應用主動脈球囊反搏術救治急性冠脈綜合征的臨床效果

楊根龍，彭民安，李 林

(吉安市中心人民醫院急診科，江西 吉安 343000)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病的一種急性期表現，主要是由于為心臟供血的冠狀動脈血管內的動脈粥樣硬化斑塊突然破裂、脫落而產生了血栓，或者冠狀動脈血管病變突然加重，血管狹窄或痙攣甚至完全閉塞，導致心肌急性缺血、缺氧，造成心肌損傷甚至壞死的一種臨床狀況。根據心電圖上是否有典型的ST段抬高將急性冠脈綜合征分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)，其中NSTE-ACS又包含非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UA)[1]。從2004年以來，我國心腦血管疾病死亡率居我國城鄉居民死亡原因的首位，遠高于腫瘤和其他疾病[2]，有研究顯示每5例住院死亡病例中就有2例死于心血管病。據《中國心血管病報告2020》顯示，2017年我國就有250萬急性心肌梗死(AMI)患者，并且AMI死亡率連年攀升，總體呈上升狀態[3]，因此采取有效降低急性冠脈綜合征死亡率、保障患者的生命安全一直為國內外的研究熱點。本研究通過選取住院治療的急性冠脈綜合征患者66例，探討應用主動脈球囊反搏術(IABP)在救治急性冠脈綜合征尤其合并心源性休克患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：66例受試者均為我院2018年6月～2020年12月住院治療的急性冠脈綜合征患者，隨機將其分為研究組和對照組各33例。對照組男20例，女13例，年齡45～78歲，平均(63.4±10.9)歲，實行直接經皮冠狀動脈介入術。研究組男18例，女15例，年齡48～84歲，平均(62.7±10.2)歲，進行主動脈球囊反搏術和經皮冠狀動脈介入術。分別采集兩組患者術前和術后第5天的血流動力學指標(包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)、血漿腦鈉肽(BNP)水平，左心室射血分數(LVEF)和患者末梢循環狀況，記錄以上數值并進行分析比較。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。納入標準：①患者明確診斷為急性冠脈綜合征患者[1]；②經過病情評估，患者符合直接經皮冠狀動脈介入術和主動脈球囊反搏術的手術指征；③取得患者本人及其家屬的同意，簽署知情同意書。排除標準：①主動脈夾層；②心臟超聲圖像不滿意；③不符合手術指征；④惡性腫瘤患者；⑤有精神疾病不配合者。

1.2治療方法：對照組患者僅進行直接經皮冠狀動脈介入術。研究組患者行經皮冠狀動脈介入術同時進行主動脈球囊反搏術：術前檢查球囊是否漏氣，機器驅動是否正常，同時將導管用肝素鹽水沖凈、排氣后備用。在患者腹股溝股動脈處定位，常規消毒，麻醉，據患者體長置入導絲后順導絲在胸降主動脈內置入導管，導管末端有一細長的球囊，球囊一端置于據左鎖骨下動脈遠端1～2 cm處，另一端置于腎動脈開口近端的降主動脈內；置入球囊后可行床邊X線檢查導管位置，導管的另一端連接反搏機器，根據患者病情選擇合適的觸發模式，使之與心動周期同步以達到治療效果。兩組患者均采用最佳藥物治療，包括他汀類、抗凝藥、β受體阻滯劑等藥物[4]。

1.3觀察指標：①血流動力學指標：經心電監護監測患者治療前、后的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓。②BNP測定：研究發現，血漿BNP的水平與心肌缺血的面積大小和嚴重程度高度相關，AMI患者癥狀出現后血漿BNP水平穩定提高，并于癥狀出現后的24 h達到第一個高峰，在發病第5天達到第二個高峰[5]。遂于患者發病第5天抽取患者肘靜脈血2 ml進行測定。③LVEF測定：兩組患者分別于術前和術后第5天進行超聲心動圖檢查，得到患者的LVEF。④記錄兩組患者術后的不良反應發生情況，包括低血壓、休克、惡性心律失常，對不良反應發生情況進行統計分析。⑤末梢循環狀況比較：對患者雙下肢的術前與術后第5天皮膚溫度進行測量和記錄，觀察并比較患者雙下肢皮膚顏色和末梢動脈搏動情況。

2 結果

2.1兩組患者手術前、后的血流動力學指標比較：手術前兩組患者的血流動力學各項指標差異無統計學意義(P>0.05)；手術后兩組的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓指標均比手術前有提高，且研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前、后的血流動力學指標對比

2.2兩組患者手術前、后BNP水平對比：手術前兩組BNP水平差異無統計學意義(P>0.05)；手術后第5天兩組BNP均明顯低于手術前，且研究組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前和手術后第5天BNP水平比較

