小青龍湯聯合不同季節穴位貼敷對寒痰阻肺型慢性心力衰竭的療效

崔 奕，戴新剛

(溧陽市中醫醫院呼吸內科，江蘇 溧陽 213300)

慢性心力衰竭是心臟疾病的終末階段，表現為呼吸困難、乏力、水腫等，預后差，是心臟疾病中死亡率較高的疾病，隨著老年化進程的加快，慢性心力衰竭的發病率也在逐年攀升[1]。關于慢性心力衰竭的治療，雖然血運重建和藥物干預等方法有一定的療效，但效果始終不盡人意，為了攻克這一難題，提高慢性心力衰竭患者的生存質量，延長慢性心力衰竭患者的生存時間，近年來中醫中藥運用到慢性心力衰竭的治療中，且取得了一定的療效[2]。小青龍湯為仲景所創，記載于《傷寒論》，具有解表溫陽化飲之功[3]，治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭療效確切[4]。三伏貼和三九貼是中醫治療慢性疾病的常用治療方法，但是關于兩者治療效果的差異，目前研究不多[5]，本研究通過對比小青龍湯聯合三九貼和小青龍湯聯合三伏貼的療效，分析小青龍湯在不同季節聯合穴位服帖的療效差異。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年6月～2021年12月于本院就診的寒痰阻肺型慢性心力衰竭患者76例為研究對象，隨機分為三伏組與三九組各38例，其中三伏組男17例，女21例；平均年齡(57.74±5.36)歲；平均病程(3.27±1.12)年；心功能：Ⅱ級13例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例；觀察組男20例，女18例；平均年齡(57.52±5.21)歲；平均病程(3.40±1.05)年；心功能：Ⅱ級15例，Ⅲ級17例，Ⅳ級6例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.1.1診斷標準：①慢性心力衰竭診斷標準[6]:有基礎心臟病病史；胸悶氣喘、呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等臨床表現；左心室射血分數(LVEF)<40%；心功能Ⅱ～Ⅳ級；體征見肺部濕啰音、下肢水腫、頸靜脈充盈、肝大；輔助檢查：血漿B型尿鈉肽或N-末端腦鈉肽前體水平升高，彩超結果提示心臟擴大、收縮或舒張功能異常。②寒痰阻肺型診斷[7]制定如下：心悸咳喘、尿少、痰多質稀，或泡沫樣痰為主癥，舌淡，苔白滑，脈滑。

1.1.2納入與排除標準：納入標準：符合上述診斷標準；年齡45～75歲；患者及家屬知情并同意。排除標準：對中藥過敏者；合并其他嚴重肝、腎、腦血管疾病者；合并嚴重全身性疾病者；不能理解、配合本研究者。

1.2方法：兩組患者均予以小青龍湯口服，方劑如下：麻黃6 g，白芍15 g，細辛3 g，干姜6 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，五味子9 g，半夏9 g。由本院統一代煎，分兩袋裝，各150 ml左右，1劑/d，早晚分服。三伏組于三伏期內口服中藥小青龍湯，頭伏第1天至末伏最后1 d；三九組于三九期內口服中藥小青龍湯，一九第1天至三九最后1天。三伏組于夏季初伏、中伏、末伏第1天予以穴位貼敷各1次，共3次。三九組于冬季一九、二九、三九第1天予以穴位貼敷各1次，共3次。穴位貼敷方藥處方如下：紫蘇子、葶藶子、細辛、五味子、桂木、姜汁，藥物比例為12∶8∶3∶12∶10∶6。由本院統一制備直徑1 cm、高0.5 cm的圓柱形濕藥餅，放在5 cm×5 cm大小的膠布上備用。穴位選擇如下：雙側肺俞、雙側心俞、大椎、膻中、雙側內關、雙側腎俞。貼敷后向患者交代注意事項，囑患者4 h后自行撕下膠布，擦凈藥物。若患者貼敷后出現皮膚瘙癢、灼痛及其他不適，即可自行撕下膠布，擦凈藥物，若出現小水泡不必特殊處理；如水泡過大或不慎擦破，囑患者馬上入院予以對癥處理。

1.3療效觀察：①心功能指標：LVEF：分別于治療前、治療后、隨訪3個月復查時采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀下檢查并記錄LVEF；N末端B型利鈉肽原(NT-pro BNP)：分別于治療前、治療后、隨訪3個月復查時空腹采集患者靜脈血5 ml，檢測NT-pro BNP水平；②中醫證候評分：將中醫證候(見診斷標準)分為無、輕度、中度、重度4個級別，分別計0分、1分、2分、3分。③生活質量評分：采用簡明健康調查量表(SF-36)評估患者術前術后及出院后隨訪3個月患者的生活質量。量表共包含8方面，總計36項內容，生活質量與得分成正比。④療效評價：參考《心臟病學臨床指南》[8]和《中藥新藥臨床研究指導原則》制定如下：顯效:癥狀消失，恢復竇性心律，心功能改善≥2級；有效:癥狀基本消失，未完全恢復竇性心律，心功能分級改善1級；無效:癥狀無改善，心功能無改善。心功能分級參考《心臟病學臨床指南》。

2 結果

2.1兩組患者心功能指標水平比較：治療前，兩組患者LVEF、NT-pro BNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF均較治療前提高(P<0.05)，且三伏組高于三九組(P<0.05)，兩組患者NT-pro BNP水平均較治療前下降(P<0.05)，且三伏組低于三九組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者LVEF、NT-pro BNP水平比較

