濕熱證與腸道微生物相關性的研究進展

★ 吳巧玲 賀怡寧 趙崧（.南京中醫藥大學 南京 0000；.南京中醫藥大學附屬醫院南京 0000）

中醫學理論強調人體自身是一個有機整體，包括生理上、病理上以及診治上的整體性。微生態研究亦認為生物和環境是統一的，探討微生物同宿主及環境的相互關系，可以認為微生態系統的平衡學說與 “天人合一”的整體觀及陰陽平衡的總原則是相吻合的。就腸道微生物而言，作為人體的一部分，本身就是人這一整體的組成部分，它的變化必定會影響人體 “陰平陽秘”的最佳活動狀態。《靈樞·本藏》載：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”而辨證論治作為中醫治病的關鍵，只有基于對證候的準確把握，才能獲得好的臨床療效，但通過“望聞問切”所獲得四診資料主觀性強，客觀指標少，而以腸道微生物為研究靶點。通過異病同證的探求以研究不同疾病同一證候在腸道菌群豐度、多樣性上的特性和共性，可能會給中醫證候客觀化的研究提供一些量化依據。

1 濕熱證與腸道微生物

1.1 濕熱證

濕邪和熱邪相合致病而為濕熱證，濕熱之邪，氤氳不化，蘊結于臟腑經絡，導致臟腑功能失調，臨床上以脘腹脹滿，不思飲食，噯腐吞酸，大便稀溏，舌紅苔黃膩，脈滑數等為主要表現。濕熱致病，其病位涉及脾、胃、肝、膽、大腸、小腸、膀胱等諸多臟腑，病性以實證為多，亦有虛實夾雜證。其致病性十分的廣泛，可以出現在各個系統的疾病中，對于中醫證候的研究是一個重要切入點。研究發現肌苷、尿苷、天門冬氨酸、油酸甘油酯、乳酸鹽是3種疾病同一證候——濕熱證的共同變化物質，說明“異病同證”理論確實存在一定的物質基礎，也為研究腸道微生物在濕熱證中的變化提供依據［1］。

1.2 腸道微生物

腸道微生物相當于人體的虛擬器官，提供有益于宿主的基本代謝和生物功能。人類胃腸道的細菌主要從屬于4個門類，分別為厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門和放線菌門，其中厚壁菌門和擬桿菌門約占80%~90%，變形菌門和放線菌門占10%~20%［2］。目前研究認為腸道微生物及其代謝產物共同維持著人類腸道內穩態，并且與機體各個系統均有關聯。腸道微生態紊亂可造成腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎等腸道疾病，還與糖尿病、肝炎、肥胖、心腦血管疾病等腸外疾病密切相關。

1.3 濕熱證與腸道微生物紊亂的相關性

從病因來看，飲食不節，偏嗜肥甘滋膩之品，起居無常，久病勞倦，先天不足等因素均可以損傷脾胃，導致脾胃運化功能失常，水濕運行輸布異常，水濕內停，郁而化熱，釀生濕熱而為病。就腸道微生物而言，其物種的多樣性和豐度與飲食、遺傳、年齡等因素亦是息息相關。有研究顯示，高鹽高脂飲食會導致小鼠腸道內擬桿菌門、放線菌門數量增加，厚壁菌門、變形菌門數量降低，進而削弱腸道微生物對腸道的保護作用［3］；徐雯麗［4］的研究也認為動物基礎飲食及高鹽攝入會引起部分有益菌豐度的下降，潛在致病菌豐度的升高。

從臨床表現來看，濕熱蘊結證可見不欲飲食、脘腹脹滿不適、大便稀溏、惡心嘔吐、身熱不揚等癥狀；而在臨床上腸道微生物紊亂時也會出現腹瀉、腹痛、惡心嘔吐、發熱等癥狀。可見濕熱證和腸道微生物紊亂在臨床表現上具有共性。另外，有研究發現濕熱證模型小鼠腸道微生物存在條件致病菌過度增長，益生菌含量減低的變化［5］。周祎青等［6］通過建立嶺南濕熱小鼠模型也發現小鼠腸道在門水平上，擬桿菌門、變形菌門增加，厚壁菌門減少；在屬水平上，普氏菌屬和顫螺菌屬減少，大腸桿菌屬增加；經連翹灌胃后原本升高的擬桿菌門所占比例下降，厚壁菌門則相反；同時，屬水平上的普氏菌屬、顫螺菌屬等有益菌屬占比顯著上升，螺桿菌屬等機會病原菌顯著下降。由此可見，濕熱證會導致腸道內有益菌豐度的減少，致病菌豐度的增加，而運用清熱祛濕復方可以逆轉腸道內微生物的變化。

