巨大惡性頸動脈體瘤患者行開放手術的圍術期觀察與護理

陸巧麗，李海燕

頸動脈體瘤是一種在臨床上較為少見，位于頸動脈體和主動脈體的化學感受器腫瘤[1]。流行病學資料顯示，每十萬人中有1～2 人患病，約占所有人體腫瘤的0.012%[2]，其中僅有5%～10%為惡性[3]。外科手術切除是治療惡性頸動脈體瘤的首選方法，應依據腫瘤的位置、大小及侵犯的程度等選擇手術方式[4]，如何做好圍手術期護理，預防并發癥的發生是臨床護理的一個巨大挑戰。海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科于2019 年收治1 例巨大惡性頸動脈體瘤患者，經過精心護理，患者順利出院，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，25 歲，2019 年4 月無明顯誘因左頸部出現巨大腫物。外院血管造影檢查示：左頸部腫物，考慮惡性病變，全身多發骨代謝增高灶，雙肺多發微結節及小結節，考慮轉移。為進一步治療于12 月20 日至海軍軍醫大學第一附屬醫院就診，門診擬以“巨大頸動脈體瘤”收入科。入科查體：左側頸部腫物大小約7 cm×6 cm，左側頸動脈搏動良好，四肢皮膚溫暖，肌力正常。血液檢驗示：血紅蛋白、白蛋白正常。入院后行左側頸動脈CT 血管造影（CTA）示：左側頸動脈體瘤，血供異常豐富，大小約12 cm×11 cm。于造影次日在全身麻醉下行左側頸動脈體瘤切除+人工血管置換術，術中使用肝素鈉注射液40 mg，失血量約400 ml。術后安全返回病房，留置頸部傷口引流管接負壓吸引球，傷口引流液量約70 ml。術后查血示：白細胞計數18.70×109/L，中性粒細胞計數17.58×109/L，血小板計數106×109/L，血紅蛋白61 g/L，白蛋白26 g/L，活化部分凝血酶原時間95.4 s，凝血酶原時間22.3 s。術后患者出現飲水嗆咳、吞咽困難、舌頭偏向一側的癥狀。術后予抗感染、輸血、補液等治療。于12月30 日復查頸動脈CTA 示術區軟組織明顯腫脹，血管外未見造影劑外滲。于12 月31 日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者此次來院就診前已確診疾病為惡性頸動脈體瘤伴肺部轉移，為了延長生存時間來院就診。患者較年輕，一度認為自己即將走到生命的終點，通過與患者的交流，了解到她極度害怕失去幸福的家庭，害怕住院給丈夫帶來經濟和精神負擔，夜間難以入睡。責任護士與患者具有相同的年齡和愛好，因而迅速建立了融洽的護患關系；期間提供有益的心理暗示，講解相關手術的成功案例；將患者的內心想法與她的丈夫進行交流，讓患者丈夫給予她支持及鼓勵，使患者放松焦慮的情緒。責任護士術前的心理護理取得了患者及家屬的配合，減輕了對疾病和手術的恐懼，后期患者睡眠情況良好。

2.1.2 CTA 術后的護理 患者術前行CTA 的目的主要是為評估頸動脈體瘤大小，明確其供血動脈，為開放手術做準備。CTA 術后，責任護士應積極做好患者傷口的評估，密切觀察傷口有無出血及皮下血腫，觀察穿刺側肢體皮溫、顏色、足背動脈搏動的情況，有無疼痛和麻木感。由于術中使用了含碘對比劑，護士需鼓勵患者多飲水并遵醫囑適當靜脈補液，以促進對比劑排出。同時及時評估尿量、血尿素和肌酐的變化，判斷腎功能情況。術后，右側腹股溝用自粘繃帶加壓包扎好，無傷口出血和肢體缺血表現。患者血肌酐65 μmol/L，尿素2.4 mmol/L，提示腎功能良好。

2.2 術后并發癥的觀察及護理

2.2.1 缺血性腦卒中 缺血性腦卒中是頸動脈體瘤術后最嚴重的并發癥，據報道其發生率為7%[5]。發生的原因可能與以下因素有關：術中暫時阻斷頸總、頸內動脈，使腦血管血流減少，血流緩慢導致腦動脈血栓形成；術后抗凝治療不完善或術后頸動脈局部壓迫、扭曲等。責任護士需及時評估患者生命體征，觀察神志和瞳孔的變化，有無肌力的改變。使用抗凝、抗血小板藥物期間要及時評估凝血功能、血小板水平及肝腎功能；觀察全身皮膚、黏膜和胃腸道、泌尿系統有無出血表現，觀察患者有無用藥后的胃腸道不適癥狀。術后遵醫囑予以前列地爾注射液30 μg 靜脈滴注，擴張血管；阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg 口服，抗血小板治療。患者初次服藥后出現惡心、胃痛等胃腸道反應，遵醫囑予泮托拉唑40 mg，每日2 次靜脈推注，患者胃腸道不適癥狀消失。患者服藥期間無全身出血傾向，血小板計數正常，活化部分凝血酶原時間42.2 s，凝血酶原時間15.7 s。患者術后生命體征平穩，神志清楚，四肢活動正常，未發生缺血性腦卒中。

