“治未病”指導下的糖尿病腎病防治策略

★ 王婷 黃莉吉 余江毅（.南京中醫藥大學附屬醫院 南京 009；.江蘇省中醫院 南京 009）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease, DKD）作為糖尿病最常見、最嚴重的并發癥之一，發病率不斷攀升，已超過慢性腎小球腎炎成為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）甚至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因［1］。據估算，我國的DKD患者至少有2 430萬，數量驚人［2］。有文獻報道我國CKD住院患者中，DKD占到26.96%，為首位病因，不僅為患者帶來痛苦和恐懼，也為家庭、社會帶來沉重的醫療負擔［3］。DKD患者一般要經歷從微量白蛋白尿進展至大量白蛋白尿、腎功能進行性減退至腎衰竭的過程。進入終末期腎病后，患者面臨腎臟替代治療及多種嚴重并發癥，預后極差。因此，DKD的早期預防和干預治療對提高患者的生存質量尤為重要，這與中醫“治未病”思想高度吻合，因此探討“治未病”思想指導下的DKD中西醫防治策略顯得尤為必要。

1 “治未病”思想源流及其內涵

“治未病”一詞首見于《素問·四氣調神大論》，“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……不亦晚乎”，強調了治未病的重要性。其后各醫家對此思想均有不同程度的發揮：張仲景稟《內經》《難經》之旨，從“未病先防、有病早治、既病防變、新瘥防復”等闡述治未病的原理和方法，使之進一步發展；孫思邈將疾病分為“未病、欲病、已病”三個層次，并強調應“消未起之患”；葉天士提出“務在先安未受邪之地”，強調防變于先，采取主動。可見“治未病”乃為中醫養生調攝、疾病預防的關鍵思想。

2 “治未病”思想在DKD防治中的應用

消渴病機陰虛燥熱，耗氣傷津，久則陰損及陽，進展為陰陽兩虛，并累及五臟，濕熱瘀毒由生，損傷脈絡，貫穿疾病始終，導致DKD的發生。在未病狀態預防消渴發生、在消渴早期預防并發癥、在并發癥早期及時干預防其進展與糖尿病的三級預防不謀而合，乃中醫“治未病”之關鍵所在［4］。

2.1 未病先防

廣義“未病”包含四種形態：健康未病態、潛病未病態、前病未病態、傳變未病態［5］。此處所講“未病”主要包括健康未病態（沒有任何疾病的健康狀態）及潛病未病態（有潛在病理改變，但無臨床表現）。如何在未病狀態下養生調攝，預防疾病發生，我們可以從《黃帝內經》上古之人度百歲乃去的秘訣中找到答案。

2.1.1 食飲有節 消渴與過食肥甘厚味密切相關。其人喜食膏粱厚味，脾胃受損、運化失職則津液停聚，日久郁而化熱，耗氣傷津，發為消渴。消渴久不愈，痰瘀郁熱互結，阻滯絡脈，導致本病，因此孫思邈提出“如食五味必不得暴嗔，善養性者，先饑而食，先渴而飲”。現代醫學也認為，通過調整患者的飲食結構，培養良好飲食習慣，能夠延緩糖尿病進展，減少并發癥發生［6］。目前糖尿病飲食主要有低升糖指數、低碳水化合物、地中海及生酮飲食等。其中以低升糖指數飲食最為普及，研究表明它可降低餐后血糖及胰島素濃度，減輕血糖波動，獲得更好的血糖控制［7］；低碳飲食及地中海飲食也可獲得更好的血糖、血脂控制［8］；生酮飲食近年來逐漸為大眾所知，其對于代謝及血糖控制均有良好效果，但該飲食執行標準嚴格且不良反應較多，需在專業醫師指導下方可進行［9］。

2.1.2 起居有常 孫思邈說“善攝生者臥起有四時之早晚，興居有至和之常制”，根據四季變化及個人素質制定合理的作息，并養成良好習慣，方能使人體保持良好狀態。現代醫學也發現，正常生物鐘節律破壞后，胰島分泌功能受限，易致糖代謝紊亂，大大增加患糖尿病和其他代謝異常的風險，因此起居有常有助于更好的血糖控制并減少并發癥發生［10］。

2.1.3 不妄作勞 本病亦稱“腎消” “腎勞”，與勞倦過度耗傷正氣密切相關。消渴之初為氣陰兩虛，勞倦過度，則陰損及陽，陰陽兩虛，久則及腎，濁毒內停，發為本病。避免過度勞倦、固護正氣是預防本病的重要舉措，其關鍵之處在于把握一個“度”字，適度運動可降低糖尿病發病率，對已病患者還可顯著改善糖化血紅蛋白、血糖和血脂等代謝指標，延緩并發癥發生［11］。建議糖尿病患者選擇個體化的中等強度運動。

