軍人心理危機的影響因素研究進展*

心理危機的概念最早由Caplan G[1]提出，是指個體面對重大困難情景時，其以往的處理方式不能幫助其應對當前情景而產生的暫時性心理失衡狀態。一般來說，由心理危機狀態產生的主觀不適感常常會在6～8周內消失，但實際上危機的影響可能會持續更長時間[2]。由此，理查德·K. 詹姆斯等[3]提出了“危機轉移狀態”的概念，即個體盡管意識不到初始危機事件的影響，認為問題已經解決，但是新的應激源出現可能會把個體帶回到危機狀態。由于“危機狀態”與“危機轉移狀態”在癥狀描述上與精神病學領域的“急性應激障礙”和“創傷后應激障礙”相似，關于危機狀態是否屬于精神疾病的討論一直持續存在。1992年世界衛生組織(WHO)出版的國際疾病分類第10版(ICD-10)將危機狀態歸為急性應激反應的一種類型[4]，屬于精神障礙的范疇。ICD-11又將其移出了精神障礙的分類，僅作為影響健康狀態的因素[5]。

莫雷提出心理危機應當區分“狀態性心理危機”與“特質性心理危機”，前者一般是健康人在特定的事件或情境下產生，能夠通過他人或咨詢師的干預而消除，而后者則是心理病態人群由于病理性的原因產生，其干預過程往往需要心理治療師的參與[6]。盡管二者都可以出現自殺等嚴重不良后果，但是其本質有著很大的不同，軍人心理危機預防研究的重點應當在前一種危機。由于軍人經常在高危、高壓的環境下工作和訓練，因此是心理危機的高易感人群。而一但出現心理危機，其結果通常包括以下四種：(1)順利度過危機，獲得成長；(2)度過危機，遺留心理“瘢痕”；(3)自殺；(4)陷于神經癥或精神病。自1843年起，美國陸軍現役軍人的自殺率就一直呈上升趨勢，2008～2017年其自殺率一直保持在0.202‰～0.297‰之間[7]。盡管并非所有的自殺都是由心理危機導致，但是如何防范軍人心理危機產生諸如自殺、抑郁癥及創傷后應激障礙之類的嚴重不良后果依舊是擺在各國軍隊面前的一道難題。因此，早期發現和控制軍人心理危機的危險性因素、強化軍人心理危機的保護性因素對心理危機的預防至關重要。

1 心理危機與自殺的關系

自殺是心理危機最極端也是最為嚴重的一個結局。國外的研究重點大多放在自殺這一極端心理危機結局上，并且很少嚴格區分心理危機與自殺這兩者之間的不同，常常混為一談。國內雖然在定義和表述上將二者區分開，但在實際研究過程中，常常也是以“自殺意念”或“自殺行為”等指標來研究心理危機。一方面，可能是由于心理危機作為一種心理的狀態，在測量上存在一定難度；另一方面，可能是以往研究和工作的重點在于“監測、發現與治療”，在尾端預防不良事件的發生，因此更多關注自殺意念與行為等直接指標，而較少關注個體內心的糾結與痛苦從而在前端預防不良事件的發生。心理危機與自殺之間雖有區別，但二者之間的聯系似乎更為重要。Cornut R和Paulsen S[8]認為危機干預與自殺預防二者幾乎是同義語。可能是受文化環境的影響，人們在談及自殺時往往有所忌諱，因此心理危機作為一種較為溫和的表達方式常常成為自殺的替代語。心理學領域涉及自殺的研究大多與心理危機相關，二者雖在定義上有所區別，但研究成果可以相互借鑒。

2 軍人心理危機的危險性因素

軍人心理危機的危險性因素是指能夠刺激或加速軍人心理危機發生的因素。國外對于軍人心理危機的危險性因素進行了大量研究，并且大多針對自殺這種極端性心理危機。總結回顧國外軍隊心理危機的相關研究后發現，現役軍人心理危機的危險性因素主要包括：精神健康問題、人際關系問題、童年不良經歷、應激性事件、人格易感因素及睡眠障礙。

