中國醫養結合服務模式類型

居晨浩 張浩成 方紀元 王曉迪 孟佳瑜 郭清

(1杭州市濱江區浦沿街道社區衛生服務中心，浙江 杭州 310053；2杭州師范大學；3浙江中醫藥大學)

《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》顯示，21世紀的中國將會是一個不可逆轉的老齡社會，到2020年，老年人口達到2.48億，占全國總人口的17.17%，并且在2051年老年人口將達到峰值，進入重度老齡化的階段。在人口老齡化、人口流動、子女數量等因素的影響下，我國家庭結構也逐漸發生了改變，單人戶所占有的比例顯著增加，且老年人占較大比重〔1〕。國務院于2017年印發的《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中指出，到2020年，空巢和獨居老年人的數量將達到1.18億左右，老年撫養比將達到28%左右，人口老齡化程度加深的問題越來越突出。我國老年人的慢性病患病率較高，而且隨著人口老齡化趨勢的發展和年齡的增長逐年增加，已經成為老年人疾病負擔的主要原因，老年人對上門診療、上門護理或就近醫療等醫療護理服務需求迫切，傳統醫養分離的服務方式已經不能滿足〔2,3〕。醫養結合服務模式的發展成為解決我國人口老齡化問題的重要方式之一，對走向健康老齡化具有重要意義，而醫養結合服務模式又根據不同標準分為不同的類型。本文圍繞醫養結合服務模式類型、思考和建議展開概述。

1 醫養結合服務模式類型

醫養結合服務模式在全國范圍內都有著一定的發展，醫養結合服務模式不同于傳統養老模式具有明確的責任主體，作為一種新型的養老服務供給方式，醫養結合服務模式不同于傳統養老模式具有明確的責任主體，如居家養老的責任主體是家庭，機構養老的責任主體是公辦或民辦的養老機構，而“醫養結合”的責任歸屬主體是多元化的。目前醫養結合服務模式主要按3種不同標準進行分類：一是提供醫療的方式不同；二是籌辦主體不同；三是服務形式不同〔4〕。筆者以籌辦主體不同為標準，依據所查閱的文獻對當前醫養結合服務模式類型進行歸納。

1.1以醫療機構為主體內設養老機構的醫養結合服務模式 在家庭養老能力減弱、社區養老服務存在局限和普通養老機構難以支撐的背景下，專門醫療機構內設養老機構在重慶的發展比較成熟〔5〕。以重慶醫科大學附屬第一醫院為例，該院創辦的青杠老年護養中心作為該模式的全國范圍內典型代表，以全智化老人服務體系和健康評估為基礎，依靠醫院自身強大的醫療資源優勢實現了醫養護的全面融合，實現了急、慢性疾病分治，雙向轉診〔4〕。該模式在河南的發展分為2種：醫療機構內設置養老機構或者老年病區、醫療機構轉型為醫養融合型的養老機構〔6〕。此外，湖北武漢市的某社區醫院在2007年內設養老機構，開創了社區基層醫療機構“先醫后養”的醫養結合服務模式〔7〕。該模式可以充分發揮醫療機構自身的優勢，滿足老年人的醫療需求。

1.2以養老機構為主體內設醫療機構的醫養結合服務模式 養老機構內設醫療機構可以有效緩解養老機構內老年人的醫療需求，以湖北省武漢市城區為例，養老機構A在2008年就近創辦了其附屬醫院，并且以“醫護衛”三位一體為特色的護養模式發展已經比較成熟，但是武漢市的醫養結合型養老機構在醫養資源整合、服務項目提供和硬件設施等方面都面臨著不同程度的困難〔7〕。值得注意的是，武漢市的郊區縣域老年人口比重占全市近40%，但是醫養結合服務模式的養老機構占全市比例不到20%，而且養老機構內醫護資源相對于其他資源來說配置公平性最差〔8〕。此外，重慶市第一社會福利院附屬的福康醫院專門針對老年人設立了相關科室，做到了醫療、保健、康復、休養一體化的優質醫養服務〔5〕。在養老機構內設置醫療機構，可以使機構在提供養老服務基礎上進一步滿足老年人的基本醫療需求，從而提高老年人的生活質量。