2.1.4 控制高危因素 DKD的發生是多因素、多環節作用的結果，其中高血壓、糖脂代謝異常及腎血流動力學紊亂等均有參與，針對其高危因素的有效控制可延緩本病發生。血糖方面，對大多數非妊娠成年糖尿病患者而言，HbA1c控制目標要＜7.0%，而病程較短、預期壽命長、無并發癥、未合并心血管疾病的患者應＜6.5%，甚或盡可能接近正常［4］；血壓方面，年輕和病程較短患者血壓應＜130/80 mm Hg，老年患者血壓目標值可放寬至150/90 mm Hg，選擇降壓藥物時應綜合考慮療效、心腎保護等，首選ACEI或ARB類［4］；血脂方面以降低LDL-C作為首要目標，對于無心血管疾病但年齡超過40歲有危險因素者，LDL-C應＜2.6 mmol/L，對于有心血管疾患者，LDL-C應＜1.8 mmol/L［4］；此外，有薈萃分析顯示，吸煙是發生DKD的危險因素，推薦患者戒煙［12］。

2.2 欲病救萌

未病之病，名曰萌芽，《類經》云：“未生者治其幾也，未盛者治其萌也”。DKD早期主要為血流動力學改變，出現微量白蛋白尿，后期則伴隨腎血管破壞以及腎單位功能損傷，出現大量持續性白蛋白尿和（或）GFR 進行性下降，進展為ESRD。因此早在腎病萌芽之際就進行定期篩查，可早期發現，改善預后。

2.2.1 早期篩查、診斷、分期 DKD通常根據尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）升高和（或）預估腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他CKD而作出臨床診斷。2型糖尿病患者在診斷時即可能已有腎臟病變，確診后應立即進行腎臟病篩查，以后每年至少篩查一次，1型糖尿病患者可在確診5年后篩查腎病［13］。

傳統的糖尿病腎病分期采用Mogensen5期分類法，其混雜了腎臟病理、尿白蛋白排泄率、腎小球濾過率等，較為復雜，臨床可操作性差，部分患者無尿白蛋白排泄異常時已經存在eGFR下降［14］。因此改善全球腎臟疾病預后指南工作組建議聯合CKD分期和UACR分期來描述和判定DKD的嚴重程度［15］。其操作簡便，可明確反應患者目前疾病狀況，值得在臨床上推廣使用。

2.2.2 運用中醫藥延緩病情進展 DKD病機乃本虛標實。本虛以脾腎為主，消渴患者氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽兩虛，久則涉及五臟；標實涵蓋濕熱瘀毒，貫穿疾病始終。濕熱為始，擬合西醫之炎癥、微炎癥，濕熱阻遏氣機，氣滯則血瘀，熱邪煎熬津血，則血液濃縮，凝滯成瘀，與DKD血流動力學改變及腎臟纖維化相擬合。目前西醫對于本病尚無有效治療，而臨床研究發現，中醫藥在DKD的預防和治療中具有優勢。竇晨輝等［16］自擬益氣養陰通絡方可改善早期DKD患者癥狀，降低炎癥因子水平，減少蛋白尿，延緩DKD的進展。芪葵顆粒也可顯著降低早期DKD患者尿微量白蛋白尿水平，并改善倦怠乏力、面肢浮腫、尿濁等癥狀［17］。

2.3 既病防變

“既病防變”淵源于《難經》“見肝之病，知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”。人為整體，肌表經絡與各臟腑之間相互聯系，任何部位的病變都可波及它處，且疾病動態發展，如不能及時干預，恐生其他變證，因此葉天士提出“務在先安未受邪之地”，強調防變于先，采取主動。

2.3.1 食飲甚節 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，《景岳全書·水腫》云：“忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節”。脾胃運化水谷精微，食飲失節，損傷脾胃，則精微外泄，水運不行，輕則尿中蛋白，重則水腫，可見飲食與本病密切聯系。研究表明，高蛋白攝入與DKD腎功能下降、尿白蛋白增加密切相關［18］，因此本病患者應采取動物蛋白為主的優質低蛋白飲食。指南推薦非透析患者蛋白質攝入量為0.8 g/（kg·d），透析患者常伴蛋白消耗增加，可適當增加蛋白攝入［13］。過高或過低的鈉鹽攝入均會增加 ESRD 風險，推薦攝入量在 3～6 g/d［13］。飲食中鈉、鉀等攝入量需根據患者合并癥、使用藥物、血壓及血生化檢查進行個體化調整。