2 常見疾病濕熱證的腸道菌群特點

2.1 2型糖尿病

2型糖尿病是臨床上最為常見的糖尿病類型，可歸屬于中醫學“消渴病”的范疇，臨床上可見口渴多飲，多食易饑，尿量頻多，形體消瘦，尿有甜味等表現。隨著人們生活水平的提高，西式飲食中高熱量食物的攝入，體力活動的減少，營養過剩、肥胖患者日益增多，糖尿病濕熱證已普遍存在于2型糖尿病的病程中。既往研究表明，2型糖尿病患者其腸道內柔嫩梭菌屬、乳酸菌屬、雙歧桿菌屬和消化鏈球菌屬的拷貝數降低，且空腹血糖和糖化血紅蛋白水平與前三個菌屬拷貝數呈顯著負相關［7］。另有研究發現2型糖尿病濕熱證患者腸道內有益菌減少、潛在致病菌增加，運用葛根芩連湯復方治療后其腸桿菌科、腸球菌科數量下降，雙歧桿菌、梭菌較治療前增加，且明顯優于單純西藥治療；并且患者癥狀改善率、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平變化情況均優于西藥治療［8-10］。曾藝鵬等［11］研究還發現濕熱證減分率與擬桿菌屬含量呈負相關，與梭桿菌屬含量呈正相關；并且認為擬桿菌屬和梭桿菌屬的豐度變化可以衡量2型糖尿病濕熱證治療的療效評價。

2.2 腸易激綜合征

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的功能性腸病，以腹痛、排便習慣的改變為主要癥狀，中醫上歸屬于“腹痛”“泄瀉”等范疇，根據羅馬Ⅳ標準臨床上可分為IBS腹瀉型、IBS便秘型、IBS混合型和IBS不定型，其中以IBS腹瀉型（IBS-D）最常見。趙斌等［12］的研究發現IBS患者腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌數量較健康人低，腸桿菌、腸球菌數量較健康人高，且腸道炎癥因子水平與腸道微生物有密切關系，炎癥因子IL-8、IL-6、IL-18與雙歧桿菌、乳酸桿菌含量呈負相關，與腸桿菌和腸球菌呈正相關。岳珍珍等［13］運用葛根芩連湯合四逆散治療濕熱型IBS-D，治療后患者IL-6明顯下降。方慧朝［14］研究亦發現脾胃濕熱與外周血IL-6和IL-10因子呈顯著正相關。由此可見，腸道微生物可以通過影響患者的免疫系統，進而影響濕熱型IBS-D的進展，而通過中醫中藥治療后，炎癥因子水平降低，有益菌豐度升高，致病菌豐度下降，從而達到治療疾病的目的。除了炎癥因子外，在小鼠濕熱證模型中，馬薇等［15］研究發現九香止瀉片可以抑制濕熱型IBS-D模型小鼠的肥大細胞（mast cell，MC）的異常表達，從而達到止瀉的目的，而柯少雄等［16］研究發現IBS患者腸黏膜MC脫顆粒率的升高與泰式菌的豐度有關。

2.3 潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性炎癥性疾病，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便等為主要表現，病程反復遷延，嚴重影響患者生活質量。現有的治療方法主要有氨基水楊酸類抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑或者結腸切除術等，雖然可以使患者癥狀緩解，但并發癥日漸增多，隨著對腸道微生物群的不斷研究以及中醫藥的介入為治療UC患者帶來了新的手段。

既往實驗研究發現，UC模型小鼠腸道菌群的物種多樣性明顯降低，部分菌屬的豐度發生改變，其中益生菌雙歧桿菌、乳酸桿菌屬的占比顯著下降，潛在致病菌脆性細菌、大腸桿菌占比升高［17-18］。李舒［19］在研究不同證候UC患者腸道微生物的結構中發現，不同證候的UC患者腸道微生物存在差異；大腸濕熱證作為活動期UC的最主要證型，其腸道微生物群的多樣性、優勢菌群的豐度與健康人相比存在不同［20］。丁龐華等［21］發現大腸濕熱證患者腸道內微生物存在不同程度的變化，其中擬桿菌門、厚壁菌門的豐度較健康人低，變形菌門、疣微菌門的豐度較健康人高，且以乳桿菌屬、乳桿菌科、Erysipelotrichace、Erysipelotrichaceae等為主。蘆煜［22］納入UC活動期辨證屬大腸濕熱的患者20例，通過口服祛風腸寧湯治療28d后，觀察其腸道微生物的變化，結果發現治療后在門水平上放線菌門、擬桿菌門數量上升，變形菌門數量減少；在屬水平上擬桿菌屬、類球菌屬、Tyzzerella菌屬、梭桿菌屬、薩特氏菌屬數量增多。另有研究發現黃芩湯聯合柳氮磺吡啶治療后結腸黏膜上雙歧桿菌、乳酸菌數量上升幅度高于單純西藥治療，大腸桿菌則相反，臨床療效亦更高；并且治療后血清中的炎癥因子IL-6、IL-1β及TNF-α水平降低，IL-10水平升高；IgA及IgG水平降低，認為黃芩湯可以通過上調益生菌及下調機會病原菌的豐度、抑制炎癥反應、調節免疫、修復腸道黏膜屏障等機制而發揮治療作用［23-24］。另有多項研究顯示，清熱祛濕類復方如白頭翁湯、清腸化濕湯、腸寧湯、黃連解毒湯治療UC模型小鼠后可以增加有益菌（普氏菌屬、乳桿菌屬、雙歧桿菌、鼠李唐乳桿菌）的豐度，抑制潛在致病菌（金黃色葡萄球菌、腸球菌、大腸桿菌）的生長，進而恢復腸道穩態，并通過提高免疫功能，減少炎癥因子的釋放從而治療UC［25-28］。

