癌性疼痛的中醫(yī)治療研究進展

王玉如 劉寨東

1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東濟南 250000

2020 版《世界癌癥報告》顯示，癌癥居于多數(shù)國家30～69 歲居民死亡原因的前2 位，全球每年新發(fā)癌癥患者預計將以50%的上升幅度由2018 年的1 800 萬人增加至2040 年的2 700 萬人[1]。作為困擾癌癥患者最為常見而嚴重的癥狀，疼痛嚴重影響腫瘤患者的日常生活和生存質(zhì)量，同時干擾抗腫瘤治療的進程與成效。數(shù)據(jù)顯示初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率即為25%左右，至癌癥晚期可高達60%～80%[2]。全球約有69%的癌癥患者在日常活動中經(jīng)歷癌性疼痛（以下簡稱“癌痛”）[3]，而針對癌痛的治療不足已被廣泛證實[4-6]。隨著疼痛程度的加重和持續(xù)時間的延長，癌癥患者逐漸提升的抑郁和焦慮風險、程度也會進一步損害腫瘤患者的生活質(zhì)量[3]。

三階梯止痛法中藥物鎮(zhèn)痛劑的副作用、耐藥性、成癮性的存在，使得單純西醫(yī)治療癌痛效果并不理想。我國癌癥疼痛診療規(guī)范強調(diào)了“綜合治療”干預癌痛的重要性[7]，中醫(yī)藥治療癌痛積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擁有獨特的理論體系，研究中醫(yī)藥治療癌痛是有效且必要的?，F(xiàn)就近十年的中醫(yī)藥治療癌痛公開發(fā)表的文獻為依據(jù)，概括中醫(yī)藥治療癌痛的研究進展，以期拓寬臨床工作者對癌痛的治療思路與方法。

1 中醫(yī)認識及治療原則

中醫(yī)學將癌癥歸屬于“癌病”“癥瘕”“積聚”等范疇，認為癌癥多因正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒等糾纏日久而成?！端貑枴づe痛論篇》中講：“經(jīng)脈流行不止……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《素問·舉痛論篇》記載：“脈泣則血虛，血虛則痛。”明代醫(yī)家張景岳進一步提出“不榮則痛”之理和“補虛治痛”之法。中醫(yī)對疼痛之因歸于“不通”和“不榮”，氣血痰濕瘀熱膠結而導致局部氣血不暢，瘀阻脈絡，不通則痛；邪客體內(nèi)日久，正氣內(nèi)虛，氣血虛弱，不得榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡四肢，即為不榮則痛。

李佩文教授辨治癌痛，認為寒、瘀、痰、毒、癥瘕、心神、氣機失調(diào)、正虧為癌痛病因，總結了九大止痛治法，在辨證論治的同時強調(diào)辨部位論治[8]。王沛教授認為癌痛的本質(zhì)為正虛邪實，早、中期多實痛，晚期虛實兼夾或以虛痛為主，治療注重中藥內(nèi)治與外治并重，實痛為主者，以活血、溫經(jīng)、清熱、化痰等法驅(qū)邪祛邪兼顧扶正，虛痛為主者，扶正兼以祛邪，并以調(diào)補脾腎為關鍵；同時重視疏肝解郁與心理疏導的重要性[9]。吳煜教授認為癌痛的基本病機為氣滯血瘀阻絡，或臟腑經(jīng)絡失養(yǎng),即“不通則痛”“不榮則痛”，治療上應首辨虛實，立足于“通”，靈活選用攻補之法，疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，中早期實性癌痛應以通為補、注重心肝，晚期虛性癌痛要補虛止痛，注重先后天之本[10]。華海清教授運用中藥治療癌痛時注重辨證論治，以益氣滋陰、理氣活血、清熱利濕等治法，臨證注重隨癥加減[11]。總之，醫(yī)家對癌痛病機的認識集中于“不通”與“不榮”，認為癌病早中期多實證，中后期多為虛實夾雜或虛證，治療上主要遵循“扶正祛邪、攻補兼施”的原則。

