單節段腰椎后路減壓椎間融合內固定術后引流量的危險因素

張圣飛，張 亮，張志強，蔡 俊，馮新民

(蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001)

腰椎后路減壓椎間融合內固定(PLIF)是治療腰椎退變性疾病的常用手術方式，其臨床療效已經得到廣泛認可[1]。但是由于PLIF手術需廣泛的切除椎板、關節突及剝離肌肉組織，同時腰椎血供系統豐富，椎管內靜脈叢較多且易損傷，這些均可能導致術中及術后大量失血[2]；另外接受PLIF手術的患者大多是中老年，機體代償能力不足，失血過多可能導致術后不同程度貧血，從而增加圍術期并發癥發生率。本研究回顧性分析行單節段PLIF手術的83例患者的臨床資料，探討影響PLIF術后引流量的相關危險因素，以期為日后臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2020年1月～2021年10月83例在我院脊柱外科因腰椎退行性疾病行單節段PLIF 手術患者的病歷資料，其中男39例，女44例，年齡33～81歲。老年患者37例(年齡≥60歲)，男20例，女17例；肥胖患者14例[體重指數(BMI)≥28 kg/m2)，重度骨質疏松癥患者15例(T值<-2.5)；腰椎滑脫癥16例，腰椎間盤突出癥31例，腰椎管狹窄癥36例；手術節段中腰3～4節段13例，腰4～5節段42例，腰5骶1節段28例；術中使用超聲骨刀44例，合并高血壓病36例，合并糖尿病15例。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2納入及排除標準：診斷明確，單節段病變需手術治療；初次行腰椎手術；病歷資料完整；凝血功能正常；未使用抗凝、活血、止血藥物；術后無腦脊液漏；無嚴重基礎疾病。

1.3記錄相關指標：記錄患者的性別、年齡、身高、體重、BMI、疾病類型、骨密度T值、是否伴有高血壓及糖尿病等基礎疾病、手術節段、手術時間、是否使用超聲骨刀、術中失血量及術后引流量等情況。

1.4統計學分析：應用SPSS 20.0軟件對數據進行Pearson相關系數分析及單因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

平均年齡(58.07±10.77)歲，手術時間(103.98±21.61)min，術中失血量(193.49±40.47)ml，BMI(24.99±1.97)kg/m2及術后引流量(273.92±47.98)ml。患者年齡、疾病類型及術中失血量與術后引流量顯著相關(P<0.05)；患者性別、是否骨質疏松、是否使用超聲骨刀、是否合并高血壓糖尿病、手術節段、手術時間及是否肥胖與術后引流量無明顯相關性(P>0.05)。見表1、表2。

表1 術后引流量Pearson相關系數分析

表2 單因素與術后引流量分析

3 討論

在老齡化社會的今天及將來，腰椎退變性疾病的發病率及手術率將逐年快速增長。PLIF手術已廣泛用于腰椎退變性疾病的手術治療[3]，由于腰椎自身的解剖特點及PLIF術式本身的操作特點，雖然手術技術的優化和止血技術的發展，但圍術期失血量仍較多。與PLIF術后引流量相關的因素很多，如何減少術后引流量是臨床面臨的一個重要問題。

PLIF手術的患者多為中老年，而年齡對患者的凝血功能有明顯影響，因此年齡可能是影響圍術期失血的重要因素。Christian等[4]研究發現高齡患者圍術期失血更多，本研究也發現老年患者PLIF 術后引流量明顯增多。分析其原因可能是老年患者血管彈性差，多伴有凝血障礙，一方面容易出血；另外老年患者多伴有骨質疏松，術中截骨后骨面滲血多且止血不易；再加上老年患者肌肉松弛，術后組織間隙壓力低，不能形成有效密閉腔隙，骨面及肌肉持續滲血，從而導致術后失血較多。

關于性別對腰椎術后失血量的影響，蔣秋煥等[5]研究結果發現腰椎后路手術患者術后失血量女性顯著多于男性，另有研究[6]發現性別與脊柱術后失血量無明顯相關性。本研究發現老年女性患者比老年男性患者術后引流量更多，而非老年患者術后引流量無性別差異。究其原因可能是老年女性患者肌肉松弛程度及骨質疏松程度較老年男性患者更嚴重。

