單純經胸超聲引導經皮房間隔缺損封堵的應用研究

董曉麗，駱志玲，鐘德琳，張 平，李 金，沈 艷

(云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 超聲科，云南 昆明 650102)

房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)是最常見的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病發病總數的 16.2%～ 22.0%[1]。經皮ASD封堵術憑借其創傷小、安全有效的優勢已在臨床廣泛應用[2，3]，但傳統經皮介入治療術中使用X線對患者及臨床醫師均有輻射損傷，尤其對于處于生長發育階段的兒童更加不利[4]，而單純經胸超聲(Transthoracic echocardiography，TTE)引導全程非X線監測介入治療過程，患者及臨床醫師均顯著獲益，且可清楚顯示心內結構，全程實時監測心臟導絲、導管及封堵器對心臟結構的影響。本文重點介紹了單純TTE引導ASD封堵手術操作注意細節，旨在為包括基層醫院缺乏操作經驗在內的廣大醫生提供幫助，有望向更多缺乏X線設備貧困地區推廣超聲引導介入技術，救治更多患者。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本研究納入自2017年7-2020年12月云南省阜外心血管病醫院房間隔缺損介入封堵患者159例，隨機分為2組，其中實驗組為單純TTE引導下ASD介入治療患者58例，對照組為同期經X線及TTE引導的ASD介入治療患者101例。實驗組平均年齡(11.0±19.5)歲，女34例，男24例，同期對照組平均年齡(16.0±34.0)歲，女61例，男40例。

2組間各疾病種類年齡分布與性別構成無明顯統計學差異，見表1。所有入組病例嚴格遵循先心病ASD介入治療的納入標準及排除標準。納入標準：(1)缺損直徑≥5 mm；(2)伴有右室容量負荷過重的中央型房間隔缺損，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣距離7 mm。排除標準：(1)原發孔型ASD

表1 2組間不同先心病封堵的年齡、性別比較

及靜脈竇型ASD；(2)心內膜炎及出血性疾患；(3)封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成；(4)肺動脈高壓至右向左分流，伴有與ASD無關的嚴重心肌疾患或瓣膜疾病；(5)左心房或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流。本研究已通過本院倫理委員會審核。

1.2 儀器與方法

采用CX50床旁超聲診斷儀，TTE引導選擇S5-1成人探頭或S8-3小兒探頭，探頭頻率2.2～5.0 mHZ。

1.3 TTE引導ASD封堵選擇標準及操作方法[5]

TTE主要監測切面：胸骨旁四腔心切面、大動脈短軸切面、劍突下上、下腔切面。首先劍突下切面監測導絲進入通過下腔靜脈進入右房，然后胸骨旁四腔心切面顯示房間隔缺口，監測導絲、導管及輸送鞘通過房間隔缺口入左房，觀察輸送裝置的頭端在左房腔內(見圖1A，B)；接著大動脈短軸切面監測左右封堵盤釋放及其釋放后的推拉實驗(見圖1C，D)；最后在上述切面依次觀察有無殘余分流及封堵盤與缺口邊緣的夾閉情況(見圖1E，F)，封堵盤與周邊毗鄰結構如二、三尖瓣功能及冠狀靜脈竇、肺靜脈血流有無受壓，是否存在心包積液。

圖1 單純經胸超聲引導ASD封堵主要過程

注：A.監測右心導管經過缺損口自右房進入左房；B.監測輸送鞘經缺損口自右房進入左房；C.監測依次釋放封堵器左房盤、腰部、右房盤，并行“推拉”試驗；D.“推拉”試驗檢查封堵器穩定性；E、F.多個切面彩色多普勒證實無殘余分流

X線及TTE引導房間隔缺損介入封堵入選標準及排除標準同單純超聲引導，操作方法按照指南標準執行[6-9]

1.4 隨訪

所有患者于術后1月在門診復查，行TTE、心電圖和X線胸片檢查。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 手術結果

實驗組、對照組所有ASD患者均順利完成手術，術中均無心臟穿孔，瓣膜受累，房室傳導阻滯，心包積液，心律失常，外周血管損傷，血栓事件，溶血及空氣栓塞。

2.1.1 單純TTE引導手術結果

實驗組所有ASD患者封堵術均在無X線、單純TTE全程引導下順利完成，包括中央雙孔型2例、多孔型2例，該組病例ASD缺損最大直徑平均14.2 mm(5～38 mm)，選用封堵器型號平均20.1 mm(7～48 mm)，所有病例術后即刻均無殘余分流。