2.3.2 勞作有度 《諸病源候論》云：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”，《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證……脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行”。消渴病人氣陰兩虛，勞倦過度，陰損及陽，脾腎陽虛，固攝失職，則精微外泄；命門火衰，不制陰寒，水邪泛濫，則發水腫。因此，DKD患者應根據個體情況進行適度運動鍛煉，指南推薦進行每周5次、每次30 min與心肺功能相匹配的運動［13］。

2.3.3 控制進展因素 血壓控制欠佳及糖脂代謝異常等均推動DKD病情進展。達標控制血糖、血壓、血脂，在延緩本病進展的同時對于心腦血管等其他并發癥也有獲益。血糖方面，DKD患者HbA1c應≤7%，eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）老年患者的HbA1c控制目標可放寬至8.5%［19］。選擇降糖藥物時，白蛋白尿不作為二甲雙胍使用禁忌，在二甲雙胍控制不達標情況下優選SGLT-2抑制劑以及GLP-1受體激動劑。血壓方面，DKD患者血壓應＜130/80 mm Hg，但舒張壓不宜＜70 mm Hg，老年患者舒張壓不宜＜60 mm Hg［20］。降壓藥首選ACEI、ARB類，不推薦聯合使用。血脂方面以降低LDL-C為首要目標,合并心血管疾患或eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）等極高危患者LDL-C應＜1.8 mmol/L，其他患者應＜2.6 mmol/L［4］。此外，研究發現吸煙可導致蛋白尿增加和腎功能進展，推薦患者戒煙［21］。

2.3.4 西醫治療 目前西醫治療DKD并無特效藥物，仍以控制血壓以及改善糖脂代謝等綜合治療為主。臨床上以RAS系統阻斷劑最為常用，其臨床療效存在爭議，有研究表明它可減少蛋白尿、延緩腎病進展及ESRD的發生，但也有研究顯示對T1DM和T2DM患者進行早期RAS阻斷以及雙重RAS阻斷等均未達到預期結果［22-23］。目前，許多治療DKD的新藥正在研發，包括內皮素受體A拮抗劑、鹽皮質激素受體拮抗劑、抗晚期糖基化終產物藥物、活性維生素D制劑等。

2.3.5 中醫治療 中醫治療DKD以分期辨證論治為主，肖遙［24］將本病早期分為氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛證，以固腎培元為大法，治以滋腎益氣、溫陽益氣、滋陰助陽；中晚期者強調加重補血、和胃泄濁；趙玉庸將本病分為氣陰兩虛、痰濁阻絡、濕熱蘊結、瘀血阻絡、脾腎陽虛、陰陽兩虛六證，以疏通腎絡為大法，尤其注重運蟲類藥化瘀通絡［25］；國醫大師鄒燕勤認為DKD病機乃脾腎虧虛為本, 濕瘀阻絡為標，她提出將尿蛋白排泄率與腎小球濾過率二者結合, 建立糖尿病腎病“二維”危險分層法，根據危險分層采取不同治法［26］。王耀獻教授針對本病提出辨機論治，其初始病機為熱邪，體質病機為脾腎虧虛，衍生病機為濕熱濁毒，證候病機為氣血陰陽虧虛、氣滯血瘀、濕熱阻滯、濁毒內停，共通病機為腎絡癥瘕，強調重視辨機論治，抓住疾病的本質［27］。中成藥對于本病也有良好效果，黃葵膠囊可通過抑制腎p38MAPK信號通路活性以及致纖維化細胞因子等表達,改善腎纖維化［28］；火把花根片可明顯降低血肌酐水平及尿蛋白排泄率、改善腎功能，延緩DKD進展［29］。

3 討論

DKD在糖尿病基礎上發展而來，許多患者在出現大量蛋白尿、水腫甚至低蛋白血癥時才引起重視，前來就診時往往已處于DKD中晚期，藥物治療無法取得理想療效，最終進展至ESRD，不得不面臨透析治療。“治未病”作為中醫防治疾病的重要力量，對于有明確原發病及高危因素、發病率逐年上升且缺乏有效治療措施的疾病具有顯著的優勢和意義。基于“治未病”思想，治療DKD當從未病先防、欲病救萌、 既病防變著手，在未病時食飲有節、起居有常、不妄作勞、控制高危因素，預防糖尿病及DKD的發生；在病程早期定期進行腎病篩查，監測尿常規、UACR和血肌酐，以盡早發現病情、及時干預；在已病后要更加嚴格的控制飲食、適度運動及減少病情進展因素，積極藥物治療，以延緩ESRD的發生。朱丹溪云“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已”。將中醫“治未病”思想融入DKD防治中，方能更好地抓住疾病窗口期，為臨床治療和改善預后爭取時間。