2.2.2 神經損傷 研究表明，頸部開放術后永久性腦神經損傷率高達11%～20%[6]，腦神經損傷是目前巨大頸動脈體瘤切除術中最難以避免的并發癥[7]。而惡性頸動脈體瘤術后神經損傷并發癥發生的可能性更要高于良性頸動脈體瘤[8]。損傷的腦神經主要包括喉上神經、舌下神經、交感神經等。責任護士應加強患者術后神經損傷的評估。術后如出現聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等表現，提示出現喉上神經損傷；如出現伸舌偏向患側，提示出現舌下神經損傷；如出現瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內陷等表現，提示出現交感神經損傷。該患者術后第1 天出現飲水嗆咳、吞咽困難、伸舌不居中的表現，說明術中出現喉上神經、舌下神經損傷。因此，護理人員應加強患者在飲食過程中的觀察和護理，囑患者緩慢進食并鼓勵其進食粘稠的半固體類食物；指導患者做舌部訓練，如反復張口、伸縮和卷動舌頭，配合霧化吸入、營養神經及超短波、紅外線、神經肌肉電刺激、吞咽功能訓練等進行綜合康復治療[9]。遵醫囑使用甲鈷胺注射液0.5 mg 肌肉注射進行營養神經治療。該患者出院時飲水嗆咳癥狀明顯好轉，舌下神經損傷的癥狀未完全恢復。

2.2.3 窒息 頸動脈體瘤切除術后如果切口滲血可形成局部血腫，血腫進一步壓迫氣道引起氣道狹窄，嚴重時可導致窒息，危及生命。因此，責任護士應及時觀察頸部傷口有無滲血或血腫，密切監測患者呼吸及氧飽和度情況。將患者床頭抬高30°，持續低流量吸氧，床旁備氣管切開包籃[10]，確保急救的及時性，防止因頸部組織水腫、血腫而壓迫氣道；鼓勵患者自主咳痰，如患者傷口疼痛，需協助患者翻身拍背以促進痰液咳出，保持呼吸道通暢。一旦患者出現進行性呼吸困難、煩躁、口唇發紺等情況，需立即匯報醫生，予高流量吸氧，配合醫生，在床邊拆開頸部縫線，迅速去除血腫等。患者術后頸部傷口引流液量為70 ml，傷口予敷料包扎好，無滲血滲液表現，呼吸頻率為18～24 次/min，血氧飽和度為97%～100%。

2.2.4 感染 由于患者手術時間長達260 min，且術中使用血管移植物，因此，術后需積極預防感染發生。責任護士應密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛的表現，監測患者體溫變化。記錄24 h 傷口引流液的量、顏色、性狀；每日傾倒引流液時需要用酒精紗布擦拭負壓引流球口，防止污染；遵醫囑予頭孢替安注射劑2 g 靜脈滴注。該患者術后出現低熱，體溫為37.7～37.9℃，白細胞計數18.70×109/L，中性粒細胞計數17.58×109/L。責任護士遵醫囑使用冰袋持續物理降溫，予吲哚美辛腸溶片25 mg 口服，每日3 次。患者出院時頸部切口愈合良好，體溫正常，白細胞計數5.50×109/L，中性粒細胞計數3.03×109/L。

2.3 出院宣教

囑患者嚴格按照出院醫囑按時服用阿司匹林及氫氯吡格雷片，服藥期間密切觀察全身有無出血癥狀；一周不可洗澡，可用溫水擦浴，以防止感染；飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化為主；患者出院時舌下神經損傷癥狀未恢復，囑患者堅持做舌部運動，可到康復醫院進行超短波、紅外線、神經肌肉電刺激等綜合康復治療；患者腫瘤病理結果為惡性并伴遠處轉移，需要定時門診復查，建議出院后到腫瘤科進一步就診，并根據情況決定是否需要進行有針對性的放療或化療。

3 小結

頸動脈體瘤生長緩慢，多表現出良性腫瘤特征，不到5%的頸動脈體瘤屬于惡性[11]。在此例患者的護理中，術前加強患者心理護理及CTA 術的護理，術后加強患者缺血性腦卒中、神經損傷、窒息、感染等并發癥的評估與觀察，促進患者康復。