心導管射頻消融術后并發心包填塞的早期識別與搶救護理

邱婉娟，祝海香，楊 霞，鄭素芬，吳 緣

1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016;2.武義縣第一人民醫院，浙江金華 321200

心導管射頻消融術是治療心律失常的主要介入方法之一[1]。作為一種侵入性診療操作技術，臨床上不可避免會發生相關并發癥。心包填塞在心臟介入治療中發生率不足1%[2]，但若不能快速識別并盡早進行干預治療，嚴重時常可導致患者死亡[3]。護士對心包填塞癥狀的早期識別和及時處理，是搶救成功的關鍵第一步[4]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院下沙院區心內科病房2020年1月至12月收治4例心導管射頻消融術后并發不典型癥狀的心包填塞患者，經過治療和術后護理，患者均順利康復出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組4例，其中男2例、女2例；年齡56～83歲，平均(69.3±2.5)歲；臨床診斷陣發性心房顫動2例，持續性心房顫動2例；其中1例有高血壓和呼吸道感染病史。入院情況均良好，無異常臨床表現，生命體征正常；4例患者手術方式為經股靜脈穿刺心導管射頻消融術。4例患者在術后1～3 h內出現不同程度的心慌、乏力、惡心、四肢潮濕、低溫、出汗、腹脹等癥狀，指端氧飽和度較術前下降。其中患者A術后即刻表現為面色蒼白、疲乏、膀胱充盈，主訴頭暈心慌，血壓88/56 mmHg(1 mmHg=133 Pa)；患者B術后1 h額頭微出汗、四肢濕冷，主訴惡心、胸悶，血壓90/61 mmHg，伴有指端氧飽和度較前下降；患者C術后2.5 h出現喜睡、疲乏、頸靜脈怒張，無不適主訴，生命體征亦無明顯變化；患者D則在術后3 h僅表現為對答遲緩，心音聽診低，主訴稍有惡心，伴有血壓輕度下降至92/61 mmHg。4例患者經床邊心臟超聲檢查提示心包積液，立即行心臟超聲定位下心包穿刺置管引流術，抽出血性液體150～575 mL，經快速補液、升壓、輸血、吸氧、心包引流等處理后，患者血壓回升至106～135/62～86 mmHg。心包引流管引流量逐漸減少至0～5 mL/d，復查心臟超聲診斷為少量積液，拔除引流管，導管放置時間2～4 d。4例患者均未出現置管相關并發癥，病情穩定后康復出院，平均住院時間5.21 d。

2 護理

2.1 急性心包填塞的早期識別和判斷

2.1.1警惕被忽視的征象

患者在發生嚴重的生命體征變化前會有一些容易被忽視的表現和主訴，護士應在早期發現潛在征象并積極處理，并做好對患者陪護人員的宣教，發現任何異常情況及時向護士報告。患者D起初無任何臨床癥狀，術后3 h表現為對答遲緩，測量生命體征時發現血壓稍下降至92/61 mmHg，護士予進一步專科評估，包括面色、呼吸、意識、頸靜脈、心音、奇脈等專項體征后向主管醫生報告，并提前準備心包穿刺引流，后經心臟超聲檢查證實心包內有中等量積液。事后做回顧分析發現患者術后1 h左右有向家屬主訴惡心，但未出現嘔吐而被家屬和護士忽視。

2.1.2注意與心血管迷走反射鑒別

臨床上心血管迷走反射與心包填塞癥狀相似，早期不易鑒別。心血管迷走反射常與疼痛刺激、心理因素、血容量不足、空腔臟器刺激等有關[5]，且經過充分擴容升壓和阿托品注射后患者情況能夠得到改善，因此如不能排除心包填塞，可使用阿托品靜脈注射加以鑒別，若阿托品使用后患者心率及血壓回升，癥狀好轉，則考慮為心血管迷走反射。空腔臟器刺激如膀胱過度充盈導致內臟血管突然擴張和心率減慢，也能引起心血管迷走反射，在解除相關刺激后，患者一般癥狀能夠得到緩解。本組患者A術后主訴腹脹，查體膀胱充盈，責任護士在協助患者床上排尿后發現患者心率無明顯變化，血壓仍然較低，主訴仍感頭暈、心慌，傾向于心包填塞考慮，立即報告主管醫生并啟動心包填塞搶救流程，成功行心包穿刺引流術。

2.1.3加強血壓及心率監測

提高對患者術后血壓和心率的監測頻率，術后前2 h，每30 min記錄心率、血壓、血氧飽和度1次，需與基礎值對比，對術后出現的胸悶氣急、面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降(低于基礎值>20%)等應引起高度重視。患者B術后1 h出現惡心癥狀，額頭微出汗，測量血壓90/61 mmHg(基礎值為110/70 mmHg)，心率80次/min，術后常規每1 h記錄1次生命體征，之后將監測頻率調整為每15 min記錄1次，查體四肢濕冷，護士啟動心包填塞急救系統，后心臟超聲檢查證實發生了心包填塞，主管醫生隨即于床邊行心包穿刺置管引流術，共抽出血性液體150 mL，后經過快速補液、多巴胺升壓、輸血、抗感染治療，患者情況好轉，病情趨于穩定，于術后第3天拔除心包引流管。

