小切口劈開三角肌入路與三角肌胸大肌間隙入路手術治療肱骨近端骨折的臨床效果

石廣才，楊 兵

(如皋港醫院骨科，江蘇 如皋 226530)

肱骨近端骨折在全身骨折類型中占比約為5%，發病因素包含車禍外力、骨質疏松內因等，雙重影響使得肱骨近端骨折發病率增加。有相關研究表明該種疾病好發于老年群體，且男性患病率低于女性患病率[1]。機體肩部血運狀態良好，較為豐富，加快創口愈合，但由于肱骨骨折患者年齡較大，肩部血運狀態較差，一旦肩部受損，其預后不佳，肩部關節功能恢復速度較慢；而且老年患者均有不同程度的慢性病，即高血壓、糖尿病，也減緩患者康復速度[2]。針對肱骨近端骨折患者來說，治療方式主要分為非手術治療和手術治療，但非手術治療方案的臨床療效一般，且容易出現不良反應事件。因此，多給予肱骨近端骨折患者手術治療，即切開復位交鎖髓內釘內固定術、鎖定鋼板螺釘內固定術，不同手術治療方案的入路不同，其治療效果有明顯差異，以往采用三角肌胸大肌間隙入路方式，但此種術式入路所造成的創傷較大，對腋神經、血管等組織的損傷風險較大，不利于患者術后恢復[3-4]。為了保障術者獲得良好術野的同時，保護軟組織，可為患者選擇其他手術入路，提高骨折患者的臨床治療療效。小切口劈開三角肌入路可將三角肌下滑囊充分暴露，也可將肱骨大結節的肩袖直觀呈現，有助于術者手術；且此手術入路對于肩關節周圍軟組織的創傷較小，有助于放置內固定物，提高固定的穩定性[5-6]。但在肱骨近端骨折患者手術治療中，采用小切口劈開三角肌入路較為少見，為了進一步確定此種手術入路對患者手術治療效果的影響，可篩選兩年內80例肱骨近端骨折患者，以不同手術入路方式開展手術治療，確定不同手術入路的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2019年11月～2021年11月80例接受治療的肱骨近端骨折患者作為研究對象，平均年齡(66.39±1.29)歲；男58例，女22例；兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：經X線檢查、CT檢查確診，且患病時間2周內；術前肝功能正常，且無手術禁忌證；年齡>40歲；臨床資料完整，且知情并自主參與研究。排除標準：病理性骨折；傷前患側肩關節功能性障礙；合并多部位骨折；臨床資料不完整；年齡<40歲或>73歲；知情，中途退出研究者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1對照組：采用三角肌胸大肌間隙入路治療。給予患者全身麻醉，協助患者擺放體位，即沙灘椅位；于喙突及肱骨近端骨干間行長度約為10 cm的弧形切口，切開皮下組織，確定三角肌、胸大肌間隙位置，并從間隙進入，銳性分離三角肌與胸大肌肱骨止點，充分顯露肱骨近端骨折端，清除骨折端周圍骨碎片、關節囊；在3D-C臂機透視下實現骨折端復位，以克氏針臨時固定；為患者選擇長度合適的鋼板，以鎖定螺釘實現鋼板固定肱骨頭、遠端固定肱骨干；并將損傷關節囊、肩袖進行修復處理，逐層縫合至皮膚，放置引流管，術畢，關閉切口。

1.2.2觀察組：采用小切口劈開三角肌入路治療。給予患者全身麻醉，協助患者擺放體位，即沙灘椅位；于患者肩峰前緣、肱骨軸肱骨外側緣行手術切口，長度為5～8 cm；避免損傷腋神經；切開皮下組織，將三角肌充分暴露，確定三角肌中間束、前束部位，并以縱形方式劈開三角肌，長度在5 cm內，沿骨膜向遠端分離的同時，避免損傷腋神經，直至將肱骨骨折端充分暴露，清除碎骨片；在3D-C臂機透視下實現骨折端復位，以克氏針臨時固定；為患者選擇長度合適的鋼板，以鎖定螺釘實現鋼板固定肱骨頭、遠端固定肱骨干；并將損傷關節囊、肩袖進行修復處理，逐層縫合至皮膚，放置引流管，術畢，關閉切口。

