Stevens-Johnson綜合征合并鸚鵡熱衣原體感染老年高血壓患者1例的護理

徐玲玲，黃 鶯，鐘成麗

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是以皮膚黏膜廣泛剝脫壞死為主要特點，口腔、眼部黏膜等嚴重受損的致命性皮膚藥物不良反應，以口唇炎及結膜炎常見，常伴有發熱，可出現多臟器功能衰竭、角膜脫落等嚴重并發癥，甚至死亡[1]。該病的病因及發病機制尚未完全清楚，絕大多數由藥物引起[2]，主要包括別嘌呤醇、磺胺類抗生素、巴比妥類藥物以及氨基青霉素等。鸚鵡熱衣原體是胞內寄生的革蘭陰性病原體，流行病學調查顯示鴿子、野雞、家禽等均是該病的重要傳染源[3]。人接觸感染的動物后會發病，尤其是年老體弱或存在自身免疫性疾病者更易感染或發病。目前隨著鳥類遷移、人類寵物飼養增多，鸚鵡熱衣原體的感染呈現逐年上升趨勢[3]。SJS合并鸚鵡熱衣原體感染病例罕見，病情兇險，若不及時治療或護理不當可致嚴重感染甚至死亡。2021年3月，浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科收治1例SJS合并鸚鵡熱衣原體老年高血壓患者，經治療和護理，痊愈出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲，因“反復發熱伴口周紅腫1個月”于外院治療無好轉，于2021年3月12日轉入浙江大學醫學院附屬第一醫院。入院查體：意識清，急性面容，全身散在紅疹伴脫屑，皮膚瘙癢感明顯，口周黑痂及口腔內多處破潰出血，伴面部散在黑斑，視物模糊，咳嗽咳白色粘稠痰液。腹部軟，雙側腹股溝區可見陳舊手術瘢痕，左下腹可見一粉色圓形皮贅。病史：患者1個月前因高尿酸血癥，口服別嘌呤醇0.1 g/次，3次/d。二代測序技術示：鸚鵡熱衣原體DNA拷貝數 1×105。診斷：SJS伴鸚鵡熱衣原體感染。患者入感染科后予人免疫球蛋白20 g/次，1次/d，連續支持治療5 d；甲潑尼龍40 mg/次，1次/d，連續抗感染治療5 d，后減少劑量為30 mg/次，1次/d，連用3 d，病情穩定后改為每天甲潑尼松片20 mg口服；莫西沙星400 mg+多西環素0.1 g抗感染；予抗凝、補液、護胃、降血壓等對癥支持治療。患者入院后體溫正常，肺部CT平掃示右肺上葉少許炎癥，兩側胸腔、心包少量積液，于3月15日停用抗生素。患者入院后血壓持續控制不佳，收縮壓160～190 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，舒張壓正常，于3月16日邀請心內科會診，遵醫囑予硝苯地平控釋片30 mg/次，2次/d；可樂定150 mg/次，3次/d；比索洛爾2.5 mg/次，1次/d，監測血壓1周后，患者血壓仍控制不佳，收縮壓最高至200 mmHg，再次邀請心內科會診，加用氫氯噻嗪25 mg/次，1次/d，可樂定加量至150 mg/次，4次/d，監測血壓，遵醫囑用藥2 d后，患者血壓維持在150～160/50～60 mmHg。患者進食困難，既往心功能不佳，B型腦鈉肽335 pg/mL，予維持靜脈營養方案，40 gtt/min靜脈滴注，同時每天增加腸內營養液200 mL口服。遵醫囑予堿性漱口水、康復新液、重組人白介素-11交替使用，進行口腔護理。患者視物模糊，角膜干燥，予人工淚液濕潤角膜。3月25日，患者全身散在皮疹伴脫屑好轉，四肢皮疹較前消退，軀干皮疹呈陳舊性，口腔內潰瘍逐漸愈合，少量潰瘍處滲血。3月26日，患者病情穩定，予帶藥出院，定期門診隨診，隨訪1個月未復發。

2 護理

2.1 控制感染

2.1.1病室環境

SJS合并鸚鵡熱衣原體感染患者本身不存在傳染性，但該患者全身存在散在紅疹伴脫屑，失去皮膚保護屏障，易發生嚴重感染甚至敗血癥，也存在醫護人員通過接觸患者破潰的皮膚發生其他感染的風險，因此安置患者于潔凈的單人病房，給予患者保護性隔離，嚴格限制探視人員。入病房時醫護人員戴口罩、帽子，接觸患者前后洗手，戴清潔手套，防止交叉感染。病室每日開窗通風2次，每次30 min，每日予空氣消毒器消毒60 min，地面、墻面、物品表面用含有效氯2 500 mg/L消毒液消毒擦拭，每日2次，調節病室溫度24～26℃，濕度35%～75%。

2.1.2個人衛生

保持患者皮膚清潔干燥，翻身時動作輕柔，忌拖、拉、推[4]；每天用干凈的溫水擦洗皮膚，注意觀察患者會陰部皮膚，用5%聚維酮溶液消毒，會陰護理至少2次/d，避免發生新的感染；尾骶、肛周清洗后使用3M液體敷料保護皮膚。每天更換病員服，每周至少更換1次床單、被套、枕套，若有血跡、消毒液或大量的皮屑，隨時更換床單位。入院后為患者修剪指甲，囑患者勿搔抓皮膚及強行撕脫未完全脫落的痂皮，夜間入睡后予戴防護手套防止患者無意識的搔抓。治療14 d后，該患者軀干皮疹呈陳舊性，全身皮疹基本全部脫屑。