2.4 非酒精性脂肪性肝病

近年來，隨著“腸-肝軸”學說的不斷深入研究，維持腸道微生物的平衡，成為治療非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的重要創新性和輔助性方法。腸道微生物失衡可通過影響能量、膽汁酸及膽堿的代謝、影響短鏈脂肪酸的作用、增加內源性內乙醇產量、增加腸道通透性等多種途徑引起肝臟損傷，促進NAFLD的發生或發展［29］。Dai J Y 等［30］發現 NAFLD 濕熱證患者具有與菌群關聯密切的氮代謝、胺代謝和丁酸代謝通路的紊亂。既往研究亦證實了慢性肝病濕熱證與非濕熱證患者的腸道微生物在組成和豐度上存在差異。吳珊珊等［31］在研究NAFLD中肝郁脾虛證和濕熱內蘊證患者腸道微生物的特征中發現，濕熱內蘊組擬桿菌門、酸桿菌門的所占比例分別低于正常對照組、肝郁脾虛組。徐立等［32］研究發現與健康對照組相比NAFLD濕熱蘊結證患者腸桿菌、葡萄糖球菌數量高，擬桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌數量低，在運用加味茵陳五苓散治療后患者腸桿菌、葡萄球菌數量降低，且低于單純口服多烯磷脂酰膽堿和枯草桿菌腸球菌二聯活菌，而擬桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌則相反。另有研究亦認為茵陳蒿湯可改善NAFLD模型大鼠厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門及變形菌門多樣性的失調［33］。

鹽酸小檗堿主要存在于黃連、黃柏等清熱燥濕藥中，大量臨床研究和動物試驗證實了鹽酸小檗堿在治療NAFLD中具有調節腸道菌群的作用。黃佩佩等［34］在觀察104例非酒精性脂肪性肝病患者的研究中發現鹽酸小檗堿聯合甘草酸二銨腸溶膠囊較單純口服甘草酸酸二銨治療后患者轉氨酶、血脂水平、Treg細胞、Th17細胞以及Treg/Th17比值顯著降低，而HDL-C 顯著增高；腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌的豐度增高，大腸桿菌豐度降低，差異均具有統計學意義。另有研究顯示小檗堿可以改善高脂飲食誘導形成的NAFLD模型大鼠的肝臟脂肪變性，改善回腸組織黏膜損傷，下調增高的厚壁菌門比例，上調降低的擬桿菌門比例及有益乳酸菌的比例［35］。

2.5 消化性潰瘍

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是消化系統的常見疾病，也是中醫治療的優勢病種，可以歸屬于中醫“腹痛”“胃痛”“胃痞”等范疇，脾胃濕熱證是其常見臨床證型。研究發現，PU辨證屬濕熱證的患者其幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）及CagA基因陽性率高于其他證型［36］；并且脾胃濕熱證患者胃黏膜Hp感染程度、炎癥程度及活動性更為明顯；還發現Hp感染程度與胃黏膜乳酸桿菌的含量呈負相關［37］。同時，Wang Y H 等［38］發現益生菌聯合三聯療法治療PU可提高Hp根除率，并且上調雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌的數量以及下調大腸桿菌數量，可見PU的發生發展與微生物密切相關。除了Hp外，趙琳琳等［39］研究還發現PU濕熱證患者在腸道微生物的結構上也存在變化，且與其他證型腸道微生物的組成不同，脾胃濕熱組中厚壁菌門所占比例低，變形菌門所占比例高，且以厚壁菌門中的韋榮球菌的變化較為突出。梅一嵐［40］根據Miseq平臺測序進行生物信息分析發現脾胃濕熱型患者疣微菌門較健康人減少，認為其可能為脾胃濕熱證的特征菌群，還發現異常球菌-棲熱菌門是不同于其他證型及健康人的新物種，其豐度較脾氣虛弱證、脾胃虛寒兼胃絡瘀阻證患者均增多。臨床中以清熱祛濕法治療濕熱型PU患者療效確切，并可顯著提高Hp的根除率，改善臨床癥狀，但探討中藥復方治療消化性潰瘍對其他細菌的影響的相關研究較少，且非Hp感染的消化性潰瘍患者腸道微生物的變化也有待進一步研究。

3 結語

腸道微生物對于疾病發生發展的病理生理機制尚未完全闡明，中醫不同證候腸道微生物的具體改變也還在探索階段。現有研究也僅指出了腸道微生物在濕熱證中存在有益菌下調和機會致病菌上調的變化，但其他證型亦有類似的變化，尚不能明確與濕熱證相關的特定腸道微生物。隨著腸道微生物基因組以及相關生物學技術的不斷發展，與濕熱證相關的腸道微生物失調將日漸清晰。相信以腸道微生物為防治疾病的新靶點，對于醫學的發展具有重要的意義。