氣管插管患者發生自我拔管的護理策略研究進展

摘要：氣管插管是為各種急危重癥患者機械通氣維持正常呼吸的一種有效手段，被廣泛應用在各種臨床搶救和急危重癥患者生命指標維持中。對患者開展氣管插管之時容易在插管過程中出現各種風險，其中最為常見的是患者出現非計劃性拔管，這會導致患者面臨嚴重的后果，甚至威脅整體生命安全。非計劃性拔管一般包括自我拔管和意外拔管，但絕大多數患者均為自我拔管。針對這種情況，臨床護理時應采取有效的措施實施干預，這些年臨床對氣管插管患者自我拔管的護理上也存在一定的經驗。文章主要分析了氣管插管患者自我拔管的護理研究進展，希望能為有關研究工作提供科學性參考。

關鍵詞：氣管插管；非計劃性拔管；自我拔管；風險

在非計劃性拔管的患者群體中，占絕大多數的拔管為自我拔管[1～2]。患者被置入人工氣道會產生嚴重的不適感、疼痛感和躁動等情緒，加上鎮靜不足，對患者監測不夠嚴密等因素，患者很容易自我拔管，加重了患者氣管插管風險。自我拔管與病危患者或住院病死率之間并沒有直接的關聯，但是仍然不能否認，自我拔管會加重患者的一系列并發癥風險，如呼吸衰竭和低氧血癥[3]。這些狀況都會使患者的整體生活質量和軀體健康風險加重，甚至會使患者的機械通氣時間和ICU住院時間大大延長，而使得醫療資源出現嚴重浪費。基于此，分析氣管插管患者自我拔管的有關護理對策對于保護患者的安全，提高其整體生活質量具備重要的意義。文章主要研究氣管插管患者發生自我拔管的相關臨床護理進展，并將主要情況作出如下綜述。

1對氣管插管患者自我拔管的風險評估

利用風險評估工具可以實現對氣管插管患者發生自我拔管的風險作出評價，有助于更加準確迅速的對某些高危患者加以識別。所以醫護工作者在干預時要針對高危患者進行強化監測，盡可能采取綜合措施減少患者出現自我拔管的風險。臨床使用自我拔管風險評估工具（SERAT）對患者進行評價，這也是識別患者是否存在自我拔管風險的主要評估量表，一般是通過鎮靜分層與意識水平等兩方面作出評價。鎮靜分層可以充分的利用布魯姆斯瑞鎮靜評分表（Bloomsbury Sedation Score）開展評估工作，意識水平則常規采用格拉斯哥昏迷量表作出評價。當Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅰ區域之內時，則說明患者無自我拔管的風險；當Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅱ區域之內時，則說明患者具有一定程度的自我拔管的風險；當Bloomsbury-格拉斯哥量表評分在Ⅲ區域之內時，則表明患者自我拔管的風險相對具有較高精度。

SERAT是一個能明確的分析患者是否存在自我拔管風險的工具，其敏感度和陰性預測值均在100%，但由于該量表的特異性相對較差，因此也導致該量表在實際應用中有一定的假陽性的風險[4]。提示我們在日后的研究當中將主要的研究工作和方向，要放在盡量避免這一缺陷的研究之上。首先，需要通過SERAT量表對患者是否存在潛在的自我拔管的風險作出評估；然后，再通過對存在自我風險拔管的患者進行進一步的分析。可以利用其他的評估工具將存在假陽性的患者排除，這樣就能顯著的為患者的自我拔管風險提供可行的判斷工具。如果患者一旦被識別，具有較高的自我拔管風險之時，則可以通過嚴密的監測來實現對患者的保護，實施相對應的額外護理措施對患者提供干預。比如，避免患者形成躁動、對氣管導管進行固定等，也可以為患者執行24 h的床旁監測等，同時如有可能的話要對患者開展盡早拔管。

2關于氣管插管患者的撤機、鎮靜和鎮痛協議

2.1 關于氣管插管的撤機協議

撤機協議應包括3個主要內容，分別是對患者撤機的客觀標準進行評估，減少機械支持/測試準備的指導方案、對拔管標準進行確定等[5]；對患者進行撤機的主要標準應包括最初的臨床疾病是否得到好轉，吸入的氧濃度應限制在50%以內，氧分壓/氧濃度應在20～26 kPa，體內pH值應達到7.25以上，且呼氣末正壓通氣應限制在6.0 cmH2O的條件之內，以便充分促進患者氧合[6]。如果患者使用升壓藥物，應嚴格控制甲腎上腺素和多巴酚丁胺的用量，同時維持患者血流動力學穩定。

與此同時，在臨床研究中還需要對患者通過自主呼吸試驗的方法進行分析，可以利用氣管試驗方法、5 cmH₂O持續氣道正壓方法，評估患者的自主呼吸能力。在評價患者自主呼吸之時：1.需要保證分壓變化不足1.3 kPa，pH值在7.35以上，氧分壓維持在7.4 kPa以上，血氧飽和度超過90%，并在此種狀況之下確保患者具備充足的氣體交換。2.確保患者心率指標在130次/min指內，心率變化幅度不足20%，收縮壓維持在90～200 mmHg之內，血壓變化不足20%的條件之下，其血流動力學依然穩定。3.確保患者呼吸在30次/min，呼吸變化不足50%情況之下的機械通氣模式依然穩定。4.當患者出現痛苦和血管迷走神經跡象時，其仍然可以忍受。以上狀況之下則說明患者達到了氣管插管的撤機協議。

