從陰陽互資角度探討復元補闕飲在慢性阻塞性肺疾病穩定期的應用※

李 珊,劉 林,諶向忠

(1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430065;2.湖北中醫藥大學附屬新華醫院/湖北省中西醫結合醫院,湖北 武漢 430015)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是可防可治的常見呼吸系統疾病,可分為急性加重期和穩定期,特點是持續性呼氣氣流受限,病程呈現進行性發展的趨勢。該病發病與有害氣體/物質呼入導致的肺部/氣道慢性炎癥有關,主要病理機制與慢性炎癥持續狀態,下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA軸)多環節、多水平紊亂,以及更廣泛意義上的機體致炎/抑炎平衡調控機制紊亂相關[1],具體機制包括慢性氣道炎癥、黏液高分泌、氧化應激、氣道重塑等[2]。全球約有10%的人口受該病的影響,患者生活質量較低。西醫治療COPD穩定期主要方法有改善通氣和預防感染、排除誘發因素、給予運動或肺康復訓練等,但療效有一定的局限。在充足的臨床證據支持下,合理采用中醫治療可顯著改善COPD穩定期患者的癥狀。COPD隨病程進展會出現肺腎陰陽不調,呈現一派虛弱之象,諶向忠主任醫師在對此類患者的長期臨床治療過程中,基于肺腎的陰陽互資關系擬定復元補闕飲,與常規治療聯合應用使患者獲得較好的臨床效果。

1 中醫對COPD穩定期陰陽關系的認識

COPD的診療可參考中醫“喘證”“肺脹”等相關肺系疾病,但是又不拘泥于某一特定中醫內科學理論中的肺系疾病。該病的記載可追溯至《黃帝內經》,如《靈樞·脹論》述:“肺脹者,虛滿而喘咳。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》亦載:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》對其癥狀進行了描述:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”現代醫家在前人總結的基礎上,也提出了自己的見解。如孫志佳教授認為,人體在精氣血津液的物質基礎上,圍繞五臟六腑,通過經絡的聯絡作用,使臟與臟、臟與腑、腑與腑、腑與奇恒之腑之間密切聯系,形成一個有機的整體[3]。該病病位在肺,繼而影響腎、脾,最后及心。COPD穩定期多以單純虛證為主,單純實證與虛實夾雜證次之[4]。研究顯示,COPD穩定期中醫證候出現次數最多的是肺腎氣虛[5-6]。故基于發作期主要行宣散伏邪、穩定期行固本扶正、虛實相兼需標本同治的原則[7],以證型進一步指導重視培補肺之氣陰、腎之陰陽,共奏金水相生、陰陽互資之效,兼顧清化痰瘀,可明顯減少該病的急性發作,延緩肺功能的減退[8]。

COPD穩定期病情較為緩和,應當把握此期較為有利的治療時機,使陰陽調和。基于陰陽治療該病,不乏中醫經典文獻的支持。如《傷寒論》提出該病的治療原則有治病求本、本于陰陽、扶正祛邪等[9];《素問·生氣通天論》闡述了陰陽互資的重要性:“凡陰陽之要,陽密乃固。兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,是謂圣度。故陽強不能密,陰氣乃絕,陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕。”故可將“本于陰陽”作為該病的治療總綱[10]。基于陰陽互資關系的重要性及肺腎兩臟在疾病中扮演的重要角色,從肺腎陰陽互資角度行固本扶正是治療COPD穩定期的主要原則[11]。體內陽氣充實,“正氣存內,邪不可干”[12]。患者各臟腑陽氣不足,而陰陽互根互用,陽不足則陰無以生,從而使陰陽俱虛,機體抵御外邪能力更弱,六淫邪氣易侵襲,同時又因虛致瘀或痰濁阻肺,最終引起疾病的進一步發展。該病以肺、腎功能失調為主,李建生等[13]研究也表明,COPD穩定期證型以肺氣虛和腎氣虛為主,且多兼夾為病。從五行關系而言,肺屬金,腎屬水,金生水,肺、腎為母子關系,二者相互影響,若肺虛,金不生水,久則腎水虧虛,不能上資于肺,則肺金更虛。從經絡運行關系而言,《靈樞·經脈》描述:“腎足少陰之脈……屬腎絡膀胱,其直者……入肺中……其支者,從肺出。”腎精充足,循經上潤于肺,則肺氣清寧,宣降正常。二者經氣相通,生理、病理也相互影響。從臟腑功能而言,肺主氣,司呼吸,通過宣發肅降,源源不斷地吸入自然界的清氣,呼出體內的濁氣,從而使機體和自然界完成氣體交換。腎主納氣,攝納肺吸入的清氣,使其維持一定的深度。肺、腎在功能上相互配合,維持人體氣機的正常運行,上者以下降為順,下者以上升為和[14]。《類證治裁》總結為“肺為氣之主,腎為氣之根”。肺腎相合,金水相生,氣才為有主有根。此外,水液由肺、腎所主,腎主水,肺主行水,若二者不能調和,則生水腫、痰飲等病證,上者利水宣肺,下者調和腎陰、腎陽,才能使水道通利[15]。總之,肺金腎水相生,陰陽互資,肺陰下輸至腎而腎陰充盈;腎陰充盈,上行資肺,則肺陰充足。腎陽乃諸陽之本,腎陽可資助肺陽,共同完成生理功能。

