經臍靜脈置管聯合PICC置管對小于32 w早產兒出院日期及體重的影響

洪 虹，毛鳳文，周小秋，袁習春

(1.贛南醫學院第一附屬醫院兒科，江西 贛州 341000；2.吉安市遂川縣人民醫院兒科，江西 吉安 343900；3.南雄市婦幼保健院兒科，廣東 韶關 512000)

隨著我國醫療行業的飛速進步，各項醫學技術都得到了一定發展，我國早產兒的救治技術也在平流緩進，早產兒救治的成功率也越來越高。在早產兒救治過程中，每一步救治過程都至關重要，其中最關鍵的環節是靜脈通路的開通。目前，為保障早產兒靜脈通路的成功建立,臨床上開始逐步開展臍靜脈置管和經外周中心靜脈置管(PICC)聯合方案[1-2]。早產兒救治過程中PICC技術的科學應用為其救治提供快速靜脈通路，但由于早產兒具有血管隱匿性強、皮膚薄等特點，導致PICC在穿刺時成功率較低。另外，因PICC長期置留容易發生感染、膿毒血癥等不良反應事件，嚴重影響早產兒的療效果。而臍靜脈導置管能夠明顯改善上述PICC技術所存在的問題，由于早產兒出生時臍靜脈管口直徑較大，置管容易，同時臍靜脈置管技術在臨床上被限制半個月為最佳置管周期，因此臍靜脈置管技術具有更理想的應用效果較好[3-4]。本研究主要分析臍靜脈置管技術聯合PICC技術應用于早產兒治療中的價值，抽選2020年1月～2021年5月本院接收的84例早產兒展開比對分析，旨在為今后置管方案的制定作參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：抽選本院2020年1月～2021年5月治療的小于32 w的早產兒84例作為研究對象，采用隨機分配原則將早產兒分為對照組和研究組，每組42例。對照組男20例，女22例；早產兒胎齡最小27 w，最大32 w，平均(29.55±0.18)w；基礎疾病：肺透明膜病33例，呼吸窘迫綜合征6例，輕度窒息早產兒3例；研究組男24例，女18例；早產兒胎齡最小28 w，最大32 w，平均(29.37±0.16)周；基礎疾病：肺透明膜病31例，呼吸窘迫綜合征9例，輕度窒息2例。早產兒入選標準：家屬同意并簽署本研究知情同意書；胎齡小于32周以下者；早產兒父母有一定文化知識者，能夠順利進行溝通與交流。排除標準：早產兒出生后患有嚴重的免疫系統疾病或先天性疾病者；早產兒監護人拒絕隨訪者；精神狀態、意識狀態異常的早產兒；資料不全，影響指標判斷的早產兒。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意

1.2方法：對照組采取常規單一PICC置管模式，首先待早產兒各項常規身體指標平穩后將其帶入診療室,有專職護士負責留置套管針，要求選用的靜脈留置針為密閉式的，選擇早產兒外周靜脈作為穿刺部位，并且進行穿刺期間需要有護理人員配合進行，避免早產兒亂動傷害到早產兒的雙上肢肘部，導致穿刺失敗。一切前期工作準備就緒后，可以進行PICC穿刺。另外，需要特別注意穿刺負責人需要依據 不同早產兒不同情況選擇適宜的PICC置管的時間，需要考慮的情況包括水腫消退情況、出凝血狀況等，最后將留置的套管針拔除。

研究組早產兒則在常規PICC置管的基礎上采取經臍靜脈置管的方法，首先對早產兒的各項指標做出診斷，指標符合臍靜脈置管的條件后，方可進行臍靜脈導管操作。臍靜脈置管所采取的導管是由美國UATH公司所生產的3.5Fr導管，置管過程需要一名主治醫生和兩個護士共同配合操作，需要保障導管是完全無菌狀態，要求根據每位早產兒的具體情況選擇合適的導管進入深度，導管置入后需要明確導管內液體流通是否順暢，確認導管無異常情況后，方可在早產兒床旁邊行X線，用于確定導管末端的具體位置，要求導管末端定在腔靜脈內，最后置管出的臍帶殘端縫合。臨床上一般規定早產兒臍靜脈導管置管時間最長時間為半個月，一般情況下大部分早產兒僅保留1 w左右，1 w后拔除臍靜脈導管，可隨后直接在早產兒的肘部處進行PICC靜脈置入。PICC技術所采取的導管是由昊朗公司所生產的1.9Fr導管，要求PICC的操作需要由經過專業培訓的人員進行，操作過程需要有嚴格的無菌意識，同樣行床邊X線，確定導管末端的具體位置，最后將導管固定妥進行靜脈輸液。

1.3觀察指標：①PICC一次性穿刺成功率：指PICC穿刺操作者一次性將PICC導管順利送入靜脈血管內部,不存在回針二次穿刺的情況。②PICC操作時間：指整個PICC置管過程所需時間,具體指準備工作結束后,以護士開始捆綁止血帶為起始時間點,直到最終通過行X線確定導管尖端位置,到最終固定這一整個過程的全部時間為PICC操作時間,整個過程時間計時由專人負責。③PICC計劃性拔管：指PICC正常拔管,即拔出導管停止早產兒靜脈給藥,從靜脈通路建立成功直到導管拔出的整個時間段內早產兒未發生任何并發癥。④PICC留置時間：從PICC固定結束直到解除靜脈通路PICC導管的整個時間段為PICC留置時間。⑤PICC留置期間并發癥發生情況：①營養不良：早產兒即便靜脈輸液,仍然存在營養攝入不足以及吸收不良的情況。②導管感染：受多種細菌影響，導致導管連接的多個部位發生感染問題，造成靜脈通路重建。③靜脈炎評判標準:主要是指早產兒在通過靜脈通路輸液過程中,由于多種不同原因,造成導管同側的肢體發生腫脹，進而引發炎性反應發生。④導管脫出或移位：靜脈通路成功建立后，發現導管處的輸液和回血不通暢，行X線檢查后，發現導管的尖端部位出現打折、位置移動的情況或者導管針頭直接脫出的情況。

