《四圣心源》桂芍配伍之思辨

顏一品 朱章志

基金項目： 國家自然科學基金(81873190)；廣東省中醫藥局科研項目(20201115)

作者單位： 510405 廣州中醫藥大學[顏一品(碩士研究生)]；廣州中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科[顏一品(碩士研究生)、朱章志]

作者簡介： 顏一品(1995- )，2020級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治內分泌代謝疾病的臨床與實驗研究。E-mail：20201120110@stu.gzucm.edu.cn

通信作者： 朱章志(1963- )，博士，主任中醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫藥防治內分泌代謝疾病的臨床與實驗研究。E-mail：zzz@gzucm.edu.cn

清代醫家黃元御的《四圣心源》繼承了黃帝、岐伯、秦越人、張仲景的思想，并開創性地提出了“一氣周流”的氣機升降理論模型及其獨特的“水寒土濕肝郁”辨證思想。黃元御認為人身之貴，莫過陽氣，陽氣衰敗則水寒土濕、肝郁脾陷，故辨證多以陽衰土濕、水寒木郁而立論，治療上強調貴陽賤陰，升發肝脾。

桂枝、芍藥都是具有氣機調節作用的藥物，兩者配伍在《傷寒論》中首見于桂枝湯。《傷寒論》中多用桂枝、赤白芍配伍以起到調和營衛、一收一斂之效。

不同于張仲景《傷寒論》中對桂芍配伍的理解及應用，黃元御多采用桂枝、赤芍配伍以達木清風。黃元御《四圣心源》中含有桂枝、芍藥配伍的方劑共34首，屬于《傷寒論》和《金匱要略》的方劑有6首，即桂枝加桂湯、葛根湯、桂枝芍藥知母湯、溫經湯、栝樓桂枝湯、減味鱉甲煎丸。

筆者試結合黃元御所著的《長沙藥解》《傷寒懸解》及《金匱懸解》三書，從中醫理論方面對桂枝、芍藥的功效及《四圣心源》中桂芍配伍的方劑進行歸納分析。

1 桂枝功效之思辨

1.1 桂枝歸陽能調氣血，旺中氣

清代鄒澍《本經疏證》載桂枝其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。繆希雍《神農本草經疏》認為桂稟天地之陽，而兼得乎土金之氣，故其味甘辛，其氣大熱，亦有小毒，木之純陽者也。李東垣評價桂曰：“氣之薄者，桂枝也……氣薄則發泄，桂枝上行而發表”；劉潛江曰：“親上者歸陽也，以達陽壅而行陰化也。”《本經疏證》亦曰：“桂枝色赤，條理縱橫，宛如經脈系絡。色赤屬心，縱橫通脈絡，故能利關節，溫經通脈，此其體也”，并提出桂枝專治他臟克制而成之中氣虛者，使血通而氣調，而中氣旺；桂枝專利寒結而不化之水，率利水之劑以下降耳。

1.2 桂枝降逆升陷，能調氣機

黃元御在《長沙藥解》中指出桂枝兼有能升能降之性，能“升清陽脫陷，降濁陰沖逆”，并能“疏肝脾之郁抑”。張錫純在《醫學衷中參西錄》亦言桂枝“能升大氣(即胸之宗氣)，降逆氣(如沖氣肝氣上沖之類)，散邪氣(如外感風寒之類)”。可見桂枝既能降逆，又能升陷，對氣機有著雙重的調節作用[1]。

對于桂枝的應用，筆者認為，當以風藥治脾土之濕，緣脾土之濕為土上之火與土下之水寒熱相逼而成，人體氣機升降失司，循環不行。需以風藥為引，帶動人體氣機之循環。水寒土濕就好比是冬日地面上的水，由于冬日陽氣不足，故而亟須風氣的流動使地面上的水濕蒸騰。

黃元御在《四圣心源》中提出“土性濡濕，疏之以木氣，則土不過濕”，強調以相克者制其太過。而桂枝性與肝和，具有風木之性，在疏肝達郁的同時也帶動人體氣機流動，促進脾濕的蒸化，故而兼有疏肝、運脾之功。

此外，從桂枝的歸經、性味加以分析，桂枝辛溫，入膀胱經，性與肝和；桂心入心經，故能化血中之郁、解營衛之郁；味甘入脾，兼有培護中土之功，故而桂枝可通過調節心、肝、脾、膀胱四臟腑來調節人體的氣機升降。

2 芍藥性味、功效之思辨

2.1 赤芍味苦重通泄，白芍味酸重收斂

芍藥入藥首載于秦漢時期的《神農本草經》：“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”對于芍藥一藥，爭議頗多，如芍藥之味是酸還是苦。《神農本草經》中記載芍藥味為苦平，其后的《名醫別錄》《本草求真》《本經逢源》等書中都記載芍藥味酸，此后芍藥味酸之說廣為流傳，甚至乎現代中醫教材都認為芍藥味酸，有斂陰養營之效，在桂枝湯中與桂枝配伍有一收一斂之妙。

