胃癌術后惡心嘔吐風險列線圖預測模型的構建

莊仁妹 黃 紅 劉曉微

(福建醫科大學附屬腫瘤醫院 福建省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科，福建 福州 350014)

胃癌是全球第五大常見惡性腫瘤和第三大癌癥死亡原因[1]，外科手術切除是治愈胃癌的唯一方式。然而胃癌血供豐富、切除范圍廣、淋巴結清掃難度大，手術和麻醉時間長；另外，術中消化道重建引起消化功能出現一過性受限，高達30%～80%的患者出現術后惡心嘔吐(PONV)[2-3]。PONV是令患者痛苦的不良反應之一，引起出血、誤吸、加重疼痛、切口裂開影響愈合、電解質紊亂、脫水等，顯著延長術后首次進食時間，降低患者滿意度，增加出院天數[3-4]。預防和治療PONV是圍手術期管理的工作重點，也是加速康復外科重要組成部分[6]。管理PONV首先需要識別高危人群，建立風險預測模型有利于發現高危患者并及時采取積極的防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年4月～2021年5月福建省腫瘤醫院行手術治療的胃癌患者為研究對象。納入標準：①病理明確診斷為腺癌；②根治性切除術；③年齡≥18歲；④神志清楚，配合良好；⑤美國麻醉醫師協會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①聯合多臟器切除術；②腸梗阻；③既往長期服用阿片類藥物；④焦慮、抑郁等心因性障礙。期間共有337例患者符合納入及排除標準，術后出現惡心嘔吐歸為PONV組，否則為非PONV組。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2診斷標準：惡心定義為上腹部不適、緊迫欲吐的令人不快主觀感受；嘔吐定義為通過胃內容物排出體外的客觀行為。由我院專科護士術前向患者解釋術后可能出現的惡心嘔吐等不良癥狀，發放表格讓患者和家屬記錄術后24 h出現惡心嘔吐的時間和次數，研究者每日查看記錄并向患者和家屬再次確認。患者術后24 h出現任何的惡心和/或嘔吐均認為發生PONV。

2 結果

2.1影響胃癌患者PONV的單因素分析：337例患者中PONV的發生率為27.0%。單因素分析表明，體重指數(BMI)、既往腹部手術史、飲酒史、高血壓、糖尿病、新輔助化療、術前貧血、術前低白蛋白血癥、手術方式、手術時間、術中出血量、手術切除范圍、病理分期與PONV無關(P>0.05)，性別、年齡、暈動癥史、吸煙史、術后使用阿片類藥物與PONV有關(P<0.05)。見表1。

表1 影響胃癌患者PONV的單因素分析[n(%)]

續表1 影響胃癌患者PONV的單因素分析[n(%)]

2.2胃癌患者PONV的多因素分析：將PONV作為因變量(0=未發生，1=發生)，將單因素分析結果中差異有統計學意義的參數作為自變量進行Logistic回歸分析，結果表明性別、年齡、暈動癥史、吸煙史、術后使用阿片類藥物是PONV的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 胃癌患者PONV的多因素分析結果

2.3胃癌患者PONV列線圖預測模型的建立和驗證 ：基于Logistic回歸分析篩選的5個影響因素建立PONV列線圖預測模型，見圖1。原始數據重復抽樣1 000次進行內部驗證，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示χ2=4.494，P=0.810，校準曲線顯示預測PONV與實際發生風險一致性良好，表明該模型具有較好的精確度，見圖2。ROC曲線下面積為0.732(95%CI：0.670～0.794)，表明該模型區分度良好，見圖3。

圖1 胃癌PONV的列線圖預測模型

圖2 胃癌PONV的校準曲線

圖3 胃癌PONV的ROC曲線

3 討論

3.1胃癌患者PONV的現狀：PONV是指術后24 h內出現嘔吐或惡心的感覺，本研究中PONV的發生率高達27.0%。PONV是僅次于疼痛的術后第二常見癥狀，多數患者認為