2.2 病情觀察

密切關注患者的意識情況，重視患者的主訴、癥狀，每班記錄患者皮疹情況，有無好轉、結痂或皮疹面積有無擴大或有無出現新的皮疹、是否伴有瘙癢。密切觀察患者的體溫、心率、血壓、血氧飽和度以及呼吸頻率，記錄患者的24 h出入量。遵醫囑抽血標本，觀察肝、腎功能及電解質、C反應蛋白、紅細胞沉降率、血培養、血肌鈣蛋白、B型腦鈉肽等變化。本例患者入院后第2天，白細胞計數 11.1×109/L，中性粒細胞(%)75.9%，B型腦鈉肽335 pg/mL，白蛋白27.4 g/L，肌酐126 μmol/L，超敏C反應蛋白14.5 mg/L。于入院后第3天，遵醫囑停用抗生素，加用人血白蛋白，控制總入量1 000 mL。治療2 d后復查白細胞計數9.0×109/L，中性粒細胞(%)71.9%，血小板計數 50×109/L，B型腦鈉肽1 362 pg/mL， 白蛋白 24.3 g/L，肌酐 118 μmol/L，遵醫囑維持原治療方案，繼續觀察患者的血液檢驗結果。住院期間患者最高體溫37.3℃，無胸悶氣急、心悸心慌等心力衰竭癥狀。治療14 d后，患者皮疹情況好轉，消化道反應消失，生命體征穩定。

2.3 皮膚黏膜護理

2.3.1口腔黏膜護理

重組人白介素-11局部應用于口腔黏膜損傷及創口潰瘍表面，能刺激表皮生長因子活性，促進潰瘍愈合，對黏膜損傷具有一定的修復作用[5]。患者口周黑痂伴口周及口腔內多處破潰出血，張口受限伴疼痛，進食困難，責任護士遵醫囑采用康復新液、堿性漱口水、重組人白介素-11(1.5 mg)+等滲鹽水(50 mL)配置成含漱液(當日配置當日用完)交替進行口腔護理。用一次性口腔護理棉棒從患者口角緩緩進入，囑患者微微張開嘴角，先用溫水濕潤口腔，用護理棉棒緩慢取出口腔內脫落的血痂，再用漱口水或康復新液進行漱口，加用重組人白介素-11含漱液，最后用清潔棉簽沾取少許含漱液外凃于口唇及口周，至少3次/d。該患者治療1周后口腔黏膜好轉。

2.3.2眼部護理

80%以上的SJS患者眼部受累，累及眼瞼、結膜和角膜等，可導致瞼球粘連[6]。臨床處置是盡早治療，控制眼部感染，減少眼部損害。患者視物模糊，角膜干燥，不愿睜眼，每日用干凈毛巾輕輕擦拭患者眼瞼及瞼緣，予玻璃酸鈉滴眼液5滴濕潤角膜、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，4次/d，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。同時向患者及家屬宣教，勿搓揉或撕脫眼瞼及眼部周圍皮膚，等待眼部黏膜自然脫落。治療5 d后，該患者眼部癥狀好轉，患者自主睜眼較前輕松，出院時患者視物清楚。

2.4 高血壓護理

年齡≥80歲的高齡人群中，高血壓患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素，對于高齡患者，血壓維持在150/90 mmHg以下即可[7]。相關指南對SJS合并鸚鵡熱衣原體感染患者血壓管理的探討罕見報道，但該患者存在難治性高血壓的問題，加之焦慮、憤怒、緊張不安等心理負擔，多種并發癥的相互作用嚴重影響了該患者的血壓控制和康復。針對該患者，醫護人員制訂相應的高血壓非藥物管理模式。疾病宣教：告知患者疾病的可治性，取得患者配合，指導患者放松心情，避免患者因情緒激動而產生血壓的驟升；飲食護理：請營養科會診，為該患者制訂個人食譜，每日攝鹽量<6 g，指導患者低鹽無渣飲食，鼓勵患者攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、牛奶及其他富含鉀、鈣、多不飽和脂肪酸的食物等；活動與休息：安排單間，疾病急性期囑患者以臥床休息為主，起床時動作放緩，變換體位遵循“三部曲”，給患者營造良好的睡眠環境，夜間光線柔和，提高患者睡眠質量；保暖：由于老年人對寒冷的適應能力和對血壓的調控能力差，時常對外界環境感覺冷，對該患者加強保暖，保持室內溫暖，指導患者夜間入睡時穿襪子、被子蓋過肩膀，外出檢查時給患者增添衣物，避免血壓大幅波動；加強血壓監測：住院初期患者血壓最高達200/70 mmHg，予每小時測量血壓1次，監督患者每餐按時服藥。本例患者住院9 d后，血壓維持在150～160/50～60 mmHg，后減少測量次數為3次/d，同時關注患者測量肢體血運情況，該患者雙上肢未出現腫脹。出院時患者情緒穩定，血壓控制良好。

3 小結

SJS合并鸚鵡熱衣原體感染臨床較少見，病情重，進展快，病死率高。本例高齡SJS患者合并多種疾病，嚴重威脅患者生命，護理難度大。針對該患者，制訂個體化綜合護理模式，嚴格控制感染，密切觀察病情，做好患者的皮膚、口腔黏膜、眼部護理，加強血壓管理，促進患者早日康復，提高其生活質量和延長生命。