社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的耦合發(fā)展研究

［摘 要］為推動社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)同發(fā)展，文章對我國2000—2021年間社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險綜合發(fā)展水平及二者之間的耦合關系進行研究。通過實證分析，發(fā)現我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的綜合發(fā)展水平不斷提升，但二者之間的耦合度較低，協(xié)調發(fā)展水平有待提升。對此，文章從協(xié)作性公共管理視角提出相關的政策建議。

［關鍵詞］社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；協(xié)作性公共管理；耦合協(xié)調度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.02.062

［中圖分類號］D632；F842.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2023）02-0-03

0" " "引 言

我國社會醫(yī)療保障體系發(fā)展相對遲緩，在改革開放初期才逐步建立起來。隨著社會醫(yī)療保險的發(fā)展，另外一種保險模式——商業(yè)健康保險也相伴產生。商業(yè)健康保險能夠從保障能力和保障范圍上對社會醫(yī)療保險進行補充，還能延伸保險服務種類和強化風險控制，目前已成為社會醫(yī)療保險的重要補位者。二者相輔相成，既有競爭，又有融合，共同構成了我國社會保障體系。

目前，有不少學者采用各種方法對二者的關系進行研究，如康萌萌等人［1］運用耦合協(xié)調模型，從時空兩個角度對二者的協(xié)調關系進行了實證檢驗，發(fā)現商業(yè)保險和社會保險耦合協(xié)調關系的空間格局由2001年從東到西遞減變?yōu)?013年較為均衡的格局；韓燁［2］基于系統(tǒng)耦合理論，并利用熵值法，分析發(fā)現我國商業(yè)保險發(fā)展滯后于社會保險，社會保險對商業(yè)保險具有“擠出效應”；蔣麗彤［3］運用空間杜賓模型分析了二者的關系，結論顯示基本醫(yī)療保險確實促進了商業(yè)健康保險的發(fā)展，但其空間相關性強化了對商業(yè)健康保險發(fā)展的阻礙作用。

通過上述學者的研究可知，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險存在密切的關聯(lián)，但就目前我國實際情況來看，保險公司為了規(guī)避不必要的風險，并沒有采取太多措施去加強二者的聯(lián)系，而政府又因基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、低保障”、醫(yī)療費用增速過快、醫(yī)保基金入不敷出等原因，所提供的醫(yī)療保險服務產品只能初步滿足人們的醫(yī)療需求，可持續(xù)服務能力受到了挑戰(zhàn)［4］。這些都嚴重阻礙了二者關系發(fā)展，因此有必要引入“協(xié)作性公共管理”的理念來破解醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展難題，使政府與保險機構協(xié)同合作，解決醫(yī)療供給問題。“協(xié)作性公共管理”是指單個組織在不能獨自或有效地完成公共管理的某一目標時，可以與其他主體的活動、資源、信息以及能力進行聯(lián)合、整合或共享，從而有效解決跨邊界的公共產品服務問題。協(xié)作可以由兩個及以上的政府機構開展，也可以由部門等利益相關者主體進行溝通與協(xié)商［5］。鑒于此，本文以我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為研究對象，分別構建二者的評價指標體系，對二者的耦合協(xié)調關系進行研究，并基于協(xié)作性公共管理視角提出相關的政策建議。

1" " "社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險協(xié)作管理的可行性分析

1.1" "服務目標契合

二者同屬于社會醫(yī)療保障體系重要部分，同為減少百姓醫(yī)療支出擔負的費用、保障民生而存在。社會醫(yī)療保險是國家以立法的方式強制實施的一種醫(yī)療保障制度，要求人人受保，主要保障的是勞動者的基本生活。而商業(yè)健康保險保障的是自然人，當投保公民支出醫(yī)藥費時，可以獲得由保險公司賠付的經濟補償。從保險學角度看，社會醫(yī)療保險就是用基本手段保證大病有保障，具體包涵基本醫(yī)療服務設施標準、基本藥品以及基本診療項目這3方面內容，而除此之外的如藥物、服務及設施等條件即基本費用，由商業(yè)健康保險承擔。

