INTER-tan和PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的近遠(yuǎn)期效果和安全性比較

吳世勇，楊緒榮，田建瀧

(福建省將樂縣總醫(yī)院，福建 三明 353300)

股骨粗隆間骨折是一種好發(fā)于老年人群的下肢骨折疾病，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折更易造成患者殘疾和死亡，臨床應(yīng)予以重視[1]。現(xiàn)有臨床實(shí)踐和研究均發(fā)現(xiàn)，保守治療更容易使患者發(fā)生壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，繼而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此在骨折后需要及早進(jìn)行手術(shù)治療，其中內(nèi)固定治療應(yīng)用最多，效果最佳[2]。內(nèi)固定系統(tǒng)較多，包括以動力髖螺釘(DHS)為代表的髓外系統(tǒng)[3]、以防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)為代表的髓內(nèi)系統(tǒng)[4]，后者具有更高的穩(wěn)定性，操作簡單，創(chuàng)傷小，在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中廣泛使用。順行股骨髓內(nèi)釘(INTER-tan)是一種新型的近端髓內(nèi)系統(tǒng)，已經(jīng)在股骨粗隆間骨折治療表現(xiàn)出良好的優(yōu)越性[5]。本研究主要比較INTER-tan和PFNA治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折老年患者的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年9月～2019年8月期間本院骨科收治的48例行INTER-tan治療(A組)和48例行PFNA治療(B組)的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。A組男20例，女28例；年齡61～83歲，平均(72.54±7.92)歲；Jensen-Evans分型：Ⅲ型11例、Ⅳ型23例、Ⅴ型14例；左側(cè)25例、右側(cè)23例。B組男18例，女30例；年齡63～85歲，平均(73.65±8.34)歲；Jensen-Evans分型：Ⅲ型12例、Ⅳ型22例、Ⅴ型14例；左側(cè)27例、右側(cè)21例。兩組患者年齡、性別比例、骨折類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線檢查確診，且為新鮮骨折；②年齡≥60歲；③骨折后1 w內(nèi)完成手術(shù)；④臨床病歷和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②病理性骨折、陳舊性骨折；③既往有下肢關(guān)節(jié)功能受限或者畸形；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、慢性疾病或者需要長期臥床者。

1.2治療方法：所有患者均取仰臥位，根據(jù)患者情況合理選擇全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉。待麻醉成功后，于C形臂X線機(jī)透射定位下實(shí)施骨折復(fù)位，待滿意后固定在牽引床上。①A組：INTERtan組于大粗隆頂點(diǎn)近側(cè)取縱向切口，長 3～4 cm，鈍性分離臀中肌，觸及大粗隆頂點(diǎn)。于大粗隆頂點(diǎn)前方一指稍偏內(nèi)處鉆入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針開口使用近端開口器插入主釘，C 型臂 X 線機(jī)透視見主釘頭孔處于股骨頸中軸線。切開軟組織并置入組合釘套筒達(dá)股骨外側(cè)皮質(zhì)，C 型臂 X 線機(jī)透視下置入3.2 mm導(dǎo)針。使用加壓釘和拉力釘行釘?shù)楞@孔后置入，確認(rèn)組合釘位置及加壓效果滿意后，鎖緊主釘內(nèi)穩(wěn)定螺釘。置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，常規(guī)安裝尾帽。沖洗術(shù)腔，止血，放置引流管并逐層關(guān)閉切口。②B組：PFNA 組術(shù)中逐層切開皮膚、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針，使用 C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后，于近端開口，行主釘插入并安裝螺旋刀片瞄準(zhǔn)壁，將導(dǎo)針鉆入股骨頭下約0.5 cm，導(dǎo)針位置滿意后，測量長度并敲入螺旋刀片，鎖定刀片后置入遠(yuǎn)端鎖釘及主釘尾帽，反復(fù)沖洗傷口，置入引流管并逐層縫合手術(shù)切口。

術(shù)后密切觀察患者生命體征參數(shù)，留置引流管4～48 h，予以抗凝、抗感染治療。術(shù)后2 d 內(nèi)可進(jìn)行適量被動功能訓(xùn)練，包括踝、膝、髖關(guān)節(jié)等屈伸訓(xùn)練；術(shù)后2～5 d協(xié)助患者坐起，并進(jìn)行被動和主動訓(xùn)練；根據(jù)患者體況確定下床活動時間。注意進(jìn)行體位和翻身護(hù)理，以防出現(xiàn)壓瘡和感染。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況適當(dāng)增加活動量，骨折完全愈合后方可進(jìn)行負(fù)重行走和訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地活動和骨折愈合時間等手術(shù)指標(biāo)。②術(shù)后并發(fā)癥。③分別于術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月采用Harris評分[6]評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Barthel 指數(shù)[7]評價(jià)患者生活能力。Harris評分標(biāo)準(zhǔn)包括關(guān)節(jié)功能、活動度、疼痛等十項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。Barthel 指數(shù)包括穿衣、修飾、吃飯、如廁等10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高表示患者生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較:B組術(shù)中出血量、手術(shù)時間顯著少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組下地活動時間和骨折愈合時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：A組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)，n=48]