2 中醫(yī)治法

中醫(yī)藥基于辨證論治的理論治療癌痛，治法可分為中醫(yī)內(nèi)治法與中醫(yī)外治法兩大類，涉及中藥復方、中成藥、中藥注射液、針刺、艾灸、穴位注射等多種治療形式。吳駐林[12]借助meta 分析評價不同中醫(yī)干預措施聯(lián)合三階梯止痛法治療癌痛的療效，納入44 項隨機對照試驗，包含了中藥外敷、中藥復方、中藥注射液、針刺、艾灸、穴位埋線、中成藥7 種中醫(yī)治療措施，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥干預措施聯(lián)合三階梯止痛法在提高癌痛的疼痛緩解率，降低副作用發(fā)生率、改善生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢，證實了中醫(yī)藥干預措施的療效。

2.1 內(nèi)治法

內(nèi)服湯藥在靈活配伍、隨癥加減上優(yōu)勢明顯，多數(shù)醫(yī)家在辨證論治基礎上組方并臨證加減。劉寨東等[13]認為中藥內(nèi)服治療癌痛應該在癌痛治療原則指導下，扶正祛邪、攻補兼施，根據(jù)疼痛的具體癥狀表現(xiàn)，脹痛者氣滯，柴胡、陳皮等疏肝理氣；刺痛者血瘀，赤芍、郁金活血通絡；竄痛者風寒邪客，桂枝、細辛疏風散寒，銳痛熱痛者毒邪蘊結，玄參、丹皮清熱解毒，隱痛冷痛者脾虛寒凝，黃芪、太子參健脾益氣。胡凱文教授認為在癌痛治療中應用中草藥可起到增效減毒止痛之效，寒證者以陽和湯合芍藥甘草湯加減，血瘀證選用桃紅四物湯配合理氣之品，氣逆證選用柴胡疏肝散合四逆散加減，痰濕證選用瓜蔞薤白半夏湯并喜用芳香之品，熱毒證選用黃連解毒湯，癌毒癥常用越鞠丸加減配合西黃丸，虛證則分氣、血、陰、陽，選用黃芪建中湯、補陽還五湯、當歸補血湯合四物湯、引火湯、沙參麥冬湯合六味地黃丸等[14]。有醫(yī)家基于古代經(jīng)典的原文和理論對癌痛的機制和治療思路進行探討。楊亞琴教授[15]基于《金匱要略》中“柴胡桂枝湯方，治心腹卒中痛者”，用柴胡桂枝湯治療癌痛，理氣、化瘀、通陽、疏利三焦、調(diào)和氣血，使陰陽以平，和則痛自止。倪寶毅等[16]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”理論認為可將疼痛歸于中醫(yī)學“心神”范疇，從“調(diào)節(jié)血脈、清心解郁”角度，改善氣血運行狀態(tài)，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，從而降低和消除癌痛。也有醫(yī)家注重情志對癌痛的影響，采用疏肝解郁、清心解郁、行氣解郁等方法使郁解痛消[9]。吳駐林[12]對中藥治療癌痛的口服中藥復方的用藥規(guī)律進行薈萃分析，得出頻次排在前6 位的中藥是黃芪、延胡索、桃仁、紅花、川芎、當歸，主要為活血化瘀類藥物，提示益氣補血扶正、活血行氣祛瘀治法在中藥復方治療癌痛中的重要性。

具有止痛之效的中成藥具有口服、注射、外用等多種劑型，也是對腫瘤及疼痛進行病機分析后辨證選藥。口服止痛中成藥按證型可分為活血消癥、解毒消癥、理氣、散寒、清熱、益氣、養(yǎng)陰七大類，涉及金龍膠囊、復方斑蝥膠囊、槐耳顆粒、慈丹膠囊、華蟾素膠囊、六神丸等[17]。蔡皎皓等[18]應用六神丸聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療中重度癌痛，發(fā)現(xiàn)治療組在疼痛評分下降率、羥考酮劑量減少或穩(wěn)定率方面均有優(yōu)勢。此類中成藥臨床應用廣泛，效果可觀，與中藥復方比較服用更為便捷，更具普適性，證型符合時可較長期服用。

總之，明確病機、辨證論治是內(nèi)治法治療癌痛的基礎，大部分醫(yī)家治療癌痛都是以扶正祛邪、攻補兼施之法，正虛者益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽以補虛治痛，邪實者清熱、解毒、行氣、活血化瘀以消癥散結通則不痛。中藥內(nèi)服治療癌痛時，基于整體觀念，結合患者整體狀態(tài)全身癥狀，四診合參，有利于更加嚴謹有效地扶正消瘤控制癌痛。

