老年糖尿病營養不良患者應用胰島素泵的療效

劉 洋

(吉林省人民醫院干療一科，吉林 長春 130000)

眾所周知，隨著我國人口增長，糖尿病發生率逐年遞增，而人口老齡化及生活水平提高，致使老年糖尿病患者激增[1]，糖尿病導致的并發癥更是嚴重影響生活，其中不乏伴有進食障礙和偏癱臥床的營養不良的患者,這類患者是糖尿病患者中的特殊群體,由于年齡偏大、機體營養狀況相對較差，尤其需要營養支持，早在1994年，美國糖尿病學會就提出了“醫學營養干預”[2]，旨在通過飲食、運動、藥物干預，達到控制血糖，延緩并發癥，改善健康的目的。目前臨床上營養支持主要包括腸內營養、腸外營養兩種途徑，老年糖尿病患者腸內營養能有效減少腸道細菌，調節腸道的免疫應答，腸外營養也能在一定程度上改善患者營養狀況，但是易損傷肝功能，誘發高血糖和高脂血癥等不良反應，由于營養供給方式的特殊性,致使這一部分糖尿病患者血糖控制不佳，降低了生存質量，延長了住院時間，增加了經濟負擔。本文主要觀察胰島素泵治療在老年糖尿病營養不良患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年8月至2022年5月吉林省人民醫院診治老年糖尿病營養不良患者納入研究，共120例。將全部患者根據病情分為腸內營養組(n=60)和腸外營養組(n=60)，再將腸內營養組分為胰島素泵組(n=32)和多次皮注組(n=28)兩個亞組，胰島素泵組男16例，女16例；年齡78～95歲，平均(86.23±5.28)歲；糖尿病持續時間5～12年，平均(7.34±1.74)年；多次皮注組男14例，女14例；年齡78～93歲，平均(82.22±5.33)歲；糖尿病持續時間5～15年，平均(7.33±1.81)年。將腸外營養組分為胰島素泵組(n=31)和靜脈滴注組(n=29)兩個亞組，胰島素泵組男17例，女14例；年齡79～97歲，平均(85.27±3.12)歲；糖尿病持續時間6～13年，平均(8.21±1.03)年；靜脈滴注組男14例，女15例；年齡78～100歲，平均(85.33±4.28)歲；糖尿病持續時間5～14年，平均(7.11±1.45)年；各亞組之間患者基本信息比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行研究對比。納入標準： ①全部患者均通過本院綜合檢查符合2型糖尿病、營養不良(MNA[3-4]量表<17分)診斷；②年齡75歲以上；③患者本人能夠有效交流；④患者及家屬對治療方案了解并同意。排除標準：①1型糖尿病、糖尿病急性并發癥；②惡性腫瘤、肝腎器官嚴重病變者、全身感染性、免疫系統、血液系統疾病者；③皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進及應用糖皮質激素治療或者激素替代治療病史；④精神障礙、存在嚴重創傷，嚴重認知功能障礙。

1.2方法：腸內營養予以腸內營養混懸液(能全力)按每日熱量所需計算用量經口或經鼻飼補充；胰島素泵組使用超短效胰島素(門冬胰島素或賴脯胰島素)，根據病情設置基礎胰島素用量，依照監測后的血糖結果調節胰島素泵，具體方法參見2014版中國胰島素泵治療指南；多次皮下注射組按病情給予短效(門冬胰島素或賴脯胰島素)加長效(甘精胰島素)或預混胰島素(門冬胰島素30注射液或精蛋白生物合成人胰島素)皮下注射，依照監測后的血糖結果調節胰島素量，血糖監測每日至少4次(主要包含空腹、三餐后2 h)。腸外營養組患者隨機分配胰島素泵組和普通胰島素加入靜脈營養滴注組，腸外營養時均采用營養袋靜脈輸入，營養袋內熱量、成分按患者病情進行配比，主要成分為脂肪乳、氨基酸、普通胰島素、葡萄糖注射液，胰島素與葡萄糖比值按 1∶4 配置，另外還在營養袋中加入水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質和丙氨酰谷氨酰胺注射液；胰島素泵組方式同上，靜脈滴注組直接按配比將普通胰島素加入營養袋靜點，血糖測定采用相同方法，使用同一品牌床邊快速血糖儀，每日監測至少3次血糖(主要包含靜脈營養前、中、后)。

