頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷的研究進(jìn)展

朱麗娟 袁瑋媚 潘佩培

1 早期干預(yù)放射性皮膚損傷的重要性

頸部皮膚皮下脂肪少，人體大約80%的脂肪組織為皮下脂肪組織（SAT）[12]，由于頸部皮膚皺褶多，在接受同等量的放射治療時(shí)會(huì)比其他部位更容易發(fā)生放射性皮膚損傷。陽(yáng)光照射、衣領(lǐng)摩擦、觀察評(píng)估不到位、放射劑量等原因都會(huì)對(duì)放射性皮膚損傷的發(fā)生產(chǎn)生不同程度的影響[7]。發(fā)生放射性皮膚損傷會(huì)對(duì)降低腫瘤患者的生活質(zhì)量；長(zhǎng)期不愈或反復(fù)發(fā)作會(huì)延誤患者治療進(jìn)程，影響治療效果[13]，皮膚破潰累及頸部毛細(xì)血管進(jìn)而引發(fā)動(dòng)靜脈破裂，危及患者生命。吳晶晶等[14]研究表明，針對(duì)頸部易發(fā)生放射性皮膚損傷的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可極大限度避免放射性皮膚損傷的產(chǎn)生。鑒于引起放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)制并未明確，程宇彤等[15]、高紅林等[16]在研究中強(qiáng)調(diào)了提前干預(yù)對(duì)預(yù)防及治療放射性皮膚損傷有重要的作用。

2 頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷的評(píng)估

放射性皮膚損傷分為三類：急性放射性皮膚損傷、慢性放射性皮膚損傷和放射性皮膚癌[17]。急性放射性皮膚損傷因大劑量放射線作用于皮膚引起，多于短時(shí)間內(nèi)發(fā)生；慢性放射性皮膚損傷則由超劑量閾值射線長(zhǎng)期累積作用于皮膚產(chǎn)生，或急性放射性皮膚損傷長(zhǎng)期不愈轉(zhuǎn)變而來(lái)；電離輻射損傷皮膚所導(dǎo)致的皮膚癌稱之為放射性皮膚癌[18]。

2.1 放射性皮膚損傷分級(jí)工具

2.1.1 放射性皮膚損傷診斷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 2002年修訂頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GBZ106-2002[19]）將放射性皮膚損傷分度定為四期，此后修改頒布的標(biāo)準(zhǔn)（GBZ106-2016[20]）都繼續(xù)沿用，現(xiàn)以2020年修改頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GBZ106-2020[18]）為準(zhǔn)。急性放射性損傷分為四度：Ⅰ度為脫毛；Ⅱ度為紅斑；Ⅲ度為水泡或濕性皮炎；Ⅳ度為壞死、潰瘍；每度均可分成四期：初期反應(yīng)期、假愈期、反應(yīng)期以及恢復(fù)期。慢性放射性皮膚損傷則分為三度：Ⅰ度為慢性放射性皮炎；Ⅱ度為硬結(jié)水腫；Ⅲ度為慢性放射性潰瘍。

2.1.2 美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn) 臨床上常用的有WHO對(duì)急性放射性皮膚損傷的標(biāo)準(zhǔn)——美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。此標(biāo)準(zhǔn)將放射性皮膚損傷分為五級(jí)：0級(jí)為皮膚基本無(wú)變化；Ⅰ級(jí)為輕度紅斑，出現(xiàn)干性脫皮，毛發(fā)脫落，汗出量減少；Ⅱ級(jí)為皮膚產(chǎn)生觸痛感，存在明顯紅斑，濕性脫皮片狀發(fā)生，中度水腫；Ⅲ級(jí)為皮膚褶皺處以外的部位出現(xiàn)融合性濕性脫皮或重度水腫；Ⅳ級(jí)為潰瘍、出血、組織壞死。

2.1.3 常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE） 美國(guó)衛(wèi)生部及國(guó)家癌癥研究所頒布的CTCAE將不良事件分為1～5級(jí)，5級(jí)（死亡）不適用于所有的不良事件（AEs）。放射性皮膚損傷也可稱作放療后皮膚發(fā)生的不良反應(yīng)事件（AE），可以將皮膚損傷產(chǎn)生的不同癥狀依據(jù)CTCAE進(jìn)行分級(jí)，如毛發(fā)脫落分1～2級(jí)，疼痛分1～3級(jí)，色素沉著分1～2級(jí)，脫皮潰瘍分1～5級(jí)等，分級(jí)計(jì)分以評(píng)估放射性皮膚損傷的程度。

2.2 疼痛評(píng)分工具

①發(fā)生放射性皮膚損傷時(shí)常伴有疼痛，臨床常通過數(shù)字分級(jí)法（NRS）或面部表情疼痛評(píng)分量表法[23]完成疼痛評(píng)估。數(shù)字分級(jí)法通過《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》將疼痛程度依次分為0～10，0表示無(wú)疼痛，10表示最高級(jí)別疼痛。患者選擇恰當(dāng)?shù)臄?shù)字代表疼痛程度。按照選擇的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛1～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。②面部表情疼痛評(píng)分量表法指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情，對(duì)比量表中的表情完成疼痛等級(jí)評(píng)分。0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，該方法對(duì)自己表達(dá)存在困難的患者，如嬰幼兒、老年人、外國(guó)人、溝通交流有其他障礙的患者更為適用。