氣管插管撤機協議能夠為撤機提供結構性指導，雖然目前最佳的氣管插管撤機協議存在一定爭議，但臨床建議為患者通過床邊正規的撤機協議，可以有效減少患者出現自我拔管的概率。那么，如何建立一套規范化的撤機協議？有研究認為[7]，通過一個多學科的專家團隊開展共同制定，可以在ICU開展，并持續性進行審核。

2.2 關于氣管插管的鎮靜和鎮痛協議

氣管插管患者的鎮靜和鎮痛協議需要嚴格的建立在鎮靜鎮痛評估量表的基礎之上，并配合嚴謹的每日喚醒計劃，只有充分應用這兩部分才能達到較好的效果。通過疼痛行為量表對無法進行溝通交流的患者進行評估，并利用數字評分量表對可以進行正常交流的患者實施評價，綜合性分析氣管插管患者的疼痛狀況，最終發現可以有效的減少機械通氣的持續時間[8]；對重癥監護病房患者通過疼痛觀察量表（CPOT）對無意識的患者進行分析和評價，發現這項量表也具有較高的應用可靠性和可行性[9]；通過鎮靜-躁動量表分析氣管插管患者的鎮靜深度和鎮靜劑量等，以避免患者在治療過程中出現不良后果，最終發現該量表對患者的意識水平和躁動狀況具有良好的監視作用[10]；利用經過改良之后的拉姆塞鎮靜評分量表所構建的鎮靜協議，可以降低患者的自我拔管率，并認為聯合使用鎮靜鎮痛協議是針對危重癥患者進行干預的一項基本手段[11]；通過鎮靜鎮痛協議在成人的機械通氣中使用，可以有效的使機械通氣時間減少[12]；聯合協議可以減少相關藥物而導致的昏迷，降低譫妄的發生率，減少患者在ICU的入住時間[13]。

3對氣管插管患者使用約束工具

3.1 對氣管插管患者使用約束工具時存在的爭議點分析

研究認為[14]，使用約束工具的主要目的是為了降低或防止患者在機械通氣時產生自我拔管，但是針對這種情況是否真正有效，臨床也存在一定的爭議。Chhina Anoop K認為，約束工具可以有效減少患者的自我拔管率；Lauren Berkow在歐洲的ICU研究中也得出，使用約束工具能有效的減少患者自我拔管的風險；Arthur Kanowitz認為，在情況之下的患者不具備充分的約束則會使患者更容易出現自我拔管的風險。但是也有人對此持有相反的意見，Cho Jung Eun認為，使用約束工具容易使患者導致病情加重而產生嚴重的躁動和譫妄，這會加重患者出現自我拔管的風險；Angurana Suresh認為，當患者出現癥狀表現之后使用約束工具會大大的增加患者出現譫妄的風險；Malone Matthew認為，超過八成的出現自我拔管的患者都是使用約束工具的患者；Ju Teressa Reanne認為，對患者使用手腕約束工具會使得其整體心理和生理均出現負面影響，這會導致患者存在嚴重的應激性反應，使得患者的自我拔管風險增加3～11倍。因此，針對上述分析我們可以看出，對氣管插管的患者使用約束工具是否能夠有效的減少自我拔管的風險，目前臨床并無準確的定論，醫院應該考慮患者的實際情況酌情的進行使用。

3.2 對約束工具使用時的注意點

無論如何在一些研究中，確實證實了對氣管插管患者使用約束工具的可靠性，這起碼可以說明使用約束工具可以在氣管插管患者當中發揮一定的作用[15]。為了提高對氣管插管患者使用約束工具的安全性，應做好如下幾點注意事項：（1）醫護人員在使用約束工具之時，應該評估約束工具的風險和患者使用約束工具可能產生的風險，加強保護和監測工作。（2）為了保證患者的安全性，只有在鎮靜藥物相對不足或者缺乏醫務工作者床邊監測之時，才能為患者使用約束工具。（3）由于各種原因限制，無法對患者使用相關的鎮靜藥物，在確保具有充分監測的前提之下對患者使用約束工具，并做好各種風險的應急準備。（4）為了更加方便可靠地使用約束工具，需要提前制定相關的應急預案，充分的制定患者可以使用約束工具的具體程序和標準，并將有關的安全、舒適和潛在的不利，結果充分考慮進去，并具體到如何使用約束工具等[16～17]。

4結語

為了減少氣管插管患者出現自我拔管的風險，臨床應建立科學有效的風險評估機制，確定氣管插管患者的撤機、鎮靜和鎮痛協議，正確的使用約束工具，準備適應的鎮痛和鎮靜藥物等，為患者進行綜合性干預，保證患者安全。

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