感染性休克患者血清趨化素及其受體ChemR23的變化及對預后的影響

李煥根，李 冰，黃鳴戀，林宏峻，方珊珊，陳偉文，唐明青

(1.福建醫科大學附屬泉州第一醫院重癥醫學科，福建 泉州 362000；2.華僑大學醫學院，福建 泉州 362021)

感染性休克是指病毒、細菌、真菌等病原體侵染人體所引起的系統性炎性反應[1]。感染導致內皮細胞通透性增加，隨后循環液不受調節地進入組織，有效循環容量降低，導致組織灌注不足，發病率高達(283～482)/萬次，其發展延續可引起膿毒血癥或膿毒性休克，進一步提高了病死的結果發生，從而威脅患者的生命健康[2-3]。因此，準確及時地評估病情，及時監測并采取有效防治手段是降低病死率的有效措施。趨化素(Chemerin)及其受體(ChemR23)是一種脂肪細胞因子，在組織中廣泛分布，以自分泌/旁分泌的方式發揮生物學作用，在許多疾病中發揮重要生理病理學作用。科學研究已證實，Chemerin可通過結合ChemR23而趨化炎性細胞，從而在銀屑病等多種炎性疾病的產生與發展過程中產生相關生化反應[4]。臨床研究發現，諸如肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、動脈粥樣硬化和冠心病等疾病都與血清Chemerin、ChemR23水平密切相關[5-6]，然而關于Chemerin和ChemR23與感染性休克疾病的關系鮮有報道。通過分析感染性休克患者的血清Chemerin與ChemR23表達水平、病情進程表達變化和急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)分值，本文研究患者血清Chemerin、ChemR23變化及對預后的影響，為感染性休克患者的臨床診療優化提供相關的數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年9月1日～2020年12月1日在福建醫科大學附屬泉州第一醫院住院(以下簡稱“我院”)接受治療的感染性休克患者100例作為研究。納入標準(美國胸科學會和危重病醫學會聯席會議的診斷標準[7])：①發生組織灌注不良，如少尿(尿量<30 ml/h)>1 h，或產生急性神志障礙；②發生全身炎性反應綜合征；③在血培養中有致病微生物生長；④發生明確的病原體感染；⑤收縮壓<90 mmHg，或必須依靠藥物或輸液維持血壓，或收縮壓較原基礎值降低幅度>40 mmHg至少1 h。患者家屬全部知情同意，并簽署紙質版知情同意書。排除標準：①患有心臟疾病、惡性腫瘤、肝腎功能受損、貧血、糖尿病、精神疾病、高血壓及其他感染性病變者；②妊娠期婦女；③近期有嚴重創傷或重大手術者；④存在影響Chemerin與ChemR23表達和測定的各種藥物、病理、生理因素者；⑤患者信息不真實或不全面者；⑥依從性較差、不按時復診者；⑦在最近3個月內有參與其他相關臨床試驗者。本次研究共計入選100例患者，其中2例在6 h內死亡，1例在6 h內放棄治療，2例28 d內失訪，4例在6 h～28 d放棄治療，有效病例共計91例。入院28 d后存活情況：生存者84例，死亡者7例。根據有無多器官功能障礙(MODS)分為存在多器官功能性障礙(DF組)和無多器官功能性障礙(NDF組)。其中DF組53例，生存者46例，死亡者7例；NDF組38例，生存者38例，死亡者0例。另選取同期在我院完成健康體檢的志愿者40例作對照組。三組性別年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2觀察指標

1.2.1血清樣品采集：在ICU第1、3、5、7、14、21、28天或死亡的8個時間點采集清晨空腹靜脈血4 ml，4 ℃，3 000 r/min離心15 min，分離血清，-80℃保存待檢。同期，體檢科正常健康體檢者空腹抽血4 ml，4℃，3 000 r/min離心，15 min，分離血清，-80℃保存待檢。

1.2.2Chemerin與ChemR23水平測定:采用血清Chemerin與ChemR23酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(廈門侖昌碩生物科技有限公司)對分離所得樣品中Chemerin與ChemR23水平進行檢測。主要流程：將待測品與標準品分別投入96孔板中，并使之完全均勻后將其置于25℃保溫箱，靜置約2 h后開始洗滌，隨后再添加100 μl的辣根過氧化物酶(HRP)抗體溶液，置于37℃的環境下避光反應60 min，再次進行洗滌，隨后依次加入顯色劑各50 μl，并震蕩使其完全均勻，放置于37℃的保溫箱內避光反應約15 min，緊接著添加50 μl的終止液，使之終止反應，并于10 min內對已完成的酶標板進行測定。

1.2.3對感染性休克進行APACHEⅡ評分[8]:該量表主要是由年齡評分，慢性健康狀況評分與急性生理學評分等構成，其中急性生理學評分，共包括12項生理參數，年齡評分包括5個階段，總分數值為三組分數值之和，得分為0～71分，分值越高，代表患者的疾病狀況越危險。慢性健康狀況評分主要評價嚴重的器官功能障礙者或免疫功能損傷者，其中非手術或急診手術后的患者均記5分，擇期手術后的患者記2分。比較不同預后患者APACHEII評分，從而分析患者死亡的影響因素。

2 結果

2.1Chemerin、ChemR23與APACHEⅡ評分分析:DF組和NDF組的Chemerin與ChemR23水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；Chemerin、ChemR23與APACHEⅡ分值比較，DF組均明顯高于NDF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組Chemerin、ChemR23與APACHEⅡ評分比較

2.2Chemerin與ChemR23協同性分析:通過分析發現DF組與NDF組血清Chemerin及ChemR23的變化具有相同趨勢(見圖1)。雖然現有實驗不能確定Chemerin與ChemR23之間的因果關系，但可以通過實驗表明二者之間具有明顯的協同性。