3 臨床干預(yù)與護(hù)理

3.1 規(guī)范護(hù)理模式建立的重要性

Charrgai等[24]針對(duì)目前局部放療引起的放射性皮膚損傷的臨床問題，提出了循證治療與臨床護(hù)理研究相結(jié)合的護(hù)理教育模式，并且Bolderston等[25]驗(yàn)證了該模式的可行性。D’haese等[26]提出結(jié)合日常護(hù)理實(shí)踐，建立放射性皮膚損傷循證護(hù)理模式，以循證證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以臨床實(shí)踐研究為基礎(chǔ)促進(jìn)循證證據(jù)的發(fā)展。Markouizou等[27]建議建立健全的評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)放射治療后皮膚損傷程度進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以便為臨床放射治療皮膚損傷的分級(jí)護(hù)理提供理論指導(dǎo)。

3.2 放射性皮膚損傷干預(yù)措施的重要性

3.2.1 健康教育和心理護(hù)理 頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷發(fā)生率較高，超過92%的患者在接受放射治療后會(huì)產(chǎn)生紅斑、潰瘍等皮膚損傷癥狀[28]。Ⅰ度、Ⅱ度放射性皮膚損傷對(duì)放療進(jìn)程不會(huì)產(chǎn)生影響。但Ⅲ度及以上放射性皮膚損傷就會(huì)妨礙治療的進(jìn)度，從而導(dǎo)致病情惡化[29]。患者在經(jīng)歷了手術(shù)和放化療的創(chuàng)傷后，大多情緒焦慮、精神脆弱，實(shí)驗(yàn)證明，負(fù)面情緒和精神狀態(tài)對(duì)免疫系統(tǒng)有抑制作用[30]。研究人員指出，向患者解釋放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制，使其理解并積極參與到護(hù)理過程中來(lái)，對(duì)患者有重大的心理和治療益處[27]。因此，做好患者及家屬的健康宣教和心理護(hù)理，提高其治療依從性，預(yù)防放射性皮膚損傷的發(fā)生非常重要。

3.2.2 指導(dǎo)患者完成個(gè)人防護(hù) 指導(dǎo)患者在接受放射前，應(yīng)取下金屬制品，選擇柔軟、寬松的衣服，以減少與照射野皮膚之間的摩擦；每天用清水清潔放射野皮膚，避免使用堿性溶液擦洗；減少汗液刺激，禁止抓撓；避免紅外線、紫外線以及激光照射，避免長(zhǎng)時(shí)間風(fēng)吹暴曬等[28]，落實(shí)基本個(gè)人防護(hù)措施。

治療12周后，2組FMA及MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組MAS評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

3.2.3 放射性皮膚損傷藥物干預(yù)及治療

3.2.3.1 藥物干預(yù)措施

（1）奧克噴：奧克噴（醫(yī)用射線防護(hù)噴劑）是一種超氧化物歧化酶（Oketin）產(chǎn)品，其主要成分是自由基清除劑，通過在照射野皮膚處使用，達(dá)到保護(hù)黏膜、減輕皮膚損傷的目的。劉凌等[31]的隨機(jī)試驗(yàn)Meta分析結(jié)果顯示，每次放療開始前1 h、30 min以及結(jié)束后立即使用奧克噴，并在療程結(jié)束繼續(xù)使用7～1 d，能夠有效降低Ⅱ度以上放射皮膚損傷的發(fā)生率，抑制皮膚損傷向中重度發(fā)展。

（2）比亞芬乳膏:比亞芬乳膏是三乙醇胺的獨(dú)特水包油性乳膏，可刺激成纖維細(xì)胞增生，增加膠原的合成[32]。有研究[33]認(rèn)為放射療程開始時(shí)即使用比亞芬乳膏，在每次放療30 min后將藥膏均勻涂抹在照射野皮膚，涂抹范圍超出照射野1 cm，每天2～4次，直至療程結(jié)束后2周，可有效延緩放射性皮損傷的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。許麗云等[34]認(rèn)為比亞芬并不能降低皮膚損傷的發(fā)生率，并且增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，因而許多患者選擇較為低廉的蘆薈膠代替。但一項(xiàng)國(guó)外試驗(yàn)[35]顯示，蘆薈制品對(duì)急性放射性皮膚損傷無(wú)預(yù)防作用。

（3）如意金黃散：如意金黃散含有大黃、黃柏、姜黃等十多味中藥，有清熱解毒涼血、消腫止痛等功效。李炯輝等[36]研究結(jié)果顯示，如意黃金散外敷能提高患者皮膚對(duì)放射線的耐受，從而降低皮膚損傷程度。