2.3兩組Harris評分和Barthel 指數(shù)比較：兩組患者術(shù)前Harris評分、Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后Harris評分、術(shù)后Barthel指數(shù)均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后3個月和6個月時的Harris評分和Barthel指數(shù)均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Harris評分和Barthel 指數(shù)比較分，n=48)

3 討論

老年人群好發(fā)股骨粗隆間骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者多因輕微暴力導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[8]。老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者因多合并高血壓、糖尿病等慢性病，加之身體各器官和系統(tǒng)功能退步，保守治療和臥床休息都可能造成壓瘡、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量明顯降低[9]。在良好護(hù)理干預(yù)下，若不及時采取有效治療可導(dǎo)致10%的患者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生死亡，骨折后1年內(nèi)因各種并發(fā)癥造成的死亡比例甚至高達(dá)30%。非手術(shù)患者因臥床時間延長、骨折恢復(fù)延遲將導(dǎo)致更多的并發(fā)癥和死亡病例，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為及早進(jìn)行手術(shù)。同時鑒于老年患者手術(shù)耐受差等特點(diǎn)，需采取微創(chuàng)手術(shù)，并盡可能減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以減輕手術(shù)應(yīng)激，有利于術(shù)后快速恢復(fù)[10-11]。

臨床目前多傾向于采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，具有閉合復(fù)位、出血少、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，且髓內(nèi)固定相較于髓外固定更加符合生物負(fù)重力學(xué)，穩(wěn)定性更高，術(shù)后骨折愈合快。常用的髓內(nèi)系統(tǒng)有PFNA、INTER-tan等，均通過股骨大粗隆頂點(diǎn)置入髓內(nèi)釘，這兩種術(shù)式無需過多剝離骨折端，能夠充分保護(hù)骨折端周圍血運(yùn)，有助于術(shù)后骨折愈合[12-13]。

PFNA系統(tǒng)主要特點(diǎn)和優(yōu)勢在于：①主釘設(shè)計(jì)有6°外偏角且為空心設(shè)計(jì)，負(fù)重軸和髖關(guān)節(jié)間距較小，力臂短，更符合股骨解剖形態(tài)，穩(wěn)定性和固定力較好；②螺旋刀片表面積大，內(nèi)芯直徑逐漸增加發(fā)揮松骨質(zhì)獲得一定加壓，術(shù)后不易發(fā)生松動和退釘；③螺旋刀片置入股骨頭后有防旋轉(zhuǎn)和切割兩個作用，能夠?qū)够颊唧w重造成的骨折端內(nèi)反應(yīng)力，減少髖內(nèi)翻。INTER-tan系統(tǒng)對以往髓內(nèi)釘系統(tǒng)缺陷進(jìn)行了改進(jìn)[14]，具有如下特點(diǎn)：①主釘近端為梯形截面設(shè)計(jì)，增加了主釘在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能夠更有效對抗外側(cè)應(yīng)力；②近端采用聯(lián)合交鎖雙頂設(shè)計(jì)提供更好的加壓和抗旋轉(zhuǎn)力，避免“Z”效應(yīng)，利于骨折恢復(fù)；③遠(yuǎn)端發(fā)卡分叉設(shè)計(jì)最大程度降低遠(yuǎn)端截面剛性，減少斷釘。

本次研究比較了PFNA系統(tǒng)和INTER-tan系統(tǒng)在老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著少于A組，與馮皓等[15]研究結(jié)果一致。這可能與以下幾方面原因相關(guān)：①INTER-tan手術(shù)操作較PFNA更為復(fù)雜，術(shù)中需要入2枚近端螺旋，并需要進(jìn)行更多次X線檢查，造成出血量和手術(shù)時間增加；②本科室臨床開展INTER-tan手術(shù)時間較短，操作者熟練程度有限，而隨著臨床開展時間延長，手術(shù)醫(yī)師對內(nèi)固定操作熟悉程度加深，手術(shù)操作時間將明顯縮短。

和INTER-tan手術(shù)使用的工具更多，操作比PFNA系統(tǒng)復(fù)雜有關(guān)，在術(shù)中需要置入2枚近端螺旋，這也使得手術(shù)過程需要進(jìn)行多次X線片檢查；加之本科室INTER-tan開展時間較短，操作者尚未熟練應(yīng)用。A組患者術(shù)后3個月和6個月時的Harris評分和Barthel指數(shù)顯著高于B組，說明INTER-tan系統(tǒng)治療近期效果好于PFNA系統(tǒng)，這是由于INTER-tan系統(tǒng)能夠提供更好的固定效果和穩(wěn)定性，而對照組中有2例患者發(fā)生發(fā)生下肢靜脈血栓，這延長術(shù)后臥床時間，延遲術(shù)后康復(fù)鍛煉，造成生活質(zhì)量、自理能力下降。而兩組患者術(shù)后12個月、24個月的Harris評分和Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種髓內(nèi)釘系統(tǒng)對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

綜上所述，INTER-tan治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的近期療效優(yōu)于PFNA，且術(shù)后并發(fā)癥更少，但兩種方法遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)配合以及患者情況進(jìn)行靈活選擇。本次研究納入病例數(shù)較少，觀察指標(biāo)較少，難免存在一定偏差，還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本前瞻性研究，豐富比較指標(biāo)，以確定兩種髓內(nèi)系統(tǒng)在年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療中的優(yōu)劣及適應(yīng)證。