2.1.4關注手術時程

心導管射頻消融術手術時長一般為2～4 h[6]，對于手術時間超過此范圍的患者應提高警惕，說明手術操作復雜，術后易發生風險事故，其發生率與解剖部位特殊或消融導管難以穩定貼靠等原因造成消融時間延長呈一定關系[7]。本組患者C射頻消融手術時長4 h 32 min，術后責任護士提高了對患者生命體征的監測頻率，每30 min記錄心率、心律、血壓、血氧飽和度1次，當患者在術后2.5 h出現喜睡、頸靜脈輕度怒張，血壓下降至94/63 mmHg時，立即作出判斷并報告主管醫生，經心臟超聲證實出現了心包填塞，同時成功為患者穿刺心包引流管，最后患者于術后第5天康復出院。

2.1.5制定早期預警觀察指標及巡查表

制定早期預警觀察指標及巡查表，以便提高護士對于早期急性心包填塞的識別和判斷。預警指標包括：呼吸急促(>30次/min)或呼吸困難[8]、心率加快(>100次/min)、血壓下降(低于基礎值20%)、面色蒼白、胸悶胸痛、頭暈頭昏、惡心嘔吐、冷汗、意識改變、超長手術時間等。本組4例患者起初均表現為非典型癥狀，護士結合早期預警指標，觀察到患者A面色蒼白，頭暈心慌，血壓下降(低于基礎值20%)；患者B四肢濕冷，惡心胸悶，血壓下降(低于基礎值20%)；患者C手術時間過長；患者D術后早期主訴惡心等情況，進一步專科化評估后考慮心包填塞可能，早期啟動了心包填塞搶救流程，為4例患者后續的成功搶救贏得了時間。

2.2 高效的心包填塞搶救流程

心包填塞是心內科較緊急的危急癥，心包填塞發生后盡早干預直接關系到患者的預后[9]。一旦確診心包填塞，需要護士立即啟動心包填塞搶救流程，包括專科化評估、SBAR溝通模式報告醫生、設立應急用物專區，行快速處理、有效監護、協助醫生心包穿刺、專科護理、尋找并處理病因。

2.2.1專科化評估

評估是有計劃、有目的、有系統地收集患者資料的過程，專科化評估是在此基礎上針對某一類疾病做出更細致和深入的推斷，從而為后續的護理活動提供更可靠的依據。射頻消融術后患者專科化評估內容包括患者的主訴、意識、呼吸、心率、心律、血壓、皮膚狀態以及有無奇脈、惡心嘔吐、頸靜脈怒張、心音遙遠等。本組4例患者起初心包填塞癥狀均不明顯，責任護士通過進一步專科化評估，發現3例患者出現血壓較基礎值不同情況下降，2例心音聽診低，1例頸靜脈輕度怒張，再結合患者已有的癥狀及體征后排除相關并發癥，初步判斷心包填塞發生可能，最后結合床邊心臟超聲檢查證實發生了心包填塞。

2.2.2SBAR溝通模式報告醫生

護士在初步判斷心包填塞發生可能后，使用SBAR溝通模式報告專科二喚醫生，即報告患者目前發生的情況(situation，S)、背景(background，B)、護士的評估(assessment，A)建議醫生采取的措施(recommendation，R)[10]。在本組病例中，護士通過SBAR標準化溝通方式縮減了醫生評估及決策的時間，提高了搶救效率。4例患者從病情變化到心包穿刺成功平均耗時28.4 min，最短時間僅用了10.0 min。

2.2.3應急物品及設備到位

科室常規備有心包穿刺應急箱，箱內物品包括一包式穿刺用物，如胸腔穿刺包、無菌手套、中心靜脈導管包、敷貼、注射器、碘伏消毒液、紗布等。將搶救物品進行歸類，分區規范管理，設立搶救車專區、應急用物專區。搶救車專區包括除顫儀、呼吸皮囊、藥物、穿刺輸液用物、評估用物、敷料用物、呼吸道用物以及器械和負壓吸引；應急用物專區包括轉運監護儀、轉運微泵、應急燈、低血糖搶救箱等。各物品放在規定的劃線區域并標識，這兩個專區均設在離護士站最近且便利取用的位置，科內成員均熟知。應急物品定期檢查，每班清點，并進行專人負責管理，不僅簡化了患者穿刺前的準備工作，也為后續穿刺引流爭取了時間，提高了搶救工作效率。本組1例患者行床邊心包穿刺，護士準備心包穿刺用物僅用時2.1 min；其余3例患者由主管醫生陪同下送導管室行心包穿刺引流，護士準備轉運物品及設施平均用時2.5 min。

3 小結

急性心包填塞是心房顫動射頻消融術后極少見的并發癥之一，處理不及時可導致死亡。本組4例患者起初癥狀均不典型，因此需要臨床護士加強對急性心包填塞的早期識別和判斷，包括警惕被忽視的征象，注意鑒別相關并發癥，加強血壓及心率的監測頻率，關注手術時程，制定早期預警觀察指標及巡查表；同時結合專科化評估，使用SBAR溝通模式報告病情，設立應急用物專區等建立高效的心包填塞搶救流程。本組4例患者經治療和護理后預后良好，均順利康復出院。