2.1 精神健康問題 軍人心理危機的風險因素很多，但精神健康問題是目前最為穩定的風險因素之一。2008年美國陸軍的自殺率首次超過平民自殺率，達到28年來的最高峰[9]，Bachynski KE等[10]分析了1977～2008年美國國防傷亡信息處理系統和國防醫療監測系統的數據后發現自殺人數的增加與全軍精神障礙患病率的增加是同步的，精神障礙可能是個體自殺的前哨。美軍于2001年啟動的千禧年隊列研究對151 597名現役軍人進行了為期7年的跟蹤調查，發現抑郁癥、躁郁癥、酗酒以及酒精相關問題均與自殺風險的增加顯著相關[11]。且精神障礙的共病數量越多，自殺的風險越高[12]。隨后，越來越多的研究證實了精神健康問題的確是軍人心理危機的一個重要的風險因素，并且往往使心理危機以自殺這種極端的形式表現出來。美國陸軍評估軍人風險與復原力研究(Army STARRS)中的一項大型心理尸檢報告顯示近80%的自殺軍人有精神障礙史，而過去30天內的精神障礙則是最主要的風險因素[13]。然而大多數研究并沒有嚴格區分自殺意念和自殺企圖，從自殺意念的出現到自殺企圖的形成是一個漫長過程，部分精神障礙可能僅僅是自殺意念的風險因素，而不能預測自殺企圖。在美國陸軍男性士兵中發現三種精神障礙(間歇性爆發性精神障礙、驚恐障礙、物質濫用)預測了從自殺意念到自殺企圖的轉變[14]，而在控制了自殺意念時，精神障礙和自殺企圖之間的關系則會減弱[15]。雖然精神障礙是自殺行為的強烈風險因素，但或許其他因素影響了從自殺意念到自殺企圖的轉變。因此，在實際應用過程中，單單精神障礙的篩查并不能很好地預防軍人極端心理危機的發生，多因素評估或許更為有效。

2.2 人際關系問題 心理危機的系統理論強調，人與人之間、人與事件之間是相互聯系和相互影響的，每個人都對別人產生影響，也被別人所影響。缺乏社會支持和歸屬感以及具有較高的孤獨感是個體抑郁的危險因素，而軍人長期處于相對封閉且集中的環境中，對人際交往和支持的需求往往更大。對美國海軍新兵的一項調查發現，患有抑郁癥的新兵明顯具有更低的歸屬感和更高的孤獨感[16]。在中國軍人中同樣發現社交-人際壓力對抑郁癥有直接的不良影響[17]。自殺的人際理論認為，感知到負擔和歸屬感受挫是產生自殺意念的必要危險因素[18]。即一個人認為自己是別人的負擔，相信如果自己死了別人會過得更好，同時又缺乏有意義的社會關系，那么他產生自殺意念的可能性就會大大增加。Cox DW等[19]在對美國空軍成員自殺死亡調查檔案中13個危險因素的溝通情況進行評估后發現感知到負擔是自殺筆記中最常提及的因素，歸屬感受挫則在口頭交流和遺書中最常出現。對于年輕軍人來說，“親密與孤立”的發展性危機是其當前年齡階段需要著重解決的危機，與領導、家人、同伴的關系影響著危機的解決，如果在這些關系中沒有培養出與他人親近和承諾的能力，那么他們將無法與他人建立心理上的聯系，從而變得孤獨和缺乏歸屬感，進而出現心理危機并導致如自殺、抑郁等嚴重后果。人際關系問題雖不如精神健康問題的風險強烈，但實際情況下，受“污名化”的影響，軍人往往不愿意報告精神相關癥狀，報告人際關系問題則不存在這樣的困擾。因此，人際關系問題在實際應用中作為軍人心理危機的風險因素,對預測危機的發生有極其重要的意義。

