探究D-二聚體在急性主動脈夾層診斷分型中的意義

張立宏，張晶晶，楊幫國，張 戈

(云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 心內科，云南 昆明 650102)

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是急性胸痛癥狀三大可能診斷之一，其發病率高，發病后病情進展迅速，死亡率也極高，如不及時手術干預治療，大部分患者將會快速死亡，故早期診斷十分重要。目前國內確診大多采用超聲影像學檢查和全主動脈多層螺旋CT血管成像(multi-slices CT angiography，MSCTA)[1]；D-二聚體(D-dimer，DD)作為纖維蛋白原降解產物，其濃度的升高代表纖維蛋白溶解的亢進，其升高程度也和ADD的嚴重程度呈正相關[2]，是診斷主動脈夾層嚴重程度的一個可靠補充實驗室指標，特別是對于急性主動脈夾層患者，其診斷敏感性已得到公認[3]。然而DD升高程度在急性主動脈夾層分型中的意義尚不清楚，目前國內外暫無相關性研究，故設計了本研究。本研究旨在探索DD在急性主動脈夾層診斷分型中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分別選取本院2017年9月-2019年10月住院的急性主動脈夾層患者95例，參考《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識(2017版)》急性主動脈夾層Stanford分型標準，分為Stanford A型和B型，按照分型將其分成2組，其中A組為Stanford A型45例，B組為Stanford B型50例。

納入標準：(1)以急性胸痛癥狀發病，通過超聲影像及MSCTA明確診斷為主動脈夾層的患者；(2)首發癥狀至就診時間≤14 d的急性主動脈夾層患者；(3)入院后2 h內抽取血漿DD。

排除標準：(1)主動脈壁內血腫；(2)亞急性和慢性主動脈夾層患者(發病時間>14 d)；(3)外傷性主動脈夾層患者；(4)合并有心肌梗死或肺栓塞等其他原因影響血漿DD濃度升高干擾判斷患者。

1.2 資料收集

觀察記錄研究對象的其它臨床資料，包括：年齡、心率、血壓、既往高血壓病史、吸煙史、血常規、DD、高敏肌鈣蛋白I(High-sensitivity troponin I，hsTNI)和氨基末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type-natriuretic peptido，NT-proBNP)等相關指標。所有病史資料均來自于患者入院時及時采集(時間<12 h)，除住院期間最高體溫外，其余生命體征和所有實驗室檢查均為患者入院時收集的第一次資料。患者DD均采用免疫散射比濁法檢測，SysmexCa7000型全自動血凝儀分析，正常值<0.5 μg/mL。

A組患者收縮壓、舒張壓明顯低于B組(P<0.05)，而A組hsTNI顯著高于B組(P<0.05)。2組患者在年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、呼吸、心率、入院時白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血小板及住院期間最高體溫等統計上無差異，見表1。

表1 2組間一般情況統計

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 DD

根據檢驗標準(即血漿DD≥0.5 μg/mL為陽性)，95例患者中81例患者均為陽性，占比85.3%。A型夾層患者中DD陽性患者顯著高于B型夾層患者(93.3% vs.78%，P=0.035)，且A型夾層患者的DD顯著高于B型夾層患者(3.330 vs.1.07 μg/mL，P<0.002)。

2.2 D-二聚體最佳截點

通過ROC曲線分析，A型夾層與B型夾層的DD最佳診斷界值為1.875 μg/mL，其敏感性為71.4%，特異性70.0%，AUC面積為0.714，95%可信區間為0.610-0.819，P<0.001，有統計學意義，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

本研究通過對急性主動脈夾層患者的DD的分析，進一步探討了DD在急性主動脈夾層分型診斷中的重要意義。本研究結果顯示：(1)急性A型主動脈夾層血漿DD濃度顯著大于B型主動脈夾層患者；(2)血漿DD濃度對于主動脈夾層分型具有重要意義，即當DD≥1.875 μg/mL時診斷A型主動脈夾層可能性更大。

AAD是心血管系統的危重癥疾病，具有發病率高，病情緊急，病死率高等特點，美國統計的主動脈夾層發病率為7.7/10萬[2]。我國臺灣統計的發病率為4.3/10萬[4]，我國國內發病率目前暫無精確統計，大概發病率為2～3.4/10萬。死亡率也極高，如果不及時手術治療，住院期間A型主動脈夾層死亡率高達79.1%，B型主動脈夾層死亡率達57.1%[5]。診斷不及時耽誤治療是患者早期死亡的主要原因，故盡早診斷，把握先機，能為外科醫師爭取時間，挽救更多患者生命。2017年《主動脈夾層診斷與治療規范中國專家共識》[4]將血漿DD作為常規實驗室檢查診斷主動脈夾層，并作為I B類推薦，在發病24 h內，如DD大于0.5 μg/mL時，其診斷急性主動脈夾層的敏感性為100%，特異性為67%[4]，和本研究相符合。主要原因考慮為：A型主動脈夾層撕裂口靠近主動脈瓣，主動脈瓣開放后產生瞬間巨大沖擊力，撕裂假腔范圍往往較B型主動脈夾層多，且假腔供應范圍內部分微循環出現血液滯流，進一步加劇了DD的升高；另外A型夾層靠近心臟，所涉及供血器官更多，除冠狀動脈以外的全身供血，甚至累及冠狀動脈撕裂時會導致心肌梗死，進一步加重的全身低灌流情況，也是急性A型主動脈夾層DD高于急性B型主動脈夾層的原因之一，即急性主動脈夾層DD濃度受其解剖累及程度和假腔形成大小等因素有關[6]。據此血漿DD在急性主動脈夾層患者濃度升高已得到公認[2，7]，但A型和B型主動脈夾層治療方案存在很大差異，急性A型主動脈夾層主要以及時采取開胸象鼻主動脈弓置換治療為主[8，9]，而急性B型主動脈夾層確診后主要以血管外科行微創介入支架植入主動脈腔內隔絕手術治療為主，故急性主動脈分型診斷對患者接下來采取什么樣的手術方式起到決定性作用[10]；雖然目前診斷仍主要以影像學檢查[包括主動脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、主動脈超聲、主動脈磁共振檢查]為主[1，11]，但影像學檢查耗時較長，其次部分患者因病情危重低血壓休克等短時間內不宜搬動檢查，再者部分患者合并有嚴重肝腎功能不全不宜再使用造影劑行主動脈CTA或磁共振檢查，此時床旁超聲可能會起到較好診斷作用，但超聲診斷率較低，40%～94.1%不等[12]，且個人主觀因素干擾較大，此時如能有一個實驗室檢查結合患者臨床癥狀能快速幫助診斷，及時幫助醫務工作者初步明確診斷非常重要。

通過對本院95例患者進行回顧性統計分析，采用ROC曲線診斷性評估方法分析得出，血漿DD≥1.875 μg/mL時診斷急性主動脈夾層A型有參考意義，血漿DD<1.875 μg/mL時診斷急性主動脈夾層B型有參考意義；雖然DD升高對急性主動脈夾層診斷意義已得到公認，但目前國際和國內對于DD數值在其分型上研究仍較少，本文雖對此做了相應統計，初步得出一定的結論，但終究樣本量仍偏少，僅作為各位醫務工作者參考，期望有更大樣本量和關于DD在主動脈夾層分型中的文章發表。