1.3觀察指標：對比治療前后營養及生化指標，包括體重指數(BMI)、上臂圍、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、白蛋白、血紅蛋白情況，低血糖發生率及日均胰島素用量。

1.4統計學分析：采用SPSS20.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1各組治療前后血糖相關指標比較：在血糖控制上，腸內營養組中的胰島素泵組均低于多次皮注組，腸外營養組中的胰島素泵組均低于靜脈滴注組，差異有統計學意義(P<0.05)；低血糖發生率在腸內營養組的胰島素泵組明顯低于多次皮注組(P<0.05)，腸外營養組中胰島素泵組和靜脈滴注組無明顯差異(P>0.05)；日胰島素平均用量在腸內營養及腸外營養組中，胰島素泵注組均明顯少于多次皮注組和靜脈滴注組(P<0.05)。見表1。

表1 各組治療前后血糖相關指標比較

2.2各組治療前后營養狀況比較：治療后兩組患者營養不良均有不同程度改善，其中BMI、白蛋白、血紅蛋白在腸內營養組中的胰島素泵組均高于多次皮注組，在腸外營養組中的胰島素泵組均高于靜脈滴注組，差異有統計學意義(P<0.05)，而上臂肌圍在腸內營養組、腸外營養組各組組間治療前后無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組治療前后營養狀況比較

3 討論

本研究結果表明，在老年糖尿病營養不良患者中，無論是接受腸內營養或者腸外營養，采取胰島素泵治療均能夠更好的降低血糖水平，減少胰島素用量及低血糖發生率。我國老年糖尿病患者逐年增多[5]，其中高齡糖尿病患者的血糖達標情況更是不容樂觀，除了與其心理因素(比如懼怕用藥、懼怕多次注射及監測血糖，焦慮抑郁情緒等)相關，生理因素(比如視力、聽力下降，各器官、臟器功能退化衰竭)也占了很大比例，并發癥的發生更是雪上加霜，長期臥床的糖尿病患者營養不良因血糖問題得不到有效改善，不但降低了生存質量，延長了住院時間，更是增加了經濟負擔[6]，胰島素泵素有人工胰腺之稱，它具備模擬胰島β細胞的生理功能[7]，可調節的脈沖式皮下輸注方式，持續進行胰島素基礎量的補充，個性化的設置夜間劑量，可防止夜間及黎明的低血糖現象發生,通過設置不同的餐前大劑量，可有效避免餐后高血糖[8],與傳統皮下注射、靜脈滴注胰島素的治療方法相比，胰島素泵治療能更加安全有效地控制血糖，具有更好的藥代動力學、更低的低血糖發生率、更小的吸收量波動及更方便的生活方式，能更加安全有效地控制血糖，也更適合高齡糖尿病患者。

本研究結果表明在治療后兩組患者的營養相關指標均有不同程度改善。Momeni等[9]通過研究證實糖尿病住院患者營養不良發生風險在51.5%，國內多個研究表明[10-11]，老年糖尿病住院患者存在營養不良約占15%，有營養不良風險者約占50%,眾所周知，營養不良可導致患者感染概率增加[12]，Fernandez等[13]提出營養不良導致慢性傷口不愈合。上述數據均提示對于糖尿病合并營養不良患者實施營養干預的重要性，Weil等[14]通過研究老年糖尿病患者個體化營養治療結果發現，經過個體化營養支持干預后，患者的HbA1c水平以及膽固醇水平顯著較治療前改善，也有研究者[15]指出，通過對老年糖尿病患者實施營養支持，不僅能夠有效改善其血糖水平，同時有助于控制其體重。

臨床中臥床伴有進食障礙的糖尿病患者，糾正其營養不良狀態更是難上加難，此類患者往往喪失自主進食能力，通過腸內或腸外營養支持聯合系統、個體化的胰島素泵治療后，患者血糖能夠盡早達標[16]，營養狀態可以得到改善，從而延緩并發癥的發生，減少醫療經濟支出，同時降低低血糖等不良反應發生率，提高用藥依從性，從而有效改善其生活質量、延長壽命。

本研究存在一定的局限性，選取入組患者年齡較高，選取時間段、病例數仍有增多的空間，目前尚無統一的營養評估量表，選取符合入組患者時可進行多元化、多樣式評估方式，另外可增加與營養狀態相關的生化指標檢測，以期更全面、更深層次的研究。