2.3 童年不良經歷 童年不良經歷主要包括童年時期的情感虐待、身體虐待、性虐待、母親受虐待、家庭成員物質濫用、家庭成員有精神疾病、父母離異或分居、家庭成員被監禁等[20]。越來越多的研究發現，兒童時期的不良經歷會對青少年乃至成年時期的心理健康產生嚴重的不良影響，童年期遭受欺凌的孩子，日后更容易抑郁和產生自殺意念[21，22]，自殺企圖的風險會增加2～5倍[20]。2009年美國國防部的一項報告稱35%的現役軍人童年時曾受過不同形式的虐待[23]。因此，對于軍人來說，童年不良經歷同樣是心理危機發生不可忽視的危險因素之一。在新兵中童年虐待、欺凌與自殺意念、自殺企圖的產生有著密切的關系，尤其是受到近端應激源刺激之后，發生嚴重抑郁和廣泛性焦慮的風險大大增加[24～26]。關于童年不良經歷如何影響成年后的自殺，澳大利亞國防軍的一項研究發現，在軍人群體中，兒童期焦慮癥完全中介了童年創傷和自殺之間的關系，而在平民中則是兒童期抑郁癥起了完全中介作用[27]。擁有童年不良經歷的人更加脆弱，成年后自殺風險更大，入伍后則將這種脆弱性帶到了軍隊，加之軍隊的高應激環境，使得軍人心理危機事件頻發。

2.4 應激性事件 在軍隊中，應激性事件通常包括兩類：生活事件和戰斗暴露。生活事件是指在日常生活中能引起個體心理情緒反應，造成行為方式改變并要求個體去適應的情景和事件[6]，通常包括正性和負性的生活事件。負性生活事件往往會引發心理應激反應進而發展為心理危機。對于軍人來說，常見的容易引發心理危機的負性生活事件包括家庭問題、財務問題、晉升問題等。有研究發現患有抑郁癥的新兵生活事件應激源是未患抑郁癥新兵的兩倍[16]。近期降級或延遲晉升與自殺風險密切相關[28]，而家庭問題尤其是親密關系的破裂是自殺常見的近端危險因素[29]。雖然財務困境也是自殺的危險因素之一，但最近的一項研究發現與人際關系問題等其他危險因素相比，財務問題對自殺的影響要小得多[30]。與負性生活事件相比，戰斗暴露則是軍人特有的導致心理危機的危險因素。目睹或直接參與戰斗會對軍人產生強烈的心理沖擊，引發心理危機。研究表明有戰斗暴露的軍人患創傷后應激障礙的可能性是沒有戰斗暴露的軍人的4～5倍[31]。戰斗暴露和部署后的應激源與自殺意念相關并大大增加了抑郁癥的風險[32，33]，戰區威脅感知在其中起著關鍵作用[34]。當軍人面對的戰場應激源超出了其應對能力，他就會產生威脅的感覺并增強應激能力以應對威脅，長時間處于這種應激狀態容易導致心理功能的失調而發生心理危機。負性生活事件與戰斗暴露等應激性事件是軍人心理危機的重要危險因素，并且二者存在交互作用。在有戰斗暴露的軍人群體中，部署期間家庭壓力越大，創傷后應激障礙的發生率越高[35]。

2.5 人格易感因素 越來越多的研究發現具有某些特定人格特質的人，其心理危機的發生率往往高于常人。例如，在平民中，邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙已經被證明與自殺有較強的關聯[36]，而在軍人群體中也得出了相似的結論[36～38]。除此之外，近幾年的研究發現，神經質、較高的攻擊性、較高的焦慮敏感性(AS)、較高的拒絕敏感性和自閉癥相關特征也與軍人心理危機的發生密切相關。神經質個體的情緒調節能力較差，常常將一些十分平常的事也看作具有高度威脅性，容易出現分離癥狀從而加劇心理危機[39]。而攻擊性較高的軍人自殺意念的報告率也較高[40]。AS較高的個體常常表現為對焦慮本身的生理、社會和認知特征的恐懼，具有強迫人格的特點。研究發現，AS認知擔憂較高而生理擔憂較低的軍人自殺的風險較高[41]。拒絕敏感性與自閉癥相關特征均指向人際壓力源，前者指對社交拒絕的敏感，而后者更多地代表社交溝通與互動困難。高度的拒絕敏感性會增加軍人抑郁的風險[17]，而自閉癥相關特征越明顯，產生自殺意念的可能性也就越大[42]。