1.4統計學處理法：將本文研究的全部數據通過輸入SPSS22.0統計學軟件進行分析處理。獨立樣本t值檢驗定量資料，卡方檢驗定數資料，組間差異經P值表示，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組早產兒體重增長情況與住院時間比較：研究組早產兒體重恢復各項情況均明顯優于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組早產兒體重增長情況與住院時間比較

2.2兩組早產兒并發癥發生情況比較：研究組早產兒營養不良、導管感染、靜脈炎、肢體腫脹、導管移位或脫出的發生率明顯低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 研究組和對照組早產兒并發癥發生情況比較[n(%),n=42]

2.3兩組早產兒PICC置管各項情況：研究組早產兒PICC置管各項情況均明顯優于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒PICC置管各項情況比較[n(%)，n=42]

3 討論

早產兒相比較足月出生的正常新生兒來說，其身體各項生理功能以及免疫功能都明顯偏弱，同時早產兒還伴隨著明顯的皮膚水腫，血管十分纖細且脆弱，外周循環能力也同樣相對較弱[5]。所以，對剛出生的早產兒單獨實施PICC導管穿刺時，存在明顯的操作相對困難,一次性成功的概率明顯較低。同時,由于早產兒會伴隨著許多基礎性疾病,故在早產兒接受治療的過程中,受基礎疾病的影響,早產兒需要輸入多巴胺、脂肪乳等多種刺激性的藥物,此時,僅采取外周靜脈留置針也不能夠達到治療目的,并且還會伴隨各類并發癥的發生,如導管移位、藥液滲出、皮膚腫脹、導管堵塞、靜脈炎等[6]。因此,在本篇文章的分析研究中,選擇在早產兒剛出生不久就建立臍靜脈置管,這樣可以確保早產兒早期輸液的通暢性以及安全性。隨后,待觀察早產兒皮膚水腫狀況逐漸緩解、周圍循環改善、靜脈逐漸清晰可見時,可以臍靜脈置管的基礎上再實施PICC置管,這樣就可以大幅度提升PICC導管的一次性置管的成功率,降低了對早產兒周圍靜脈的損害程度以及并發癥的發生率,另外,應用臍靜脈置管聯合PICC置管的方案在早產兒治療中,更能滿足早產兒生長需求,減少早產兒住院時間,促進其盡早康復、盡快出院[7-8]。

臨床上大部分早產兒出生時都會伴有不同程度的基礎性疾病，并且有部分早產兒病情十分危重，因新生兒早產其機體無論是循環功能還是消化功能均尚未成熟,因此,早產兒在出生早期通過自身的腸胃吸收與消化外界營養物質的能力有限,故需要建立靜脈通路,通過靜脈通路將營養物質及其他藥物輸送至早產兒體內,保證早產兒能夠得到充分的營養[9-10]。通常情況下,對正常足月嬰兒來說單獨使用PICC留置方案,留置時間能夠滿足早產兒靜脈通路需求，操作簡單且方便,避免了多種靜脈穿刺方案實施過程中對新生兒造成二次痛疼痛，同樣有效減少了多種并發癥發生的風險，單獨的PICC留置方案對于足月新生兒是安全性較高的靜脈輸液通路方案[11-12]。但是，早產兒并不能夠順利的單獨進行PICC留置方案，由于早產兒受自身不穩定的內環境影響，無法順利開展PICC留置方案，同時早產兒具有上文中所描述的皮膚、外周循環、靜脈血管等特點，故如果在早產兒出生后立即實施PICC置管存在一定難度，而且很難一次性穿刺成功，給早產兒以及家屬都帶來了二次傷害，所以早產兒不建議直接單獨使用PICC留置方案，臨床上可科學、合理的采用臍靜脈只管聯合PICC留置方案，兩者聯合應用取長補短，做出最理想的建立靜脈通路方案[13-15]。本研究結果可見,聯合方案可大幅度提高早產兒PICC一次性穿刺成功以及計劃性拔管的概率,明顯降低PICC整個操作過程所需時間，延長了PICC留置時長，聯合置管方案能夠快速使早產兒體重恢復正常水平，從而提升早產兒身體素質，降低住院時間。

眾多文獻研究表明，對于早產兒來說，其自身的外周靜脈與臍靜脈兩者間存在明顯差異，與外周靜脈不同臍靜脈的血管壁較厚，血管口徑也較寬，因此早產兒建立靜脈通路時臍靜脈是比外周靜脈通路更為是理想的選擇[16-18]。有相關醫學文獻研究表明，臍靜脈置管時長越長早產兒發生血流感染的概率就越大,而對于小于32 w的早產兒來說,肌體自身免疫能力差,防御力薄弱,因此,中心靜脈相關性血流感染的發生更加容易[19-20]。由此可見,臍靜脈滯留技術雖然解決了PICC技術存在的多種問題,但是臍靜脈單獨使用時最長時間不得超過半個月，同樣存在一定缺陷，所以科學且合理的將臍靜脈與PICC技術聯合應用顯得十分重要。

綜上所述，本研究中的聯合置管方案有效優化了早產兒的體重以及出院時間，更好地改善了小于32 w早產兒的置管過程中的并發癥發生率，臨床上聯合方案的可行性、安全性均得到了肯定，在臨床上值得廣泛開展應用。