2.2 外治法

《理諭駢文》有云：“外治之理，即內(nèi)治之理?！敝嗅t(yī)外治法同樣遵循辨證論治的理論和補虛治痛、通則不痛的治法。外治法操作簡單、見效迅速、不良反應小、患者更易于接受，已廣泛應用于腫瘤臨床治療領域[19]。

2.2.1 中藥外敷 中藥外敷治療癌痛已證明有明顯止痛之效，且未發(fā)現(xiàn)急性、長期毒性[20]。王群[21]通過數(shù)據(jù)挖掘檢索后發(fā)現(xiàn)，中藥外治方藥治療癌痛中活血化瘀類用藥占比最高，涉及冰片、乳香、沒藥、延胡索。胡作為等[22]研制“癌痛貼”系列制劑，選用溫經(jīng)散寒通絡、解毒活血化瘀之藥進行配伍，針對癌痛“不通則痛”的整體病機干預癌痛，瞿嬌[23]在胡作為教授癌痛貼的基礎上制作巴布劑并進行對照研究，發(fā)現(xiàn)其在提高止痛緩解率、縮短止痛起效時間、改善卡式功能狀態(tài)評分、減輕不良反應方面療效顯著，且治療癌痛安全性高。劉喜梅等[24]對120 例住院腫瘤患者進行觀察，試驗組在對照組“三階梯止痛”基礎上加用中藥外敷、穴位按摩，選用川芎、白芷、姜黃、乳香、沒藥等，行氣活血化瘀，結果顯示試驗組的治療總有效率高于對照組，可以認為中藥外敷聯(lián)合穴位按摩治療癌痛有效。總之，大多數(shù)醫(yī)家以中藥外敷治療癌痛以通為主，兼以補虛，行氣活血化瘀，或配以扶正，外敷直接作用局部，與內(nèi)治法比較，起效更為迅速，治療更為直接，出現(xiàn)副作用的可能性更低。

2.2.2 針刺療法 世界衛(wèi)生組織推薦的64 種針灸適宜病種中包括了肌肉、神經(jīng)、骨骼、臟器方面的疼痛及術后疼痛，針刺療法的鎮(zhèn)痛作用加之其安全、簡便，無毒副作用及成癮性的特點，已經(jīng)得到多個國家的廣泛認可，針刺療法在癌痛的治療中發(fā)揮重要作用。查閱文獻發(fā)現(xiàn)針刺治療癌痛可選取合谷、足三里、三陰交、太沖、內(nèi)關、阿是穴等，此外有醫(yī)家采取火針、電針、頭針等手段治療癌痛。盧曉婷[25]將針刺組在非針刺組應用三階梯止痛法的基礎上聯(lián)合針刺治療，發(fā)現(xiàn)針刺組在降低患者疼痛評分，縮短起效時間，減少止痛藥量，降低副作用方面有優(yōu)勢。江彬[26]對54 例中晚期癌痛患者在對照組基礎上應用三階梯止痛的基礎上聯(lián)合針刺四關穴治療，治療后治療組的疼痛評分改善情況優(yōu)于對照組。

2.2.3 艾灸 艾灸將點燃的艾葉刺激穴位，溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，運化水液，疏經(jīng)通絡。研究表明其止痛機制可能與促進局部循環(huán)，增加組織代謝，促進炎癥消散、抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等有關[27]。付嘉誠[28]通過研究艾灸足三里、氣海、關元穴、阿是穴聯(lián)合三階梯止痛法治療輕中度癌痛，與單純使用三階梯止痛治療比較，艾灸組的疼痛緩解率高于西藥組，證實了艾灸在止痛、減量、減毒、提高生存質(zhì)量的效果。陳軍等[29]將觀察組在對照組（口服鹽酸羥考酮緩釋片）的基礎上艾灸背俞穴，觀察組治療后疼痛評分下降情況優(yōu)于對照組，認為艾灸背俞穴可對鹽酸羥考酮緩釋片的止痛效果有顯著協(xié)同作用。