2.6 睡眠障礙 睡眠問題在軍人中十分常見。無論是在平民還是在軍人中，大多數研究都支持睡眠障礙是心理危機的一項重要危險因素。在美軍，失眠已被發現能夠顯著預測抑郁[43]、自殺[44]和創傷后應激障礙[45]，并且不同類型的失眠對自殺意念的影響程度也不同。研究發現，在早期失眠(即入睡困難)、中期失眠(即睡眠維持困難)和晚期失眠(即早醒)這三個亞型中，中期失眠是軍人自殺意念最強烈的危險因素[46]。關于睡眠問題如何影響自殺意念的產生，Littlewood D等[47]進行了一項系統的文獻回顧，他們認為消極的認知評價、感到社會孤立和情緒調節策略受損可能是失眠導致自殺意念增加的潛在心理機制，而失眠期間出現的額葉功能降低則可能是失眠導致自殺意念增加的生理機制[48]。

3 軍人心理危機的保護性因素

軍人心理危機的保護性因素是指能夠阻止或緩和軍人心理危機的因素。而且并非缺少了某種危險因素就是保護因素。相較于危險因素，對保護因素的研究少之又少。盡管如此，這些數量有限的研究也提供了一些有意義的發現，以助于從另一個角度來預防軍人心理危機的發生。總結回顧國外目前的研究發現，部隊凝聚力、社會支持、生命意義和心理彈性是軍人心理危機的四個重要保護因素。

3.1 部隊凝聚力 部隊凝聚力是維持軍人對彼此、對部隊和對使命的承諾的紐帶。處于高凝聚力部隊中的軍人往往具有更高的士氣、更強的使命感、更深的同袍情誼以及面對強大壓力時更強的心理韌性。然而即便處在同一個群體，不同個體對凝聚力的感知也并不相同。研究發現，感知到更高凝聚力的軍人往往心理健康水平更高、自殺意念更少、發生創傷后應激障礙和嚴重抑郁的風險更低[33，49]。此外，不同類型的凝聚力對軍人心理危機的影響也存在差異。與縱向凝聚力(對領導的支持和尊重)相比，加強橫向凝聚力(同袍之間的信任和支持)更加能夠保護有戰斗暴露的軍人免于心理危機的影響[50]。

3.2 社會支持 與其他危險和保護因素不同，社會支持既是危險因素，同時也是保護因素。人際關系存在問題的軍人往往也缺乏相應的社會支持，這是促進心理危機發生的一個重要危險因素，而社會支持充分的軍人則對危機具有較強的抵抗力。社會支持是指個人對自己可利用的解決當前困境的資源的感知，包括情感支持、物質支持、信息支持和評價支持[51]。在軍人群體中，社會支持主要來自親人、伴侶、朋友以及部隊內部等。研究發現，良好的親密關系，來自部隊和上級的支持有助于緩解軍人的自殺意念[51，52]。然而，一個重要的問題是實際的社會支持與當事人感知到的社會支持有時會存在差異，而感知到的社會支持才是在危機中真正起作用的保護性因素。

3.3 生命意義 積極心理學的研究表明，積極的認知-情緒狀態能夠減少自殺意念和行為[53]。生命意義指一個人對生活中的目標和意義的感知并有探尋這些目標和意義的動力，是積極情緒狀態的一個重要指標。研究發現，對生活有著明確目標和意義的軍人往往會有較少的情緒困擾和自殺意念，而培養歸屬感和獲得來自他人的物質支持有助于軍人獲得更強的生命意義[53]。此外，對于有高自殺風險(如創傷后應激障礙)的軍人，生命意義可能抑制了其自殺意念向自殺企圖的轉變[54]。Kim HM等[55]對部署返回士兵的自殺風險進行了動態監測，發現這些士兵的自殺風險會隨著時間的推移而逐漸增加，而幫助士兵尋找生命意義以及培養他們應對壓力的能力則能夠阻止風險的增加。當各種原因導致的危機解決后，軍人的生命意義則會隨著時間的推移重建，主觀幸福感也會同時增加[56]。