丁寶剛[2]通過對藥物的親身嘗服實驗及藥味本身作用機制兩方面進行探究，得出芍藥其味重在苦而非酸，功效重在通泄而非收斂。筆者認為，神農、張仲景時期未有赤芍、白芍之分，至南北朝陶弘景時期方將芍藥分為赤、白芍兩種。《本草圖經》中載有兩種芍藥：金芍藥色白，木芍藥色赤。白補血，赤行血。白者止痛下氣，能于土中瀉木，入脾經血分，瀉肝家火邪；赤者破血通利，能行血中之滯，入肝家血分，通而涼肝，肝火自平。《神農本草經疏》中亦指出，東垣以中焦用白芍藥，使脾中升陽，肝膽之邪不敢犯而諸瀉利自止；木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分，主邪氣腹痛，能除血痹、破堅積使寒熱自止。對于赤芍，教材上的功效為清熱涼血、散瘀止痛、清瀉肝火，而白芍的功效為養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽。因此，筆者認為赤芍味重在苦，有通泄之效，而白芍味重在酸，有收斂之功。在臨床應用中，應具體加以區別，而非赤芍、白芍混為一談。

2.2 《傷寒論》為赤白芍兼用

正是緣于仲景時代芍藥不分赤白，故世人皆議《傷寒論》中所使用的芍藥具體之分。丁寶剛[2]、郭偉[3]、彭浩[4]等人認為《傷寒論》雖未明確指出具體所用芍藥赤白，但根據芍藥的源流及植物學、功效及現代藥理研究、經方中的應用可以推斷出為赤白芍兼用。

2.3 《四圣心源》為桂枝、赤芍配伍

在《四圣心源》涉及到芍藥的方子中，有多處明確提到應用為白芍，如《四圣心源·六氣治法》治厥陰風木法的桂枝苓膠湯、治少陰君火法的黃連丹皮湯、治少陽相火法的柴胡芍藥湯，藥物組成皆為白芍；在《四圣心源·中氣》的黃芽湯加減中，黃元御也明確提出加白芍以助黃連清上炎之心火。故不難看出，黃元御對于芍藥赤白的應用有著較為清晰的界定。其中，桂芍同用的34首方劑中，明確指出為桂枝、白芍并用的方劑只有桂枝苓膠湯1首。

然黃元御在《長沙藥解·芍藥》中指出芍藥有“清風燥而瀉木邪”之功，“善治厥陰木郁風動之病”，上能清相火之逆升，下能瀉風木之郁。故筆者以為，黃元御所言的桂芍“達木清風”配伍之效應為桂枝、赤芍配伍。

此外，清代吳世鎧《本草經疏輯要》中亦指出，芍藥稟天地之陰，兼甲木之氣，氣薄味厚，升而微降，陽中陰也；又可升可降，陰也，降也。故可見芍藥兼有能升能降之功。

3 桂芍配伍之思辨

3.1 培養中氣當升發肝脾

“大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷。”黃元御認為，人身之氣機紊亂總由氣機升降失調。且人身之貴，莫過陽氣，陽氣衰敗，則水寒土濕、肝郁脾陷，故治療上，他認為“培養中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長”，且黃元御更加強調升肝脾之陽，而非盲目瀉肺胃之逆。

“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生。”只有水溫土燥，方能肝木升達，而生機之氣延綿不絕。故而對于肝木郁而作賊之因，總可歸為水寒土濕。然土氣者，水火之中氣也。水性本沉降，火性本升延，君火上升而相火下蟄，君火在上則神明清，相火下降則下焦之腎水溫，水火相融則土不濕。水溫土燥，故肝木生長有源而升發有力，諸病不生矣。

3.2 桂芍配伍，達木清風

《長沙藥解》中指出，桂枝之性與肝相合，通達舒暢，專用于舒木達郁，其用有三：一、達營郁，表風邪；二、通經絡，開痹澀；三、疏肝脾，調土木[5]。芍藥，歸足厥陰肝、足少陽膽經，既能“入肝家而清風”，又能“走膽腑而瀉熱”，升發在下郁之肝氣，清瀉在上逆之相火，使乙木升而甲木降，相火下藏而水不寒。故而桂芍配伍具有疏木達郁之效，在黃元御方中應用眾多。

桂枝、芍藥配伍在《傷寒論》中首見于太陽篇中風證之桂枝湯。黃元御在其所著的《傷寒懸解》一書中解釋為桂枝湯為“通經絡而瀉營郁”，他認為太陽中風是“衛氣被傷而營血受病也，故傷在衛氣而治在營血”，方中以芍藥清營熱，桂枝達營郁，使營郁外達而病愈。

筆者以為，以往的認為桂枝、芍藥配伍在桂枝湯中起調和營衛、一收一斂之效的思想主要是基于此方中的芍藥功用為斂陰養營，即酸收之功的認知，即認為該芍藥為白芍；但顯而易見，黃元御所說“清營熱”的芍藥應為具有通瀉之功的赤芍。他不僅認為桂枝芍藥配伍具有清營熱、達營郁的功效，更具有開創性地提出了“達木清風”這一理念，基于此對仲景方進行了新的解釋并創制了新的方劑。