PONV比疼痛更痛苦，降低患者對醫療行為滿意度、延遲出院和加重醫護工作人員的負擔[6-7]。目前，管理PONV的關鍵是預防，已證實5-羥色胺受體拮抗劑(5-HT3)、糖皮質激素具有預防PONV的作用[8]。然而，5-羥色胺受體拮抗劑價格昂貴，且伴隨增加心律失常、頭痛或頭暈等不良反應，糖皮質激素可能降低抵抗力，增加術后感染的風險[9]。因此，需要明確PONV的高危因素，甄別高危患者并選擇性的使用止吐劑。

3.2預測PONV發生風險的列線圖模型的建立及應用價值：列線圖作為臨床常用的預測模型，將Logistic 回歸分析結果以圖形的方式簡單清晰、直觀地展現出來，其特征是將多個預測指標進行整合，實現個體化、精確地計算某臨床事件的風險值，有利于臨床醫務人員快速評估患者發生PONV的預測概率，對制訂預防PONV的干預對策具有重要的指導意義，現已廣泛應用于臨床工作中[10]。 本研究中ROC曲線下面積為 0.732(95%CI：0.670～0.794)，表明具有良好的區分度，校準曲線顯示預測PONV與實際發生風險一致性良好，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示χ2=4.494，P=0.810，表明具有較好的精準度。基于個體的變量向第一行作垂線，得出相應的分值，各個變量的分值相加為總分，向最后一行作垂線得出PONV的風險，從而簡單、快速的預測PONV的發生率，為臨床決策提供重要的依據。

3.3胃癌患者PONV的影響因素分析：本研究中年齡<50歲的患者更容易出現PONV。隨著年齡增長，代謝活動減低、身體機能衰退、對手術和麻醉藥刺激反應減弱；同時，年輕患者社會閱歷低、對腫瘤承受能力差，常出現焦慮、恐慌等心理問題，合并惡心嘔吐、厭食等軀體癥狀[3]。年齡對PONV的影響并不一致，Son等[11]將609例手術患者作為研究對象進行研究發現，年輕患者并未增加PONV的發生率。因此，未來需要多中心、大樣本量進一步明確年齡與PONV的關系。

本研究中，女性是PONV的獨立危險因素。主要由于男女之間激素水平的差異，特別是女性患者血清中性激素黃體酮、雌激素水平高，受到手術影響后激素波動幅度大，表現為惡心嘔吐、煩躁等[12]。

本研究中，吸煙患者的PONV發生率比不吸煙患者低，原因考慮為香煙中含有尼古丁、多環芳烴等物質，使神經受體功能下降，誘導細胞色素P450同工酶表達增多,使機體對手術、麻醉藥的耐受性增高[13]。先前研究表明，與不吸煙者相比，吸煙患者術后肺部感染、肺不張、吻合口漏等并發癥明顯增多[14]。因此，即使吸煙患者PONV發生率低，但術前仍需鼓勵患者戒煙。

本研究中，暈動癥是引起PONV的重要危險因素。Wang等[15]對全髖/膝關節置換術患者進行研究發現，暈動癥患者出現PONV是非暈動癥患者的14.6倍。暈動癥患者對外界的過快加速、突然減速、顛簸運動等刺激更容易產生頭暈、面色蒼白、惡心嘔吐等不適[16]。

本研究中，術后使用阿片類鎮痛藥物是PONV的影響因素。阿片類藥物與μ受體結合活化極后區引起惡心、嘔吐、鎮靜、尿潴留、腸梗阻和腹脹等不良反應，從而延遲術后恢復[17-18]。美國疼痛協會和美國麻醉學協會共同推出的術后疼痛臨床實踐指南、強烈建議術后采用多模式聯合鎮痛(局部/區域神經阻滯和非甾體抗炎藥)減少圍術期阿片類藥物的劑量，即使應用也應盡可能短期、小劑量使用以獲得充分的鎮痛效果[19]。

性別、年齡、暈動癥史、吸煙史、術后使用阿片類藥物是PONV的獨立危險因素，建立的列線圖模型具有良好的區分度和準確度，為識別高風險患者并制定預防和干預措施提供參考，臨床應用價值高。