1.3養老機構與醫療機構雙主體協作 養老機構與醫療機構協作可以在一定程度上降低養老機構醫療服務的運營成本，并且充分發揮醫療機構自身的優勢。以河南為例，河南省作為人口大省，65歲以上老年人口比例已經達到9.4%，但同時作為勞務輸出大省，適齡勞動力的外遷加劇了老齡化的加深〔9〕。鄭州市第九人民醫院在河南省民政廳的支持下依托相關單位成立了“河南省老年醫養協作聯盟”，吸納醫療機構和養老機構的加入，相互協作，充分發揮各個醫療機構自身的優勢〔6〕。 截至2015年底，在廣州市已有103家養老機構與醫療機構達成合作協議，以蘿崗區聯合街社區衛生服務中心為例，該單位在區居家養老示范中心推行社工+醫生+康復師的醫養服務模式，根據老年人的情況進行統籌管理〔10〕。目前上海社區衛生服務中心與養老機構簽約服務已實現全面覆蓋，與社區托養機構服務簽約率在2016年達到50%〔11〕。養老機構與醫療機構雙方協作可以提高醫養結合服務相關資源的利用率，提高醫養結合服務的覆蓋面。

1.4政府主導的社區居家醫養結合服務模式 此種模式以政府為主導，依托基層衛生服務中心、政府購買服務等途徑來開展醫養結合服務。以上海為例，上海是我國老齡化程度最深的城市，其老齡化的特點是趨勢明顯，老年人對生活質量要求高，對醫療保健需求大〔12〕。上海以社區衛生服務中心為平臺，整合、推動、周轉醫養結合資源，為居家、社區、機構老年人群提供醫療服務，目前上海的社區養老服務體系日趨成熟，基本形成了“居家+社區+機構” 的養老服務格局〔11,13〕。此外，劉鑫〔14〕對安徽W市進行調研后發現，該市在財政、收稅等方面支持養老服務業在基層的發展，整合社區醫養服務資源，加快建設社區日間照料中心，但在部門聯動、資金籌措、養老隊伍專業化水平等方面依然面臨問題。截止到2018年年底，北京市65歲以上常住人口為241.4萬，占全市常住總人口的11.2%，老齡化問題日趨嚴重〔15〕。北京市政府因地制宜，在社區或街道建設醫養結合的養老驛站，以驛站為“據點”，為周邊老年人提供“日托”“全托”、多樣化的娛樂活動等服務，并且在“十三五”期間驛站的建設數量達到1 000家以上，爭取做到全面覆蓋老年人比較集中的地區〔16〕。該模式可以充分發揮其輻射帶動范圍大的優勢，服務周圍有醫養需求的老年人，是目前應用最廣泛的醫養結合服務模式。

1.5社會資本參與的醫養結合服務模式 國家相關優惠政策的出臺及養老市場巨大的潛力，使社會資本進入養老市場舉辦醫養結合機構成為一種重要的醫養結合服務模式〔17〕。以浙江為例，浙江省的桐廬健康小鎮以治未病與健康管理為特色，將醫療、護理、健康保險、健康旅游、健康體育等都納入了服務項目〔18〕。此外，浙江桐鄉市的烏鎮雅園推行學院式醫養結合服務，整個園區分為老年人居住區、康復醫療區和休閑娛樂區，建造者根據老年人的特征，在建筑、景觀、裝修等方面都進行了細化，確保了老年人生活的安全性、便利性〔19〕。社會資本的參與可以有效發揮其資金雄厚的優勢，提供更高質量的醫養服務，但目前只在一些經濟相對比較發達的城市發展，針對的也是高收入家庭的老年人群。

綜上，我國的醫養結合服務模式可以概括為以下5種：①以醫療機構為主體內設養老機構；②以養老機構為主體內設醫療機構；③養老機構與醫療機構雙主體協作；④政府主導的社區居家醫養結合服務模式；⑤社會資本參與的醫養結合服務模式。

2 醫養結合服務模式類型發展的思考

2.1老年人的實際養老意愿是醫養結合服務模式發展的關鍵 老年人的養老意愿是各地醫養結合服務模式類型選擇、發展的關鍵之一。從當前國家政策方向、國家養老服務體系建設背景及老年人個人的養老觀念來講，政府主導的社區居家醫養結合服務模式將會是以后發展的重點。我國老年人養老居住地的意愿主要以自己家為主，選擇養老機構的老年人所占比例很低；老年人對養老服務的需求呈現多元化趨勢，雖然以子女承擔為主，但是政府提供照料、自我照料等也占了極高的比重，尤其是農村老年人對子女承擔照料的依賴性相對而言較高〔20〕。以西安為例，周亞東等〔21〕通過調查后發現西安城區老年人傾向于居家社區養老，而農村老年人傾向于家庭養老，并且對機構養老的接受度低。