圖1 Chemerin、ChemR23協同性分析

2.3Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評分與預后關系比較:對生存患者和死亡患者進行血清Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評分分析，結果顯示，就Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評分而言，生存患者均明顯低于死亡患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 生存患者與死亡患者Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評分與預后關系

2.4患者死亡的單因素分析:通過方差分析，對比不同分組性別、年齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥及冠心病的死亡率，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者死亡的單因素分析[n(%)，n=91]

2.5患者死亡影響因素分析:通過Logistic回歸分析患者的死亡影響因素，根據賦值：男=0，女=1；年齡≥50歲=0，年齡<50 歲=1；有糖尿病=0，無糖尿病=1；有冠心病=0，無冠心病=1；有高脂血癥=0，無高脂血癥=1；有高血壓=0，無高血壓=1；APACHEⅡ評分>20分=1；血清Chemerin<5 ng/μl=0，血清Chemerin>5 ng/μl=1。Logistic回歸分析顯示患者死亡的影響因素為Chemerin、ChemR23及APACHE Ⅱ評分(P<0.05)。見表4。

表4 患者死亡的影響因素分析

3 討論

感染性休克是ICU患者最常見的危重癥狀之一。在發病早期，患者常會產生煩躁不安等情緒表現，如早期未及時發現并盡早干預，疾病發展將會發生多臟器衰竭，甚至危及患者生命安全。據相關研究顯示，30%～70%的感染性休克患者預后往往不良，且發展至死亡的情況更加比比皆是，故急需開展針對性的診療及預后相關因素研究[9-12]。最近，Hernandez等[13]研究表明，當感染性休克患者出現外周組織灌注不足，有效循環血量減少同時伴血乳酸增高時，其灌注量不足情況與血乳酸增高情況與感染性休克危急程度呈正相關性，對于感染性休克的早期液體復蘇治療具有良好的指導意義。雖然，感染性休克與炎性感染、趨化素相關因子與炎性感染的密切關系早已得到證實[14-16]，但Chemerin與感染性休克的相關臨床分析卻極少見報。本文通過分析在感染性休克患者中血清Chemerin與ChemR23的變化情況與相應臨床意義，試圖找到與感染性休克病人臨床病情相關的新型檢測標志物。

本研究結果表明，血清Chemerin與ChemR23水平與感染性休克密切相關，這兩項指標具有用于指示感染性休克的潛在可行性。同時，就Chemerin、ChemR23及APACHEⅡ評分而言，DF組的血清均顯著優于NDF組，提示若感染性休克患者存在多器官功能障礙，則其血清Chemerin與ChemR23水平具有特征性變化與預后效果，同時伴有更高的APACHEⅡ評分。原因主要可能是在感染性休克患者的病情發展過程中，其通過特定生化反應參加疾病的進展，同時血清Chemerin與ChemR23與APACHEⅡ評分的變化具有良好的協同性。另外，通過分析不同組血清Chemerin與ChemR23隨時間的變化發現血清Chemerin與ChemR23的變化具備相同趨勢。二者之間具有明顯的協同性。這進一步暗示血清Chemerin與ChemR23的水平不僅能夠很好的指示感染性休克的發生，同時也是反映病情的進展和康復情況，具有很強的實用價值。

血清Chemerin與ChemR23也被稱為視黃酸受體應答物2，參與炎性反應相關生化過程[17]。Savas等[18]研究表明，在銀屑病患者體內，Chemerin結合ChemR23受體表達明顯上調，研究人員認為Chemerin參與慢性炎性皮膚病的發生發展過程，從而導致誘發炎性反應，結果使其在血清中的水平顯著增高。而APACHE Ⅱ評分在大部分醫院均已應用，可對疾病的嚴重程度進行分類，是一種根據癥狀對疾病的嚴重程度進行分級的評分系統，APACHE Ⅱ評分系統隨著感染性休克病人病情的不斷進展隨之不同程度地升高。本研究表明，在預后情況較好的感染性休克患者的血清中，Chemerin與ChemR23顯著降低，APACHE Ⅱ評分顯著降低。在感染性休克與細胞因子及APACHE Ⅱ相關性上，與于珊玲等[19]研究相類似。究其主要原因可能為當機體內的炎性反應整體在一定范圍內波動時，預后較好的感染性休克患者，通常病情相對較輕，因此血清Chemerin與ChemR23水平及APACHE Ⅱ評分均顯著降低[20]。此外，本研究在進行死亡因素Logistic回歸分析后，發現患者死亡的血清Chemerin、ChemR23及APACHEII評分為獨立影響因素，深層機制可能是通過參與到機體的免疫及炎性反應血清Chemerin與ChemR23可以反映感染性休克患者的疾病嚴重程度，而APACHE Ⅱ評分則能夠用于綜合評價感染性休克患者的疾病嚴重程度。必須說明的是在研究過程中也存在著部分的不足，比如健康組對照不明顯，整體研究樣本量較少，研究時間不夠長，其他感染性疾病對精病的發展與后續影響的深入研究缺乏，這可能使結果一定范圍的偏差，在后續試驗設計中可進一步增大樣本量并深入分析，以便得出更為準確的研究成果。

綜上所述，就血清Chemerin與ChemR23而言，感染性休克患者的均明顯提高，同時隨著疾病發展嚴重乃至惡化而持續增加。血清Chemerin與ChemR23及APACHE Ⅱ評分是感染性休克患者死亡的獨立影響要素，因此臨床上血清Chemerin與ChemR23水平程度的變化情況應被嚴密監測，并適時開展APACHE Ⅱ評分，從而在評價和估計感染性休克患者的預后方面可以愈加科學而精確。