某院2021年門急診抗菌藥物處方點評與分析

孟 方，吳 凡，李 特

(云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 藥劑科，云南 昆明 650102)

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應發生率以及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵[1]。抗菌藥物不合理使用，不僅臨床療效得不到保證，還會增加藥物不良反應，延長疾病治愈的時間，給患者和社會造成一定經濟負擔。研究顯示，抗菌藥物在門急診中不合理使用問題更為突出，因此加強門急診抗菌藥物的處方點評工作對促進醫院抗菌藥物合理使用具有重要意義[2-5]。本研究通過對該院2021年門急診抗菌藥物處方進行點評，分析不合理處方原因，對存在的問題及不足提出整改意見及對策，以期促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用該院醫院信息系統(hospital information system，HIS)，抽取2021年全部門急診抗菌藥物處方。

1.2 方法

利用EXCEL表格，錄入2021年門急診抗菌藥物處方的對應信息，包括處方號，患者姓名、年齡，醫生姓名，臨床診斷，抗菌藥物通用名稱、給藥途徑、用法用量等，根據《處方管理辦法》[6]、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[7]、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[8]、《云南省抗菌藥物專項處方點評技術規范(試行)》以及藥品說明書對門急診抗菌藥物處方合理性進行點評，對不合理處方進行分類、統計與分析。

2 結果

2.1 門急診抗菌藥物使用情況

2021年門急診處方共79418張，其中抗菌藥物處方515張，門急診抗菌藥物使用率為0.65%(抗菌藥物處方數/處方總數)，見表1。

表1 門急診抗菌藥物使用情況

2.2 門急診抗菌藥物不合理處方類型

2021年門急診抗菌藥物不合理處方共60張，其中3張處方有2項不合理情況，共計63項。不合理處方類型主要是用法、用量不適宜的；其次為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；再則是處方無醫生簽名、書寫字跡難以辨認的；醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方；適應證不適宜的；遴選的藥品不適宜的，見表2。

表2 門急診抗菌藥物不合理處方類型

3 討論

3.1 門急診抗菌藥物使用情況分析

本研究數據表明，2021年門急診抗菌藥物使用率為0.65%，符合抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求。

3.2 門急診抗菌藥物不合理處方類型分析

3.2.1 處方無醫生簽名、書寫字跡難以辨認的

由于急診科特殊的工作性質，需搶救病人，時間緊迫，部分醫生漏寫簽名，書寫臨床診斷字跡潦草、難以辨認。

3.2.2 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

如：(1)臨床診斷為“查體”，處方開具克林霉素磷酸酯注射液。查體并非臨床診斷且無抗菌藥物用藥指征，而患者實則急性扁桃體炎，建議醫生正確開具感染診斷。(2)臨床診斷為“感染”，處方開具注射用頭孢呋辛鈉。該診斷未明確為何種性質的感染，屬于不規范的感染診斷，建議書寫診斷應清晰、完整。

3.2.3 醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方

患者男，53歲，臨床診斷為“心臟瓣膜病，發熱(原因待查)，肺部感染”，急診處方開具注射用鹽酸萬古霉素1 g，ivgtt，st；注射用美羅培南1 g，ivgtt，st。根據相關文件要求：臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格用藥指征。有下列情況之一考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：(1)感染病情嚴重者；(2)免疫功能低下患者發生感染時；(3)已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染[1]。該急診醫生僅有非限制使用級處方權，存在越級使用特殊使用級抗菌藥物的情況，不符合相關規定。但通過查閱電子病歷，患者入院前存在轉院治療、院外治療時間長、外院院內感染、多種廣譜抗菌藥物和萬古霉素用藥史，該患者入院時病情危重，有膿毒血癥、感染性休克的可能，采取經驗性抗菌藥物聯合治療，是急危重癥患者常用抗感染治療策略，且與患者預后息息相關，故選用特殊使用級抗菌藥物治療方案并無問題。提示藥師在進行門急診抗菌藥物處方點評時，由于處方可提供信息有限，不能僅依據相關法律法規及文件規定進行點評，需結合患者具體情況及急診治療的特殊性綜合考慮。

3.2.4 適應證不適宜

如：臨床診斷為“腎輸尿管結石(術后)”，處方開具鹽酸左氧氟沙星膠囊。根據特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議：震波碎石術前，尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥[1]。患者為34歲女性，無以上高危因素，且為結石術后，未出現相關感染癥狀，不需要使用抗菌藥物。

3.2.5 遴選的藥品不適宜的

如：(1)臨床診斷為“胸痛、急性細菌性上呼吸道感染”，處方開具替硝唑氯化鈉注射液。替硝唑氯化鈉注射液主要用于厭氧菌引起的感染，據《急性上呼吸道感染基層合理用藥指南》[9]推薦，首選藥物為阿莫西林、頭孢氨芐、阿奇霉素，備選藥物為左氧氟沙星。若患者無相關藥物過敏史，可推薦阿莫西林予以治療；(2)臨床診斷為“慢性胃炎，幽門螺桿菌感染(Hp)”，處方開具頭孢克洛膠囊，一線根除Hp方案中推薦抗菌藥物有阿莫西林、四環素、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮[10]。抗菌藥物聯合治療中不包括頭孢克洛膠囊，若選擇藥物不當，不僅療效得不到保證還會產生耐藥性。

3.2.6 用法、用量不適宜

如：(1)臨床診斷為“肺炎”，處方開具鹽酸左氧氟沙星膠囊100 mg，po，bid。左氧氟沙星是氟喹諾酮類抗菌藥物，為濃度依賴型抗菌藥物，在體內半衰期較長，殺菌能力取決于能達到的最高血藥濃度，推薦每日劑量一次給藥，日劑量為500～750 mg[11]。(2)臨床診斷為“真菌感染”，處方開具氟康唑片150 mg，po，tid。而氟康唑雖為時間依懶性但具有較長的抗真菌后效應，且半衰期為27～37 h，給藥1次/d，應為150 mg，po，qd。⑶臨床診斷為“急性細菌性上呼吸道感染”，處方開具頭孢克洛膠囊0.25 g，po，bid。頭孢克洛為時間依耐性抗生素，其殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度的時間(即%T>MIC)，應提高%T>MIC來增加臨床療效，一般推薦日劑量分次給藥，3次/d給藥為宜[11]，說明書中建議頭孢克洛膠囊用法用量為0.25 g，po，tid。

4 結果

綜上所述，該院門急診抗菌藥物使用率為0.65%，符合相關指標及要求。門急診抗菌藥物不合理處方比例為11.65%，存在一定的不合理用藥現象，建議從以下幾點規范和加強抗菌藥物的臨床使用：(1)定期開展抗菌藥物合理使用的專題培訓，提升臨床醫師抗菌藥物使用水平和藥師審核處方的能力。(2)引進合理用藥和前置處方審核軟件，嵌入HIS系統中，當醫生提交不合理處方時予以提示，從源頭上規避不合理用藥風險。(3)加強藥師對門急診處方的審核，存在問題及時與醫生溝通并提出合理用藥建議。(4)在處方審核中根據實際情況靈活處理，在落實抗菌藥物分級管理制度的同時保障患者得到及時治療。(5)定期進行抗菌藥物專項點評，并將結果予以全院公示，督促相關科室和人員進行整改。望通過以上改進措施，逐年提高門急診抗菌藥物處方合格率，促進更加安全、有效使用抗菌藥物。