫之人參，主補臟腑，益氣和中[21]34；甘溫之白術，除濕利水道，進食強脾胃[21]33；甘平之甘草炙用，和中健脾胃，緩急調諸藥[21]36。此皆和平補益之類也。又辛溫之干姜，則寒冷腹痛，霍亂脹滿皆可除。可見補脾虛與溫脾寒之比為3∶1，故理中丸是補虛為主兼佐溫中散寒，以療虛寒并見。而“溫熱之溫”則為四逆也，用辛甘大熱之生附，除諸臟沉寒痼冷，回命門衰敗之火。雖亦用干姜、炙草，但姜附相伍，其溫熱力之峻，已非理中之所及，又得甘草，通走四肢關節，逐陰回陽以療厥逆，故非陰盛極而陽欲衰亡不用也。其方后注又言強人可大附子一枚、干姜三兩，強調體質強壯者可加大藥量，亦說明用四逆湯主要是用來祛邪的。

此外，本文認為從寒邪侵襲及陽氣虛損的因果之關系來看，四逆諸證是以邪氣為先，陰寒凝結，天日易霾，治療必以辛熱之品，蕩滌寒邪，驅逐冷積，則陽氣自復，取溫即是補之意；理中諸證則是以不足為先，中陽不足，寒氣因而乘之，宜先補中土之虛，使陽氣化行，則陰邪自除，為溫之與補，兼而用之也。故提示臨證須辨清疾病是以虛為主還是以寒為主，治則各隨其宜，否則收效甚微。如以虛為主，大量散寒，辛散則更虛；以寒為主，大量補虛，則寒不祛，補而無益。

故本文認為張仲景未將理中丸納入六經病范疇，正是出此考慮，以傷寒六經寒證多是邪實為主，治宜散寒祛邪；而理中丸所主之證虛甚于寒，其治當屬溫補兼施也，且偏重于補益。同理，亦從方藥角度進一步印證“以其臟有寒者，當溫之，宜服四逆輩”確為出于方證機制相應的考究。

4 四逆、理中藥用有同，而方用各異

四逆湯與理中丸兩者都可以看成是由甘草干姜湯加味而來。甘草干姜湯雖藥僅兩味，卻是張仲景溫法諸方的基礎方劑。其主治有二：

一者，針對陰陽兩虛表未解，誤用桂枝湯發汗而導致的變證，即29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽”[1]21。此為陰陽兩虛情況下的回陽之方。雖其證見手足厥逆，但非少陰病，是中陽不達四末所致也，故只用干姜溫復中陽，而無須附子救逆也。且甘草與干姜的比例為2∶1，說明陽以氣為根本，特別是中焦脾胃，先以氣為主，而后才有陽，陽氣才能得以升發。此辛甘化陽，中陽得復之意可知矣。其條文下文又曰“若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”[1]21，此時為一誤再誤，逆而再逆，病傳少陰，已非甘草、干姜所能勝，必加附子增其逐陰回陽之功，此即四逆湯，為陽衰陰盛情況下的回陽之方。

二者，針對虛寒肺痿一證，即“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿、小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜湯以溫之”[7]18-19。魏荔彤《金匱要略方論本義》[22]言：“肺辛金也，實賴陽明之暖土培之、溫之。”故此證雖言肺中冷，其源不乏中陽不足也，以甘草干姜湯溫之，亦是取其守中復陽之用，振奮中陽，培土以生金也。且考慮肺臟嬌嫩不耐寒熱，防止過于燥烈，故強調用炮姜，將其溫熱之性保留，而將干姜燥烈之性祛除。此舉與理中丸所主之大病瘥后喜唾一證，頗具異曲同工之妙。且后世醫家多謂甘草干姜湯“理中之半”，即理中去參、術。其所以雖亦有中陽不足之證機，而不用此二味補之，汪石山《醫學原理》[23]中釋為：“蓋因邪客于中，不宜甘溫實補，必兼辛味。”指明甘草干姜湯證機是寒邪內阻，必先散寒，否則補而無益也。以此反觀理中丸加入參、術，則知此應是強調不足為主，散寒雖解能解決一時之需，然究其根本，仍當使中陽恢復，則寒邪無虛可乘。

上述甘草干姜湯的兩條適應證，正是四逆、理中由此方加減演變的依據。四逆湯是在甘草干姜湯守中復陽的基礎上加生附子一枚，增其祛散寒邪、回陽救逆之力，走守相濟，共逐寒淫，挽救陽氣；理中丸則是在甘草干姜湯溫中散寒的基礎上加參、術，以補脾土之不足，健脾氣之不運，養正而邪自除。再一次印證277條“以其臟有寒者，當溫之，宜服四逆輩”乃方證機制相應也。

5 小結

綜上所述，通過對四逆、理中二者理法方藥等層面的梳理,可知二者同治太陰自利之證，均為傷寒溫法的代表方劑，皆由甘草干姜湯加味而來。然四逆湯，是少陰之主方，“凡三陰一陽證中，有厥者皆用之”[10]。其證以邪氣為先，陰寒凝結，天日易霾，故其治屬“溫熱之溫”，方用姜附性烈力峻之類，使蕩滌寒邪，驅逐冷積，則陽氣自復，取溫即是補之意。而理中丸則為太陰之專方，中焦虛寒者俱宜用此。其證是以不足為先，寒氣乃趁虛而入，故其治屬“溫存之溫”，方用參術炙草性緩溫和之類，以補虛和中，陽氣化行，則陰邪自除，乃溫補兼施之意。《傷寒論》277條“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，而非“理中輩”者，是從六經疾病偏重邪實的統一性考究，寒而溫之，以“四逆輩”溫散寒邪，后語順承前言，切合方證機理統一之義。

同時以“四逆輩”概而論之，言簡而意深，體現出張仲景論治疾病重視傷寒六經的傳變規律，治中有防，截斷疾病向下一進程發展。亦彰顯其治病非專責一臟的學術思想，重視臟腑間相互聯系，并病同治，示人以法，亦示人以變。因此對“四逆輩”的深刻理解，提示臨證之時首當辨清疾病病機偏頗，虛實分析而論，調整治法，斟酌選方；并兼顧疾病進展，加減用藥，圓活變化。不可“只知以藥性上論寒熱攻補，而不知于病機上分上下深淺也”[11]245。