歐陽秀梅，周巧云，利璟施

(深圳市第七人民醫院血透室，廣東 深圳 518081)

血液透析(HD)被認為是治療腎功能衰竭最常用的替代療法之一[1]。HD患者由于持續經歷身體狀況差和功能障礙，面臨著心理、社會和經濟壓力。雖然HD可以延長腎功能不全患者的壽命，但它會對身體機能產生顯著的變化，如活動效率和能力降低、社交孤立、行動不便、自信心下降，最后對治療的未來和繼續感到失望，肌肉與軀體功能也隨著腎功能不全進展而下降。這些患者除了會遇到許多生理上的變化外，還會面臨許多心理和心理上的壓力，而這些壓力反過來又會影響他們的心理狀態和睡眠質量。因此，這些患者大多對問題和緊張不適應，產生焦慮、抑郁、孤立等障礙，隨著時間的推移影響其健康狀況，削弱其促進健康行為[2]。這種壓力會使護理人員的壓力也同時增大。據研究報道，10%的HD患者會出現與這些壓力源相關的精神障礙，而焦慮在這些障礙中被發現[2]。因此，HD患者所經歷的生物心理社會癥狀、生活方式的改變和焦慮問題會對患者的應對能力產生負面影響，使患者難以適應治療期，從而降低患者的生活質量，處理HD患者的焦慮問題對于提高個人對透析的適應和提高他們的生活質量是很重要的臨床問題。焦慮障礙的治療主要有藥物治療、認知行為心理治療和綜合治療，既往研究報道，健康促進行為是指使人們能夠改善自身和社會健康的行為，在多種疾病中取得很好效果[3]。本研究旨在探討健康行為管理護理模式干預對HD患者的軀體功能以及心理功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取在我院HD患者120例，采用隨機數字法分為觀察組與對照組，各60例。納入標準：年齡23～69歲，血液透析至少3個月，無精神障礙或疾病，無已知缺血性心臟病，近3個月無心肌梗死(心臟病發作)及心絞痛。無急性呼吸系統疾病而需要透析時吸氧的患者，過去3個月無中風史或短暫性缺血性腦病發作，無骨骼肌疾病。排除標準：不愿意繼續參與研究，研究期間出現任何可能阻止患者運動的疾病，包括心血管、呼吸系統和肌肉骨骼疾病。兩組患者在性別、年齡、體重指數(BMI)、基礎疾病、紅細胞生成素劑量、液體攝入量基線資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組臨床基線資料對比

1.2護理干預方法：對照組給予腎內科常規護理。干預組給予本科制定的健康行為管理護理模式。組間血液透析健康行為管理小組首先進行知識宣教。患者來院透析期間，根據患者具體的情況，包括文化程度、性格特征等進行一對一健康宣教，主要內容：疾病的病因、相關護理注意事項，建立患者微信群，定期發布HD相關小知識，定時進行問題答疑。囑咐患者養成記錄每天飲食、飲水、服藥情況，采用具有刻度的餐具和水杯，每位患者嚴格控制液體及食物的攝入量并在微信群中報告，健康管理小組每周定期檢查并且針對性指導，糾正錯誤行為。針對性擬定運動計劃，患者進行鍛煉計劃；因此，在開始透析后和透析前，患者在室內或病房進行有氧步行訓練，時間為1 h，每5分鐘間隔一次。在前三次有氧步行訓練，每5分鐘和運動后15 min測量一次血壓、心率和氧飽和度。隨后，監測減少到運動期間每10分鐘一次，并在步行前、步行完成時和步行后15 min測量生命體征。最開始的運動計劃是基于能力和健康水平的個性化。運動強度患者可以根據自己的能力和耐受性來決定步行速度。這項運動計劃進行了8 w，每周3次(每隔一天)。如果患者在透析前或透析期間血壓為180/110 mmHg，收縮壓高于或低于90 mmHg，或出現胸痛和呼吸急促，則停止該階段的運動。所有患者都沒有以上問題，均可以不受干擾地繼續鍛煉。在干預期間，患者是按照既定的計劃，沒有證據表明一般情況下都不能中斷鍛煉。在運動計劃開始前和兩部分運動計劃之間的休息時間測量患者的血壓。兩組所有患者均于干預前和干預第8周結束時完成相應問卷。

1.3數據收集:采用兩份問卷作為數據收集工具。第一份問卷與人口統計信息有關，包括年齡、性別、職業、基礎疾病和血液透析治療時間。結合腎臟疾病生活質量(KDQOL)評估調查表來評價患者軀體功能，共五個維度，分值越高表明軀體功能越好。采用間隔兩周的重測法確定工具的信度，采用Cronbach α系數檢驗工具的內部一致性，整個工具的Cronbach α系數為0.82，子量表的Cronbach α系數為0.44～0.91，問卷具有可接受的有效性和可信度。心理功能評價采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS) 和焦慮自評量表(SAS)，分值越高，心理功能越差。