2.2醫養結合服務人才匱乏 醫養結合服務人才的匱乏在一定程度上會阻礙醫養結合服務模式類型的選擇和發展。從社區居家醫養結合服務角度看，老年人除常規體檢外，對社區提供的其他服務項目滿足度較低，對醫康護等健康方面的服務需求強烈，由于缺乏醫療養護的專業人才而無法提供有效的健康服務〔22〕。另一項有關西安養老服務質量的調查顯示〔23〕，高達90.71%的調查對象希望社區能夠加強醫療保健方面的服務能力，希望社區能夠完善養老服務設施、提高社區養老照護隊伍的素質及服務項目的多樣化也占有較大比重。從機構角度看，養老機構養老專業人才緊缺，大部分的養老機構都不能提供醫療服務，且養老服務內容單一，不能滿足老年人的相關需求〔24,25〕。羅治安等〔26〕通過調查后發現，養老機構老年人的慢性病患病率達77.17%，對康復醫療需求迫切，但是專業老年康復人員緊缺。

2.3缺乏國家相關政策支持 醫養結合服務模式的發展也需要國家相關政策的大力支持。醫保制度的局限性及健康管理、康復護理等專業發展較晚，使得醫療資源與養老資源結合深度不夠〔27〕。此外，各主管部門權責不清、社區居家養老的政策法規不完善、涉及老年服務的相關行業標準的欠缺和對養老機構優惠政策的缺失，導致了社區、醫療機構、養老機構難以承擔提高醫養結合服務質量的資金，或者服務費用超過一般家庭能承受的經濟負擔、社會資源進入養老市場缺乏積極性等問題的出現，對醫養結合服務模式類型的選擇和發展產生了一定的阻礙〔13,24,28,29〕。成都醫養結合機構提供的服務比較全面，包括評估、照護、護理、康復和臨終關懷等，但是醫養結合機構重視的服務項目、收費標準和收費方式存在差異，缺乏統一標準，并且部分服務項目未納入醫保〔30〕。

2.4“智慧養老”發展不足 我國“智慧養老”的發展相對于西方發達國家而言比較緩慢。李寶娟等〔31〕認為“智慧養老”成本較高，一般家庭難以負擔，且智能應用關聯性差，技術發展不足，缺乏法律法規的支持。筆者認為，“智慧養老”可以加強老年人與醫療資源、養老服務資源的聯系，有效緩解醫養結合人才匱乏、資源分配不均等方面的問題，適合不同類型的醫養結合服務模式。李從容等〔32〕提出構建公立醫院的智慧醫養結合服務模式，通過智能設備收集、反饋老年人的相關信息或老年人在線上直接將醫養需求反饋至醫養服務平臺，然后平臺分配需求給公立醫院(包括三級綜合醫院、二級專科醫院、基層醫療機構)，醫院再進行線下服務。

3 推動醫養結合服務模式發展的建議

3.1根據實際情況，選擇發展模式 要充分調研當地老年人的養老實際需求，明確城鄉老年人養老需求的差異，同時也要充分利用好醫養資源，避免資源浪費。因人制宜、因地制宜選擇符合當地養老服務發展情況和老年人需求的醫養結合服務模式類型。此外，還要積極提高老年人對健康養老內涵的理解和醫養結合服務的認知度，如通過媒體、基層干部和社會組織，加強宣傳和推廣農村地區健康養老理念等〔33〕。

3.2完善人才培養體系，發揮家庭成員養老作用 各級政府要著眼于長遠，盡快建立起專業化、規范化的養老照護服務人才培養體系和社會保障體系，積極引導中高等院校設立相關專業，為醫養結合服務的發展提供人才，還可以對培訓人員予以補助〔34〕。完善相關政策，支持和推動養老機構與醫療機構的合作，充分發揮各自優勢，將養老資源和醫療資源的作用最大化。此外，由于家庭在中國傳統文化、老人主觀意愿等方面的重要性，要重視老年人自身養老意識的提高及家庭成員在醫養結合服務中的作用和責任感，與醫養結合專業人員形成合力，提高服務的效果〔35〕。

3.3加強體制創新，提高服務質量 政府要側重于體制創新，加強各個部門橫向間的聯系，提高醫養結合服務的效率，還要推動醫療保障制度的改革、制定醫養結合服務行業相關的統一標準、完善監督評估機制，釋放醫養結合服務市場的空間，讓更多的社會組織、民間力量參與進來，實現醫養結合服務供給的多元化〔33,36〕。在提高醫養結合服務質量的同時，也減輕了老年人的養老負擔。

3.4制定相關政策，推動“智慧養老”的普及 要加快推進相關政策制定實施，推動“智慧養老”技術的發展，加強“智慧養老”設備的生產及普及，鼓勵相關企業進行技術創新，推動“智慧養老”線上平臺的成熟化，降低老年智能設備的生產成本及使用難度。在老年人群中加強老年智能設備相關知識的宣傳，提高老年人的接受程度和使用能力，推動“智慧養老”與不同類型的醫養結合服務模式相互銜接，相互發展。