2.1.2 X線及TTE引導的手術結果

對照組ASD病例在X線及TEE的共同引導下順利完成手術，包括中央雙孔型12例、多孔型8例。ASD缺損最大直徑平均14.3 mm(5～37 mm)，封堵器型號平均20.6 mm(6～48 mm)，所有病例術后即刻均無殘余分流。

經統計分析，實驗組與對照組缺損大小、封堵器大小、術后殘余分流無統計學差異，見表2。

表2 實驗組及對照組缺損情況

2.2 治療費用及住院時間

實驗組平均費用22990.2元(16849.2～37878.0元)，平均住院6.8 d(3～24 d)。對照組平均費用23516.3元(8964.9～49898.6元)，平均住院8.0 d(3～35 d)。不同引導方式下，ASD的治療費用差異無統計學意義。住院時間長度上，實驗組(P=0.002，Z=-3.144)封堵術較對照組所需住院時間縮短，見表3。

表3 2組間治療費用及住院時間

所有患者平均隨訪時間1個月，TTE均提示封堵器位置、形態良好，未出現心包積液、殘余分流、封堵器移位、脫落、惡性心律失常、腦卒中等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 單純超聲引導房間隔缺損介入治療安全、可行、有效

本研究中，58例單純TTE引導的ASD封堵治療(實驗組)均成功進行封堵手術，且無嚴重并發癥出現；術后、隨訪1月復查TTE提示封堵效果良好，無殘余分流，與對照組無明顯統計學差異。此外，2組間在患者年齡、性別構成、術前超聲評價(缺損大小、缺損類型)以及封堵器尺寸選擇上無統計學差異。因此，研究組認為單純超聲引導ASD封堵術安全、有效及可行。

另外單純超聲引導下ASD封堵術組較常規介入手術組所需住院時間縮短，這可能是因為經X線及TTE引導介入手術需要在介入手術室完成，由于本院介入手術室數量有限，因此增加了患者住院排隊等待時間。

3.2 單純TTE引導ASD封堵術超聲引導方法學要點總結

(1)監測導絲進入下腔靜脈，部分患者存在較長下腔靜脈瓣或者希拉氏網，容易纏繞導絲，及時提醒術者上述超聲征象有利于避免導絲被纏繞的發生；本研究中2例患者在監測中發現導絲纏繞，及時告知術者，術者未強行通過導絲，而是轉動導絲順勢退出導絲到下腔靜脈，重新進入，最后成功手術。(2)術中如出現導絲經下腔靜脈直接進入上腔靜脈，四腔心切面監測時可能會顯示導絲位于心房頂端，誤認為導絲從右房經過房間隔入左房。本研究中1例患者經胸聲窗查差，且房間隔缺損靠近上腔靜脈，單純TTE引導過程中發現上述現象，誤認為導絲通過缺口，此時注射生理鹽水試驗未見左房內鹽水微泡顯影，復查劍突下切面證實導絲直接進入了上腔靜脈。(3)部分導絲進入右房后往三尖瓣口方向運行，需及時提醒術者及時調整導絲的運行方向。(4)導絲通過房間隔缺口是手術關鍵步驟，此時應盡量清楚顯示缺口，切面固定后探頭保持不動，方便術者操作導絲尋找缺口，超聲引導醫師切忌在術者操作導絲尋找缺口時改變超聲切面，導致無法同步判斷導絲位置。(5)導絲通過缺口后，將引導輸送鞘進入左房，需要超聲密切監測輸送鞘頂端位置，避免發生硬質輸送器的頂端刺破心臟，部分患者因超聲圖像不佳致輸送器頂端位置顯示不清，可通過輸注生理鹽水協助判斷。(6)在引導封堵器釋放過程中，TTE監測重點是需要準確判斷封堵器與缺口關系，可通過推拉試驗快速判斷封堵器左右盤是否夾住缺損邊緣，觀察封堵器左右盤及腰部的形態判斷封堵器的位置及大小是否適當。(7)監測是否存在殘余分流需要大動脈短軸切面、心尖四腔切面及劍突下雙房切面監測，適當降低超聲儀器的速度標尺，有利于發現細小殘余分流，如殘余分流<5 mm可隨訪觀察。(8)術后動態監測心包積液是手術安全的有效保障。

4 結果

綜上所述，單純TTE引導房間隔缺損封堵術在保證療效相同的前提下，避免了放射線的醫源性損傷[10]，有望在缺乏放射條件的基層及貧困地區進行臨時緊急簡單先心病救治。單純經胸超聲引導ASD封堵術要有一定的技術要求，需要手術醫師及超聲醫師默契配合，在操作中需要觀察上述操作細節，從而保障手術安全。