2 中醫肺腎相關的機制研究

中醫肺腎理論的現代研究涉及內分泌系統、神經系統、機體免疫、血液循環等,如“神經-內分泌-免疫網絡學說”是其現代科學內涵的重要基礎,有助于現代生命科學和中醫理論的發展[16]。王德山等[17]研究發現,肺氣虛模型大鼠腎小管上皮性Na＋通道、Na＋-K＋-2Cl-轉運體蛋白表達明顯上調,同時血漿與肺組織中醛固酮水平升高,心房鈉尿素水平下降,說明肺腎影響整個水液代謝過程。叢培瑋等[18]研究發現,肺氣虛模型大鼠肺組織中腎水通道蛋白(AQP1)表達下調,血液及肺組織中腫瘤壞死因子-α、內皮素、白細胞介素(IL)-1β含量明顯升高,說明AQP1可能影響肺、腎的正常生理功能。宮兆華等[19]研究發現,HPA軸受腎和肺的影響,肺腎功能紊亂或損傷均可影響該軸的正常生理功能。ANDRES-HERNANDO A等[20]研究說明,腎功能恢復延遲可能會影響急性腎損傷后肺部炎癥的消退。腎臟對氧敏感,隨著病情的繼續進展,機體缺氧程度加重,進一步影響腎功能,腎小管甚至會出現不可逆的損傷,且與CO2潴留、肺功能水平相關[21-22]。

3 復元補闕飲

復元補闕飲為湖北省中西醫結合醫院諶向忠主任醫師經驗方。諶向忠主任醫師有近30年的臨床工作經驗,尤其擅長肺系疾病的中西醫結合診療。復元補闕飲以陰陽互資理論為基礎組方,以生脈地黃湯加減而成。藥物組成:生曬參、麥冬、五味子、澤瀉、牡丹皮、胡桃肉、補骨脂、磁石(先煎)、紫蘇子、法半夏、款冬花、紫菀各10 g,熟地黃、山萸肉、山藥各20 g,茯苓15 g。方中熟地黃益精填髓、補血滋陰,山茱萸補養肝腎,山藥補脾益肺,人參大補肺脾陽氣,麥冬滋陰潤肺生津,補骨脂補腎壯陽,胡桃肉補陽氣,五味子同補五臟之氣。以上藥物合用,注重補益肺腎,兼顧肝、脾、心,尤以補肺腎陰陽之氣為要,肺腎陽氣得補則受損臟腑得復。澤瀉利小便、清濕熱,牡丹皮瀉相火,茯苓健脾滲濕,三藥合用,助真陰轉復其位,還能防補益藥物過于滋膩,亦能制約部分藥物的燥性、澀性。法半夏燥濕化痰降逆,款冬花潤肺下氣、化痰止咳,紫菀潤肺化痰止咳,紫蘇子降氣化痰止咳,四藥相伍,潤降共參、化痰理氣,增強了全方化痰止咳平喘、寬胸利氣之力。此外諶向忠主任醫師在長期臨床工作中發現,很多COPD患者會出現睡眠差、煩躁不安等不適,遂加磁石以鎮靜安神、納氣平喘。

由上可知,復元補闕飲包含六味地黃湯、生脈地黃湯、生脈飲等組成,并在此基礎上進行合理加減。以上三方均以肺、腎為出發點,也奠定了復元補闕飲的擬方基礎。以三補(熟地黃、山茱萸、山藥)和三瀉(澤瀉、牡丹皮、茯苓)組成的六味地黃湯是《小兒藥證直訣》中用于治療肝腎陰虛證的名方,組方合理且嚴謹,肺、腎、脾兼顧,在補陰方面的作用顯著,臨床應用也有確切療效。在此基礎上,加生脈飲(人參、麥冬、五味子)以益氣補肺,又形成主治久哮肺腎兩虛證的生脈地黃湯。諶向忠主任醫師在加減藥物時遵循陰陽互資原則,其認為金為水之母,肺陰充足,下輸于腎,則腎陰充盈;腎陰為諸陰之本,腎陰充盛,上資于肺,可使肺陰充足。腎陽為陽之根,能資助肺陽,共同溫暖肺陰及肺津,推動津液輸布,使痰飲不生,咳喘不作。復元補闕飲能調和肺腎陰陽,使COPD穩定期患者可在較長時間內維持病情。此外,該病早期病位在肺,但隨著病程的進展,可影響腎、脾,最終影響至心,所以在治療中還要兼顧其他臟腑,注重整體。

4 小結

COPD穩定期主要病機為肺腎陰陽不調,基于肺腎陰陽互資關系給予補腎益肺治療,應用復元補闕飲調和肺腎陰陽,可顯著改善該病患者的臨床癥狀和預后,對于提升患者生活質量大有裨益。