1.3觀察指標：以手術相關指標、應激反應指標、視覺疼痛模擬量表(VAS)評分、Constant-Murley評分、并發癥參數評估術式治療價值。手術相關指標：以手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間等指標確定不同手術入路的治療療效。應激反應指標：皮質醇(COR)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞(WBC)、白細胞介素(IL)-6等應激反應指標評價患者術后應激狀態；在患者空腹狀態下抽取肘靜脈血，并利用離心機處理5 min；獲取上層清液，COR、IL-6經酶聯免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測，CRP以發光免疫法進行檢測；WBC以血常規診斷儀檢測；整理患者實驗室檢測數據，并加以分析。VAS評分、Constant-Murley評分：以VAS評分量表對患者的疼痛感進行評估，分值為10分，分值越低，表示患者疼痛感越輕；以Constant-Murley評分量表實現對患者肩關節功能狀態的評估，分值100分，分值越高，表示患者肩關節功能狀態越好。并發癥：主要以腋神經損傷、切口感染、螺釘松動、復位丟失等指標確定患者術后恢復情況。

1.4統計學分析：以SPSS25.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較：觀察組患者術中、術后情況良好，手術相關指標數據明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組間應激反應指標比較：觀察組應激反應指標數據水平降低，低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應指標比較

2.3兩組VAS評分、Constant-Murley評分比較：觀察組VAS評分下降，Constant-Murley評分升高，與對照組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分、Constant-Murley評分比較分)

2.4兩組并發癥比較：觀察組并發癥發生率得到有效控制，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較[n(%)，n=40]

3 討論

肱骨近端骨折疾病較為常見，患病者多存在骨質疏松，其發病率較高，位于第三位，第一位髖部骨折，第二位橈骨遠端骨折，對患者日常活動能力有嚴重的影響[7]。但由于患者年齡、身體骨質有差異，治療方案有所不同，老年患者骨質疏松，骨骼穩定性受到破壞，從而出現二次移位情況，不利于患者康復。針對肱骨近端骨折，主要采用鎖定鋼板治療，強化對患者骨折張力側的固定，加快骨折生物力學的恢復，有效降低患者內翻畸形并發癥的發生[8-9]。鎖定鋼板治療效果明顯高于保守治療效果，可引導患者進行早期功能訓練，加快患者肩關節的恢復，減輕患者手術創傷[10-11]。不同手術入路對患者術后康復時間的影響較大，以往主要采用三角肌胸大肌間隙入路手術治療，對于該手術入路對患者造成的影響褒貶不一，有相關研究表明：三角肌胸大肌間隙手術入路可將術野充分展現，術者操作較為簡便，可有效避免損傷患者的腋神經，具有良好的手術治療效果[12-13]。也有學者認為：三角肌胸大肌間隙手術入路需廣泛剝離軟組織，對旋肱前動脈升支造成一定的損傷，影響肩關節軟組織的血運狀態，增加肱骨頭缺血性壞死發生的風險[14-15]。因此應創新肱骨近端骨折手術入路，以小切口劈開三角肌入路治療，可提高肱骨近端骨折患者的治療效果。本項研究結果顯示：相比較于三角肌胸大肌間隙入路，小切口劈開三角肌入路手術時間較長，但術中、術后效果良好，術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間均有所減少，治療效果明顯；究其原因，小切口劈開三角肌入路切口小、對患者造成的損傷較小，也可將肱骨近端骨折移位情況清晰顯露，極大方便鋼板、螺釘的有效置入，便于肩袖的修補與重建[16]。應激反應指標可將機體炎性反應程度予以反饋，小切口劈開三角肌入路患者的應激反應指標水平低于三角肌胸大肌間隙入路患者，患者雖處于應激狀態，但好于三角肌胸大肌間隙入路患者的應激狀態。小切口劈開三角肌入路患者的疼痛感減輕，肩關節活動功能增強，患者術后恢復較快，可盡早接受康復訓練，如此良性循環，有助于患者康復。小切口劈開三角肌入路的穩定性增強，鋼板可妥善固定，減少并發癥的發生，對患者預后生活質量的提升有積極意義。

綜上所述，針對肱骨近端骨折患者來說，不同的手術入路治療所造成的治療效果有所不同，小切口劈開三角肌入路治療價值更高，縮短患者住院時間，加快患者骨折愈合時間，降低并發癥的發生率。而且需確定肱骨近端骨折患者的骨質情況，為患者選擇恰當合適的手術入路治療，保障患者手術治療效果。