1.4統計學方法:使用IBM SPSS 22。對于性別、職業狀況、基礎疾病等定性變量采用χ2檢驗，對于年齡、透析治療時間等定量變量采用獨立t檢驗。各組均數比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者干預前后的軀體功能、心理功能對比：觀察組干預后6分鐘步行試驗(6MWT)、最大攝氧量、白蛋白、血紅蛋白、軀體功能評分、心理相應量表評分均明顯優于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組干預后6MWT、最大攝氧量、白蛋白、血紅蛋白、軀體功能評分、心理相應量表評分干預前后差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的軀體功能、心理功能對比

3 討論

隨著近年來技術的進步和HD技術的改進，HD已成為慢性腎衰竭患者首選的治療方法。然而，HD在延長患者壽命的同時，也造成了許多身體、精神和社會問題。文獻綜述顯示，HD治療可引起疲勞、乏力、食欲不振、睡眠問題、身體形象和性功能改變、焦慮等生理并發癥此外，長期接受HD治療的患者面臨許多困難，如經常去醫院，必須適應液體和食物的限制，身體活動減少，喪失工作能力，由于治療經濟負擔，以及身體形態的改變[4-7]。除了這些問題，感覺失去未來，家庭沖突，罪惡感和作為一個負擔，對死亡的恐懼感，患者經常因治療而出現睡眠問題。在一項針對132個HD中心內6 878例HD患者的研究中，60.6%的HD患者睡眠質量差[8-9]。由于身體癥狀、生活方式的改變和社會心理變化、焦慮問題也出現。在研究中，HD患者焦慮為21.6%，48%的HD患者有邊緣性焦慮。睡眠障礙會導致白天困倦，增加焦慮水平。文獻綜述顯示，睡眠障礙和焦慮患者的日常生活活動受到負面影響，導致患者表現能力、精力水平、自理能力和生活質量下降[10]。

健康促進行為是指使人們能夠改善自身和社會健康的行為。促進健康行為的領域包括營養、身體活動、壓力管理、健康責任、人際關系和精神成長[11]。這些行為具有預防疾病并發癥和治療、降低致病性、提高生活質量、維持個人功能和獨立性以及減輕社會護理負擔的潛力。這些行為被認為是健康的重要決定因素，促進這些行為可以防止1/3的死亡和心臟病風險。健康行為管理主要是為患者制定安全有效的運動計劃。既往研究表明，以運動為主的健康促進行為對多種疾病有改善作用。運動通過釋放內啡肽和血清素，降低血液皮質醇水平，可以減輕壓力和焦慮，增加愉悅感[12]。本研究結果與既往研究報道關于運動對腎移植后患者應激、焦慮、抑郁和血壓的影響的研究結果一致[13-14]。

HD患者運動可對構成CKD病因的多種危險因素產生有利影響。運動還對內皮功能改善具有一定作用。慢性炎性反應是慢性腎功能不全死亡率和心臟病發展的高度預測因子以及惡病質，經常鍛煉可以促進消炎的環境。既往研究發現，30 min的高速運動會增加血漿白細胞介素-10(IL-10)水平，而定期散步會降低血漿白細胞介素-6(IL-6)與IL-10的比值，降低T淋巴細胞和單核細胞的激活。運動訓練通過上調蛋白質合成、增加肌肉線粒體含量和減少肌肉分解代謝，可以有效對抗與慢性腎功能不全相關的肌肉萎縮。本研究結果中也顯示經過健康行為護理干預進行運動訓練的患者軀體功能得到了明顯改善。

既往系統綜述和薈萃分析均表明，有氧和步行能力以及與健康相關的生活質量的改善相關[10]，對于慢性腎病來說，運動另外一個有益的效果是改善心血管健康和血管功能。在透析前患者中，3個月的監督和1 h的在家鍛煉也降低了動脈僵硬度，既往研究也報道了在透析循環期間動脈順應性的改善。快速回合運動(30 min)和定期步行(6個月，每周5 d)可能為透析前患者提供抗炎反應，體育鍛煉也與血壓的改善、糖尿病的控制和身體機能的改善有關。在健康個體和已知心血管疾病患者中，運動與全因和心血管疾病死亡率之間也有很強的反向關系[15-16]。此外，長期保持和改善身體素質也可以降低死亡風險。

綜上所述，對HD患者進行針對性健康行為管理護理模式對患者軀體功能、心理功能均具有積極作用，在臨床護理過程中，可根據患者的具體情況進行個性化的健康行為管理。