（4）賽膚潤(rùn)：賽膚潤(rùn)是一種液體輔料，由亞麻酸、亞油酸等組成，富含維生素E與植物固醇，能誘導(dǎo)患者皮膚血管擴(kuò)張，有效改善局部微循環(huán)[37]。鄒霞等[38]實(shí)驗(yàn)認(rèn)為在每次放療前使用賽膚潤(rùn)液體敷料，可在患者皮膚表面形成一層保護(hù)膜，效果良好。

3.2.3.2 藥物治療措施 臨床對(duì)放射性皮膚損傷的治療主要集中在抗氧化、抑菌抗感染、補(bǔ)充生長(zhǎng)因子、提供濕性愈合環(huán)境等方面。發(fā)生放射性皮膚損傷時(shí)，局部皮膚表皮水腫、組織缺氧，為加快創(chuàng)面愈合，可通過氧療來(lái)改善受損組織微循環(huán)。有研究表明對(duì)發(fā)生Ⅲ度以上皮膚損傷的患者，清洗創(chuàng)面后，局部進(jìn)行氧療，輔以康復(fù)新液的使用，效果顯著[39]。①Ⅲ度及以上皮膚損傷者，皮膚處有水泡，可在嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)定的條件下，抽去水皰液，同時(shí)選用有效抗菌的外用藥物，如百炎凈[40]等消炎軟膏。有研究顯示使用維生素B12溶液及銀離子敷料[41]等抗菌敷料，覆蓋傷口、加壓包扎，可防止感染。如繼發(fā)形成淺表潰瘍，將維生素B12的溶液用于外敷，或百克瑞消毒噴劑噴[42]于傷口處，加快形成創(chuàng)面保護(hù)膜，隔絕細(xì)菌，預(yù)防創(chuàng)面感染。癥狀嚴(yán)重繼發(fā)感染時(shí)，可根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選取合適的抗生素濕敷，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。②小而淺的皮膚潰瘍，待創(chuàng)面感染后，還可選擇表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、含Zn的霜膏等進(jìn)行外涂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。吳宏等[43]研究證明外用表皮生長(zhǎng)因子對(duì)放射性皮膚損傷療效明顯，能較大幅度的縮短治療周期。③局部皮膚發(fā)生嚴(yán)重潰瘍時(shí)，也可使用水凝膠聯(lián)合泡沫濕性敷料換藥，通過給皮膚創(chuàng)面提供密閉濕性環(huán)境，加快皮膚創(chuàng)面愈合周期，減少結(jié)痂，且更換時(shí)無(wú)疼痛感[44]。研究證明水凝膠聯(lián)合泡沫濕性敷料方式護(hù)理臨床療效顯著，且可提升患者滿意度，緩解負(fù)面情緒[45]。

3.2.4 中醫(yī)藥干預(yù)措施 近年來(lái)中醫(yī)藥制劑的眾多實(shí)驗(yàn)[46-48]證明中醫(yī)藥對(duì)放射性皮膚損傷具有良好療效，其效果并不低于西藥，主要分為清熱解毒涼血法和活血化瘀生肌法。清熱解毒涼血法多用于預(yù)防，可顯著改善放射部位皮膚紅斑、色素沉著等癥狀，如三黃皮炎膏[49]、復(fù)方紫草油[50]等。應(yīng)對(duì)因“淤”與“虛”導(dǎo)致肌不生，皮不長(zhǎng)的潰瘍難以愈合時(shí)，治療則以活血化瘀生肌為法組方，處方多以虎杖、龍血竭、血余炭、當(dāng)歸、紅花等活血生肌類中藥為主，梁正菊等[51]、林賽妹等[52]研究證明，虎杖、龍血竭等能促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、加速創(chuàng)面愈合，有效降低放射部位壞死、潰瘍現(xiàn)象形成[53]。

3.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 放射線引起較多副反應(yīng)，比如局部吞咽疼痛、口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)等，患者食欲減退，進(jìn)食量減少，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，使得患者被迫中斷治療[54]。因此放療過程中應(yīng)全程給予飲食指導(dǎo)、及時(shí)對(duì)癥處理。頭頸腫瘤患者中，有部分患者術(shù)后帶氣管套管，放療后因進(jìn)食困難，容易引發(fā)嗆咳和誤吸，需通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)等方式，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而提高機(jī)體免疫力及放射性皮膚損傷的修復(fù)力[55]。

4 小結(jié)

放射性皮膚損傷是常見的一種放療并發(fā)癥[56]，因頭頸腫瘤部位特殊，放射治療連續(xù)、周期長(zhǎng)，皮膚損傷不可避免，其嚴(yán)重程度不僅與放射線劑量相關(guān)，更與放射治療過程中的預(yù)防和護(hù)理存在重要聯(lián)系。本研究主要綜述了目前頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷的護(hù)理和防治進(jìn)展，希望通過健康宣教、個(gè)人防護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與護(hù)理的能動(dòng)性，積極配合醫(yī)師與護(hù)士的治療和護(hù)理，減輕患者的放射性皮膚損傷反應(yīng)。為臨床能根據(jù)個(gè)體差異選用最恰當(dāng)?shù)姆乐魏妥o(hù)理方案提供依據(jù)，從而確保放射治療順利進(jìn)行，提高患者的存活率和生活質(zhì)量。