1.2" "保障功能契合

一直以來，我國社會醫(yī)療保障制度都是以社會醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險發(fā)揮補充保障的作用，二者相輔相成。社保的關注點在于保障，具有保費低、覆蓋面廣、賠付門檻低以及投保人群不限的特點。但與選擇眾多、重在賠償的商業(yè)健康保險相比，其劣勢也是顯而易見的。一般認為，社會醫(yī)療保險的建設程度是國家保障水平的一種直接體現，而我國目前的社會醫(yī)療保障水平僅能保障勞動者的基本生活，對“因病返貧”“因病致貧”的情況并不適用。對于大病投保，我國的社會醫(yī)療保險有所缺失，反而商業(yè)健康保險有效彌補了醫(yī)療服務的供需缺口，讓貧困人口看得起病、住得起院。此外，企業(yè)給予員工“五險一金”待遇或為其購買人身意外險作為福利，也是商業(yè)健康保險保障功能的體現。社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險在不同的方面各有優(yōu)勢，合理分配保障功能，使我國醫(yī)療保障制度更加完善。

1.3" "服務手段契合

從經濟學角度分析，社會醫(yī)療保險是國家強制公眾購買，存在非競爭性和非排他性，屬于一種公共物品，并由社會共同承擔其風險，從而有效地避免了“逆向選擇”問題。而商業(yè)健康保險只是一種普通商品，投保人出于自愿購買，對自身的經濟損失進行彌補，增進個人福利。商業(yè)健康保險按照精算平衡原理制定保費率，費用高低與承保風險的程度成正比，承保的風險越大，保費水平越高。在購買環(huán)節(jié)，由于存在信息不對稱和逆向選擇，無法保證醫(yī)療資源的合理配置，所以商業(yè)健康保險的交易成本較社會醫(yī)療保險高。商業(yè)健康保險公司可聯(lián)合社會醫(yī)療保險管理部門，向參保人員提供一套從預防保健到事后理賠的多層次、多樣化的全過程健康保險業(yè)務。商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險的逐步融合，可以讓保險公司更充分地利用精算技術、人才、創(chuàng)新的產品與服務等資源優(yōu)勢。

2" " "社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險耦合實證分析

2.1" "模型選擇

首先，本文采用指數和法計算商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險發(fā)展水平，指數和法是以“和”的形式將每項指標乘以權重后直接相加。其公式如下：

式（1）中，CEt表示第t年的綜合發(fā)展水平，wj為第j項指標權重，權重用熵權法確定；yjt為第t年第j項指標值，所有指標都采用功效函數法進行標準化處理。

其次，本文借鑒呂志勇［6］的經驗，采用耦合模型測算我國2000—2021年間社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的耦合度與耦合協(xié)調度，模型如下：

式（2）（3）中，Ct表示系統(tǒng)間的耦合度，Dt表示系統(tǒng)間的耦合協(xié)調度，CEt（x）表示商業(yè)健康保險發(fā)展水平，CEt（y）為社會醫(yī)療保險發(fā)展水平，α、β為待定系數，且α+β=1，本文取α=β=1/2。由式（2）不難看出：0≤C≤1，C=1表明二者達到理想化的良性共振耦合，C=0表明二者之間不存在耦合共振現象。耦合度分為4個階段：當0≤C≤0.3時，為低水平耦合階段；當0.3≤C≤0.5時，為拮抗階段；當0.5≤C≤0.8時，為磨合階段；當0.8≤C≤1.0時，為高水平耦合階段。耦合協(xié)調度分為9個層次：當0≤D≤0.19時，為嚴重失調階段；當0.2≤D≤0.29，為中度失調階段；當0.3≤D≤0.39時，為輕度失調階段；當0.4≤D≤0.49時，為瀕臨失調階段；當0.5≤D≤0.59時，為勉強協(xié)調階段；當0.6≤D≤0.69時，為初級協(xié)調階段；當0.7≤D≤0.79時，為中級協(xié)調階段；當0.8≤D≤0.89時，為良好協(xié)調階段；當0.9≤D≤1.00時，為優(yōu)質協(xié)調階段。

2.2" "指標選取

本文分別選取2000—2021年商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險各7項指標，其中社會醫(yī)療保險以城鎮(zhèn)醫(yī)療保險為例。商業(yè)健康保險的7項指標為健康保險保費收入、健康保險保費支出、健康保險賠付率、健康保險占人身險保費收入比例、健康保險占全國衛(wèi)生總費用比例、人均商業(yè)健康保險保費收入、人口死亡率；社會醫(yī)療保險的7項指標為全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入、醫(yī)療保險基金支出、全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入占收入比重、全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入占全部社會醫(yī)療保險基金收入比重、全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入占全國衛(wèi)生總費用的比重、人均社會保險保費收入、人均衛(wèi)生費用。上述指標數據來源于中國統(tǒng)計年鑒。