有研究表明手術時間與圍手術失血有關[7]，一般認為相同術式的手術時間越長、手術難度越大，術中可能對軟組織及骨組織的破壞更多，從而增加術中出血，從而可能需要更多的時間止血，因此延長了手術時間。本研究發現手術時間越長，術后引流量相對較多，但差異無統計學意義。同時發現手術時間長的患者主要集中在腰椎滑脫癥當中，分析其原因可能是腰椎滑脫癥患者因復位要求需要更廣泛的減壓，手術時間更長，失血量更多，但最終分析發現手術時間與術后引流量無明顯相關性。

術中失血量多少與術后引流量多少的關系一直存在著爭議。Diab等[8]對特發性脊柱側彎患者研究發現術中出血量的多少并不影響術后引流量，而徐教等[9]研究發現PLIF手術術中出血量與術后引流量有著顯著相關性，即術中出血量越多，術后最終引流量越多，這與本研究結果一致。分析其可能原因是PLIF手術術中及術后出血主要來自截骨斷端滲血及肌肉軟組織滲血，術中出血量多說明組織滲血明顯，止血不易，術后出血也會相對增多。因此術中有效止血一方面可以便于術中操作，另一方面能夠顯著減少術后引流量。

部分學者將肥胖作為圍手術失血的影響因素，研究發現肥胖患者圍術期失血量更多[10]，但本研究發現肥胖患者術后引流量并沒有明顯增加。分析認為與肌肉及骨組織相比脂肪組織不易滲血，雖然肥胖患者術中需要剝離更多軟組織，因此會導致術中失血量增加，但術后引流并不會明顯增多。

理論上重度骨質疏松癥患者PLIF圍手術失血會更多，因為手術本身將暴露大量松質骨，血液將不斷滲入松質骨；而骨質疏松癥患者由于其松質骨稀疏，孔隙大且多，為滲血提供了廣泛腔隙，大量血液可由其滲透至周圍組織；另外，骨質疏松癥主要發生在老年患者，其血管功能退化，更容易在應激狀態下進一步加重失血[11]。但本研究結果發現重度骨質疏松癥患者術后引流量并沒有明顯增加，分析其原因可能是骨質疏松使得截骨操作相對容易，手術時間明顯減少，創面滲血減少；另外本組重度骨質疏松癥患者相對較少，可能影響統計結果。

超聲骨刀如同高頻電刀，可以實現邊切割邊止血，同時超聲骨刀對血管干擾較小，可以起到一定的血管保護作用，從而減少術中出血量及術后引流量。另外，術中出血減少可以減少止血時間，進而減少手術時間。但本研究發現，使用超聲骨刀患者術后引流量并沒有顯著減少，原因可能是單節段PLIF手術超聲骨刀使用的時間及范圍較少，其優勢作用并沒有得到充分體現，但在多節段手術中其優勢可能會更明顯。

本研究還發現腰椎滑脫癥患者較腰椎間盤突出癥患者在手術時間、術中失血及術后引流量方面均明顯增加，分析其原因可能是腰椎滑脫患者需要更充分減壓進而復位，因此對骨組織及軟組織破壞更多，手術創傷更大；而大多數腰椎間盤突出癥患者一般僅需進行單側椎管減壓，明顯減少手術創傷，因而手術時間、術中失血量及術后引流量均明顯減少。本研究也發現不同手術節段術后引流量不同，腰4～5節段引流量最多，腰5骶1節段次之，腰3～4節段相對最少，但差異無統計意義。分析其可能原因是腰4～5節段滑脫比例更高，腰5骶1節段解剖位置更深，所需軟組織剝離范圍更多，因此失血量相對較多。

影響單節段PLIF手術患者術后引流量的因素大都是患者自身客觀因素，醫者無法改變。然而為了減少術后引流量，我們仍需不懈努力，包括提高手術技藝，改進手術方式，同時細心操作，在保證手術效果的同時減少不必要的手術操作，從而盡可能縮短手術時間；另外，調整抗凝藥物，術中多措施聯合嚴格止血以及積極治療基礎疾病，盡一切可能減少患者術中失血量及術后引流量，使患者安全度過圍術期。