2.3兩組患者手術前、后LVEF值比較:手術前兩組LVEF值差異無統計學意義(P>0.05)；手術后第5天LVEF值大于手術前且研究組大于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前、手術后第5天LVEF水平比較

表4 兩組患者不良反應比較[n(%),n=33]

3 討論

隨著社會的發展，人們的生活水平日益提高，日常飲食中的膽固醇過多，過量的膽固醇無法被機體及時利用或代謝，就會堆積到血管壁內阻塞、占據血管腔，造成動脈粥樣硬化從而導致冠心病的發病。我國冠心病患者的數量日益增多，并且患者發病年齡日益變小，急性冠脈綜合征的患者群體也不斷擴大，如何更好地救治急性冠脈綜合征患者是心血管內科的一個重要課題。目前救治急性冠脈綜合征患者的一般常規操作有：心電監護、吸氧、開放靜脈通道和鎮痛，病情較為嚴重的患者的首選治療則是進行冠狀動脈介入(PCI)術，即是在皮膚做一切口，經橈動脈或股動脈將帶有球囊擴張器的導管送至病變冠脈血管處，通過擴張球囊使狹窄的冠狀動脈血管被動擴張，以改善心肌的供血和供氧[6]，美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)認為，早期再灌注治療特別是直接經皮冠狀動脈介入治療是治療ACS合并心源性休克的臨床首選方案，該手術方案目前在臨床應用廣泛，PCI治療雖有顯著的臨床效果，但由于其操作是有創的，且患者的心臟情況往往較為復雜，使得該操作存在一定的風險，例如可能會導致周圍血管并發癥、冠狀動脈痙攣甚至心力衰竭，從而致使患者死亡[7]，倘若患者合并有心源性休克，則PCI術的手術風險更大，死亡率更高。

上世紀主動脈球囊反搏技術首次應用于危重心臟病的治療，帶來了顯著的臨床效果。IABP術是通過主動脈球囊反搏泵來完成的，主動脈球囊反搏泵是一種輔助心臟循環的機械裝置，經皮穿刺，從右股動脈置入導管，置于距左鎖骨下動脈切口遠端1～2 cm的胸降主動脈內一個體積約4 0ml的長球囊。在心室舒張期(主動脈瓣關閉時)球囊充氣以增高主動脈內舒張壓，使冠脈血流增加，從而改善心肌的供血與供氧；在心室收縮期球囊迅速排空，使主動脈內壓力驟降，降低左心室射血阻力，降低左室后負荷，減輕心臟做功從而改善心室功能，明顯提高患者存活率。有研究結果顯示，危重癥心臟病患者在圍手術期應用IABP術，可以有效升高患者的心排血量，改善心肌缺血癥狀，血壓水平均有所上升，并且能夠減慢心率，有效降低肺動脈楔壓，逐漸減少多巴胺用量甚至停用多巴胺，患者尿量也有明顯增加。IABP術的應用范圍也較為廣泛，除去主動脈瓣嚴重關閉不全患者和主動脈瘤患者，其余高危心臟病患者均大致符合該手術應用指征，且治療危重癥心臟手術患者時，在術前輔助植入IABP相比于在術中或術后的補救性植入，患者術后30 d內的病死率更低[8-10]。而且和臨床廣泛應用的PCI術相比，IABP術就可以顯著降低急性冠脈綜合征患者尤其合并心源性休克患者的死亡率。有國外學者研究指出，主動脈球囊反搏術治療急性冠脈綜合征伴心源性休克患者，不僅可以改善血流動力學指標，也會降低血漿腦鈉肽等指標。相關醫學文獻表明，IABP雖也有出現并發癥(主動脈機股動脈夾層、氣囊破裂、溶血、栓塞、感染、下肢缺血等)的可能[11-12]，但相比于PCI術其安全性更高。

本研究結果顯示，對比與單純進行PCI術的患者，接受PCI術聯合IABP術的急性冠脈綜合征患者的冠狀動脈循環再灌注可以更有效地實現。相對于PCI術，IABP可有效降低并發癥的發生率，具有更高的安全性和可行性。且如果術中插管操作規范，術后積極檢測患者凝血功能和進行抗凝治療，護理完善，便可以規避由于操作失誤帶來的并發癥，可以更好地維護患者的生命安全。術后若患者的血流動力學穩定，病情得到改善，則可適時撤出IABP裝置，減少患者不適感，避免醫療資源的浪費。但本研究樣本數量有限，對于IABP患者術后的長期效果和后續療效的觀察不足，仍需進一步的研究和討論。

綜上所述，應用主動脈球囊反搏術救治急性冠脈綜合征尤其合并心源性休克患者具有良好的臨床效果，可以有效改善患者的血流動力學指標和心臟射血功能，手術風險更低，患者術后存活率更高，值得臨床廣泛應用。