2.3" "實證結果

根據式（1）～（3）可計算得出我國2000—2021年間社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的綜合發(fā)展水平、兩系統(tǒng)間耦合度及耦合協(xié)調度，結果如圖1所示。由圖1可知：①2000—2021年，我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險綜合發(fā)展水平整體呈上升趨勢，這表明我國社會保障事業(yè)取得重大成就，也是全面建成小康社會的重大保障；②社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險耦合度發(fā)展水平自2001年至今介于0.4和0.5之間，處于拮抗階段，即二者處于低水平耦合共振狀態(tài)；③社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險耦合協(xié)調度一直低于0.3，處于失調階段，這可能是因為我國的社會醫(yī)療保障體系在不斷完善，我國居民保險意識不強，尤其是農村居民保險意識還處于低水平狀態(tài)，購買保險多出于強制性原因，這就導致商業(yè)健康保險發(fā)展水平要低于社會醫(yī)療保險發(fā)展水平；④二者的耦合協(xié)調度整體呈現上升的趨勢，這表明隨著全面小康社會建成，人們的物質生活水平逐漸提升，精神文化世界不斷豐富，對商業(yè)健康保險的需求也在不斷提升。

3" " "結論與建議

現階段，我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險綜合發(fā)展水平逐年提升，但是二者之間的耦合度和耦合協(xié)調度都處于較低的水平，為此，應引入協(xié)作性公共管理理念，推動社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展。為了更科學地建立兩系統(tǒng)之間的有效融合與協(xié)調發(fā)展機制，抑制兩系統(tǒng)融合過程中的失調趨勢，今后應做好以下幾方面的工作。

一是加快發(fā)展商業(yè)保險，增加商業(yè)保險產品供給。人們對美好生活需求日益增長，對生活品質要求越來越高。作為補充保險，商業(yè)保險還未能及時提供醫(yī)療、疾病、護理、生育等方面的綜合保障服務。養(yǎng)老保險也因人們的身體健康水平提升、人口老齡化等問題，需要更新迭代，可適時開展個人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險試點。隨著教育、家政、旅游、體育等行業(yè)迅速壯大，相關健康保險產品正處于品類匱乏狀態(tài)，急需豐富產品種類，合理制定商業(yè)保險產品繳費標準，建立完善的保險價格調節(jié)機制，確保居民能夠買得起保險；實行專業(yè)化、市場化、規(guī)范化、高效化的保險市場運作機制，提高保險資金運用的收益性，讓居民積極投資保險；積極宣傳與引導，提高居民健康與保險意識，讓居民愿意購買商業(yè)保險。

二是完善市場保障服務體系，建立保險監(jiān)管協(xié)調機制。加強保險監(jiān)管跨部門溝通協(xié)調和配合，促進商業(yè)保險與社會保障有效銜接、保險服務與社會治理相互融合、商業(yè)機制與政府管理密切結合；建立信息共享機制，逐步實現數據共享，提升有關部門的風險甄別水平和風險管理能力；建立保險數據庫，公安、司法、審計查詢機制；完善稅收和財政補貼政策，適時開展個人稅收遞延型商業(yè)養(yǎng)老保險試點；落實和完善企業(yè)為職工支付的補充養(yǎng)老保險費和補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策；加大農業(yè)保險支持力度，提高對主要糧食作物的保費補貼水平，建立財政支持的農業(yè)保險大災風險分散機制。

主要參考文獻

［1］康萌萌，劉素春.中國商業(yè)保險和社會保險耦合協(xié)調關系及時空特征研究［J］.保險研究，2016（6）：90-101.

［2］韓燁.社會保障視域下商業(yè)保險與社會保險互動機制的耦合協(xié)調度研究［J］.稅務與經濟，2019（5）：23-31.

［3］蔣麗彤.我國基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的發(fā)展關系研究：基于空間杜賓模型的分析［J］.金融發(fā)展研究，2019（2）：68-75.

［4］李玉華.商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接路徑和對策：基于協(xié)作性公共管理的視角［J］.南方金融，2019（10）：75-81.

［5］陳江.政府間聯(lián)動協(xié)作治理研究：基于協(xié)作性公共管理的視角［J］.北京航空航天大學學報：社會科學版，2012（6）：6-12.

［6］呂志勇，王霞.商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險系統(tǒng)耦合協(xié)調發(fā)展研究［J］.保險研究，2013（9）：31-42.