3.4 心理彈性 心理彈性也叫心理韌性或心理復原力，指能夠適應逆境或從逆境中恢復的能力。心理彈性較強的人更傾向于認為生活是有趣的、有價值的、可控制的和有挑戰性的，并且會把逆境視作個人學習和成長的機會。在軍人群體中，心理彈性則是一個極其重要甚至是不可或缺的品質，能夠幫助軍人在面對強烈的威脅與刺激情境時更好地完成任務并能夠從危機中快速恢復過來。研究發現，無論部署狀態如何，心理彈性都能夠作為干預的因素以保護士兵免受心理危機的影響[57]。除此之外，心理彈性的其他重要組成部分，如心理靈活性(即接受而非回避自己的情感體驗，并且在挫折中繼續追求目標的能力)也被發現能夠減少軍人的情緒困擾，緩解抑郁癥對自殺的影響從而降低自殺風險[58]。而軍人的自信心作為心理彈性的維度之一在社會支持的中介作用下表現出與自殺意念的負相關[59]。

4 不足與展望

雖然心理危機的概念最早由國外提出，相關的研究與實踐也最早在國外開展，但是在國外軍隊中，對于心理危機的概念則很少提及。國外對于現役軍人心理危機的研究絕大多數集中于自殺這一個方面，并且更多地側重于群體層面的研究，因此，眾多人口學因素，如性別、年齡、種族、職業、受教育程度、社會階層等常被作為軍人自殺的危險因素。然而，對于個體層面的危機預防來說，將這些人口學指標作為危險因素是沒有意義的[60]。人口學因素應當作為分類的標準而不是危險因素，對生活在不同背景下的人群分別進行危險與保護因素的研究，以制定對應的危機預防方案。另外，自殺未遂史通常也被當做一個高危險因素，盡管目前已經有大量的證據證明自殺未遂者再次自殺的風險極高，但是自殺未遂之所以再次自殺往往也與上述危險因素有關。Baer MM等[61]的研究就發現，有自殺未遂史的軍人歸屬感受挫更加明顯，人際關系問題或許是導致自殺未遂者再次自殺的直接危險因素之一，至于是否還有其他危險因素仍需進一步研究。

除此之外，以往的研究往往只關注危險因素或保護因素對軍人心理危機的影響，而對兩者之間的交互作用研究較少。危險因素與保護因素對危機的影響并非簡單的加減法關系，而是綜合的作用，二者之間的相互制衡在一定程度上決定了危機的走向，這可能也解釋了為什么有的軍人危險因素很多，但卻沒有走向自殺或精神障礙這種不良結局，而有的軍人明明有強大的保護因素卻仍然結局不良的現象。另外，心理危機的產生并非一蹴而就，而是有著一個發展過程，例如Caplan G[1]提出的心理危機發展的四個階段，以及自殺意念到自殺行為的轉變過程等。以往的研究往往只關注危險和保護因素與自殺、精神疾病、應激障礙等危機結果之間的關系，而忽略了各種危險因素與保護因素對危機發展過程中某個階段的影響。在研究方法上，以往的研究大多采用橫斷面研究或回顧性的病例對照研究，前瞻性的研究較少；數據來源多為被試的自我報告或者行政、醫療系統的數據記錄，缺乏“守門人”的他評數據。

因此，未來我軍的研究可以從以下四個方面進一步探索：(1)更加聚焦“狀態性心理危機”的軍人群體，而不是泛泛而談；(2)研究危險因素與保護因素的交互作用，建立兩種因素的制衡模型；(3)研究危險和保護因素對心理危機發生發展過程的影響，探索其內部機制；(4)建立大型的前瞻性隊列研究，并可以嘗試補充他評數據。