2.2.4 中藥注射液與穴位注射 中藥注射液在臨床應用廣泛，涉及華蟾素注射液，復方丹參注射液、康萊特注射液、野木瓜注射液等。許晶等[30]進行meta 分析結果顯示，華蟾素聯(lián)合西藥治療癌痛在近期疼痛緩解效果、提高生活質(zhì)量和降低不良反應發(fā)生方面優(yōu)于單用西藥，證實了華蟾素治療癌痛之效。除常規(guī)應用外，中藥注射液還可用于穴位注射，穴位注射是現(xiàn)代中醫(yī)學在針灸治療基礎上發(fā)展的成果，指在腧穴、特定部位注入治療用藥品注射液，其操作簡單、安全性高，將針刺、藥物作用優(yōu)勢進行了有機結合，協(xié)同增效，對爆發(fā)痛的控制具有優(yōu)勢。周杰等[31]對穴位注射治療癌痛的有效性與安全性進行評價，發(fā)現(xiàn)穴位注射減輕患者疼痛效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療，并在起效時間、止痛維持時間方面具有優(yōu)勢。李枝錦等[32]將穴位注射與口服中成藥進行聯(lián)合應用，觀察穴位注射聯(lián)合鱉甲煎丸治療原發(fā)性肝癌輕中度癌痛的臨床效果，治療組在對照組基礎上給予雙側足三里穴位注射復方苦參注射液聯(lián)合鱉甲煎丸口服，治療組疼痛評分低于對照組，提示中成藥、穴位注射中藥注射劑聯(lián)合應用的可行性與有效性。除中成藥制劑可用于穴位注射外，也有諸多西藥制劑如嗎啡、布桂嗪用于穴位注射的研究[28]。駱嘉華等[33]研究嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛，治療組將嗎啡足三里穴位注射，對照組給予等劑量肌肉注射，治療后治療組患者整體疼痛控制率高于對照組，認為足三里穴位注射應用嗎啡比普通肌肉注射在起效速度、延長藥效時間、降低不良反應等方面有優(yōu)勢。白濤等[34]進行了耳穴穴位注射的研究，將97 例腫瘤患者隨機分組后，觀察組在對照組給予羥考酮的基礎上采取耳穴穴位注射野木瓜注射液，其疼痛緩解情況觀察組較對照組有明顯優(yōu)勢，證實了耳穴穴位注射的止痛之效。

3 總結與展望

癌痛可由腫瘤本身引起，也可是診斷過程、治療程序或治療相關不良事件的結果。綜合治療可結合多種治療手段的優(yōu)勢，發(fā)揮多種治療手段的協(xié)同作用，解決單純應用三階梯止痛療法效果欠佳，副作用大的問題。中醫(yī)藥對癌痛的治療基于辨證論治，內(nèi)服湯劑最能發(fā)揮中醫(yī)藥個體化治療的優(yōu)勢，專人專證專方，還可隨癥加減，控制癌痛，緩解或降低藥物鎮(zhèn)痛劑的副作用，提高患者生活質(zhì)量；口服中成藥應用更為便捷，并可與內(nèi)服湯劑配合；中藥外敷可著重于疼痛局部活血化瘀止痛，起效更為迅速，無創(chuàng)性使患者接受度更高；針刺、艾灸的有效性國際社會認可度高，針對穴位的直接刺激使鎮(zhèn)痛更迅速，對藥物鎮(zhèn)痛劑副作用的控制程度好；中藥注射液和穴位注射是傳統(tǒng)醫(yī)學在現(xiàn)代研究基礎上的發(fā)展，與直接使用中藥比較，注射液劑量控制更為精確，效果可觀。

中醫(yī)藥治療癌痛效果可觀并具獨特優(yōu)勢，但仍要注重與現(xiàn)代醫(yī)學手段的結合，綜合治療以達到更好的預期。中醫(yī)藥治療癌痛的機制尚未完全明了，未來可以增多對中醫(yī)療法的機制探索，明確各種中醫(yī)藥手段發(fā)揮療效的機制，可拓展中醫(yī)藥的應用范圍。此外，由于中醫(yī)藥治病辨證論治的特點，臨床醫(yī)家的選方用藥無法規(guī)范統(tǒng)一，未來可能亟須更為規(guī)范化的診療方案；對于中醫(yī)外治法而言，中藥外敷的用藥量、用藥時間、用藥部位，針刺療法、穴位注射等穴位的辨證選取等都缺乏明確標準和規(guī)范，這些問題在臨床和實驗研究中都有待解決。