2.2兩組患者中醫證候評分及生活質量評分(SF-36)比較：兩組患者治療前中醫證候評分、SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者中醫證候評分較治療前均降低(P<0.05)，三伏組優于三九組(P<0.05)；治療后兩組患者SF-36評分較治療前均升高(P<0.05)，三伏組優于三九組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫證候評分、SF-36評分比較分)

2.3兩組患者臨床療效比較：治療后，三伏組總有效率高于三九組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=38]

3 討論

慢性心力衰竭是多種原因導致的心功能不全的一種綜合征，其預后差，致死率高。目前關于慢性心力衰竭的治療主要是藥物治療。NT-proBNP屬于鈉尿肽家族，LVEF是判斷心功能的重要指標，因此本研究選用這兩個指標作為評價標準。中醫學中并沒有慢性心力衰竭這一病名，其屬于“胸痹”、“心痛”等范疇[9]。該病病位在心，與脾、肺、腎等臟器密切相關，寒痰阻肺型是慢性心力衰竭比較常見的證型，病機為心肺兩傷，寒痰聚集，痹阻心脈，血脈不榮，血運乏力，心臟失養。因此治療應遵循益氣通陽、溫肺化痰、活血通絡的原則[10]。

小青龍湯方中桂枝辛甘性溫，益心陽通血脈，溫陽化氣，麻黃辛散苦泄，宣肺發汗，下調水道，化液利水，兩藥相配，可溫陽化飲；干姜、細辛為臣藥，助君藥溫陽化飲；五味子味酸收斂，為佐藥，既防發汗太過，又防耗傷肺氣；半夏燥濕化痰；白芍和營養血[11]；炙甘草調和藥性?，F代醫學研究也表明小青龍湯具有抗肺部感染、祛痰、增強抵抗力的作用。本研究中穴位貼敷選擇溫通經脈的藥物，加之選穴升選擇雙側肺俞、雙側心俞、大椎、膻中、雙側內關、雙側腎俞，既能起到溫肺化飲祛痰的作用，又能起到增強人體正氣，補益心脈的作用。從現代醫學角度來看，小青龍湯聯合穴位敷貼治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭的機制可能是以下幾點：①抑制炎性反應因子，改善血管內皮功能[12]；②減緩心室重構，預防心肌纖維化，改善心功能[13]；③祛痰和擴血管的作用，減輕心臟負擔，改善心肌缺血。④改善能量代謝，減緩心肌細胞損傷凋亡進程[14]。

“伏”和“九”皆為四季中比較特殊的時令,屬四季氣候中變化的轉折點和寒熱的交替點,所謂“熱在三伏,冷在三九”。利用三伏天和三九天進行藥物貼敷,相互配合，起到調理陰陽、治病防病和提高機體免疫力的效果。三伏貼和三九貼對慢性心力衰竭均有療效，但本研究結果顯示，三伏組治療效果優于三九組。在中醫針灸中,皮部是經脈功能反應于體表的部位,屬機體的衛外屏障。藥物貼敷于皮膚,刺激腧穴、經絡傳導,同時中藥在局部形成一種汗水難以蒸發擴散的密閉狀態,使角質層含水量增加,經水合作用可膨脹成多孔狀態,易于藥物滲透。《漢書·郊祀志》載:“伏者,謂陰氣將起,迫于殘陽而未得升,故為藏伏,因名伏日也。立秋之后,以金代火,故至庚日必伏。庚,金也。”根據中醫學理論之陰陽五行學說與臟腑學說。伏日必庚日，屬金與肺應，肺又朝百脈，輸精于皮毛,主一身之氣而應自然。三伏天自然界陽氣最旺,人體皮膚血液循環旺盛，汗腺及毛細血管普遍開放,經絡腧穴更為敏感，所貼藥物吸收快，可通貫氣血，直達病處。正常人在夏至陽氣旺盛，而陽虛者由于冬至寒邪太過，到夏至還未消退，此時處于病理狀態的陽虛，要依靠夏季自然界陽氣隆盛的促動,以及人體陽氣在夏季處于年節律變化的峰值，虛陽才有欲動趨于好轉之態勢，體內凝寒之氣因此有易除易解之可能?！叭拧笔且荒曜罾渲畷r，陽氣斂藏，氣血不暢，毛孔閉塞。此時用夏季溫熱藥物治療，對于寒痰阻肺型體質的患者能激發體內陽氣，驅散內伏寒邪，脾腎得以溫補，從而減少冬季易患疾病的產生或發作次數。

綜上所述，三伏天，人體陽氣旺盛，血液循環旺盛，皮膚汗腺及毛細血管開放，人體對藥物更加敏感，藥效吸收更快，根據中醫學理論之陰陽五行學說與臟腑學說，夏季與肺對應，在夏季治療肺臟相關疾病，效果顯著，本研究中慢性心力衰竭患者為寒痰阻肺型，夏季治療效果優于冬季。三九天人體陽氣斂藏，氣血不暢，毛孔閉塞，人體對溫通藥物的敏感性不夠，效果欠佳。小青龍湯聯合穴位貼敷治療寒痰阻肺型慢性心力衰竭，三伏天效果優于三九天，值得臨床推廣應用。