3.2.1 通經絡，開痹塞 《四圣心源》曰：“中風者，土濕陽衰，四肢失秉而外感風邪者也”“歷節者，風寒濕之邪，傷于筋骨者也”“痙病者，汗亡津血而感風寒也。”黃元御認為，治療這種既有土濕陽衰、亡汗失血等內因，又兼有外邪而致經脈痹阻的中風、歷節病、痙病等，應施以通經開痹之法。制方如葛根湯、栝樓桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝烏苓湯等。方中桂枝、芍藥通經絡而清營血，開痹塞而瀉營郁。若濕寒偏重者，法宜防風去濕，術、甘、姜、棗培土，附子、烏頭祛寒濕；筋脈拘急者，以葛根、栝樓根生津舒筋；熱重者，以知母清熱瀉火。

3.2.2 疏風木，降奔沖 《四圣心源》曰：“土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅實牢硬，結于少腹，是謂奔豚。”且黃元御在《傷寒懸解》亦指出，奔豚為汗后陽虛脾陷，木氣不舒，加之外寒使針孔閉而風木郁動。針對水寒木郁，風木根搖，治以桂枝加桂湯，在桂芍等量配伍的基礎上，再加桂二兩以疏風木而降奔沖，使“胃氣右降，金水收藏，則二火沉潛而不飛揚”，是以奔豚不作也。因此，桂芍配伍中加大桂枝用量，在疏風木的基礎上可起到降奔沖的效果。

3.2.3 疏肝木，活血絡 《四圣心源》曰：“土濕則脾胃不運，陰陽莫交，陽上郁而熱生于氣，陰下郁而寒生于血。血寒，故凝澀而瘀結也。”桂枝、芍藥用于婦人病時，具有疏木清風、活血養血之效，其中以仲景的溫經湯為溫中去濕，清金榮木，活血化瘀之法，其他制方如桂枝地黃阿膠湯、桂枝茯苓湯、桂枝丹皮地黃湯等。方中以桂枝、芍藥配伍疏肝達郁，活血養血。瘀甚者，加丹、芎等破瘀，氣血虛者更以歸、膠、參、草補氣養血，血寒者以吳茱萸、干姜暖血溫經。

3.2.4 達肝郁，降胃逆，瀉膽火 《四圣心源》曰：“太陰己土之陷而陽明戊土之逆也。陽明逆則甲木不降而相火上炎”“其肝木之陷，咎在于脾；其膽木之逆，咎在于胃。”因水寒土濕，致肝脾郁陷，脾土不升而胃土不降，胃土不降而膽木上逆。肝郁膽逆，故可見上下皆熱，諸病生矣。

針對“水寒土濕”而致的“肝郁脾陷，胃逆而相火不藏”病機，黃元御施以達肝降胃瀉膽之法。制方如金鼎湯、桂枝姜苓湯、苓桂半夏湯、姜苓桂枝湯、桂枝丹皮桃仁湯、苓桂柴胡湯等。方中桂枝、芍藥為伍，桂枝能達肝郁，疏肝而升脾氣，芍藥瀉膽木，降胃氣。兩者合用使脾升胃降，中焦氣機升降有司，而膽火不逆。水寒土濕膽逆甚者加以茯苓去濕，半夏降胃，柴、芩瀉肝膽；寒甚者宜姜、椒、附祛寒邪；驚悸者加龍骨、牡蠣鎮驚安神；結郁而痛劇者以甘草緩其迫急，柴胡、鱉甲散其結郁。諸藥相佐相成，使肝木升發而膽木降。

總的來說，黃元御對于桂枝芍藥配伍的理解創新主要是基于其“土濕而陽敗，濕土不運，則金木郁而升降窒”的思想，故而雖然在《四圣心源》中，桂芍配伍功效諸多，但大多離不開“達木清風”這一大的功效。同時，黃元御在解釋諸多疾病時都會刻意提到肝郁，在立法時多強調“瀉濕燥土，升木達郁，自是主法”。因此，黃元御應用桂枝芍藥配伍多起到“達木清風”，即升木達郁的作用。

4 結語

《四圣心源》的理論核心為“一氣周流”，黃元御認為陽衰土濕、水寒木郁為諸病之源，故在治療上強調肝脾二臟。書中眾多方劑使用桂枝、芍藥配伍，起到“達木清風”之效，既疏肝郁，又暖腎水、瀉相火，標本兼治，振奮中氣，升達左轉之陽氣，使水不寒、土不濕而木氣升發，而人體一派生機勃勃。本文結合黃元御所著的《長沙藥解》《傷寒懸解》及《金匱懸解》三書，從中醫理論方面對桂枝、芍藥的功效及《四圣心源》中含有桂芍配伍的方劑進行歸納總結，以期更加具體地體現黃元御在《傷寒論》基礎上對桂芍配伍的理解和創新，為臨床中醫辨證處方提供一個新穎的思維模式。