無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術治療肝內膽管結石的臨床體會

陳士德，李向國，余再斌，汪曉峰

(中國人民解放軍海軍安慶醫院普通外科，安徽 安慶，246003)

肝內膽管結石是膽道外科常見病，也是復雜疾病，主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，在我國南方地區較多見，尤其西南山區[1]。肝內膽管結石可導致反復的膽管炎發作，導致膽管狹窄、膽汁性肝硬化、肝萎縮肥大復合征，嚴重時可發展為肝內膽管細胞癌[2-4]，危害較大，需要盡早治療，目前外科手術仍是肝內膽管結石最主要的治療手段[5-7]。隨著腹腔鏡技術的進步及微創醫學的發展，腹腔鏡手術治療肝內膽管結石取得了滿意效果。腹腔鏡解剖性肝切除技術的進步，使其成為目前治療肝內膽管結石的主要手段之一[8-12]。而腹腔鏡肝切除術中出血的控制[13-16]也是研究熱點，如何控制術中出血是腹腔鏡肝切除術的關鍵，其中全入肝血流阻斷中以Pringle法最常見，操作簡單，止血效果確切，但此方法會長時間阻斷入肝血流，容易導致肝臟缺血再灌注損傷、胃腸道淤血及腸源性細菌易位等并發癥[17]。2017年10月1日至2021年5月30日我院為24例肝內膽管結石患者行無血流阻斷的腹腔鏡解剖性肝切除術，既注重術中保護殘留肝臟功能，又可減少肝臟的缺血再灌注損傷及胃腸道淤血，療效較為滿意?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年10月1日至2021年5月30日在我科診斷肝內膽管結石并獲得隨訪的24例患者，均行無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術，24例患者中男10例，女14例；37～79歲，平均(59.33±9.95)歲，有上腹部手術史5例，其中1例為三次膽道手術史。合并肝外膽管結石22例，術中均使用膽道鏡檢查并取石。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 完善相關檢查，排除手術禁忌證，術前評估：(1)肝功能為Child-Pugh A級；(2)無重癥膽管炎表現；(3)無急性胰腺炎；(4)心肺功能可耐受腹腔鏡手術；(5)患者及其家屬愿意行腹腔鏡手術。術前簽署手術知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準。術前備皮、備血，做好患者及家屬的思想溝通工作，做好手術標記。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉。CO2氣腹壓力維持在13～15 mmHg。Trocar孔采用“V”形分布，臍孔下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔；分別于左上腹、左側腹部穿刺5 mm、10 mm Trocar，右側腹部、右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar，右側腹部及左上腹部操作孔作為主操作孔，采用雙主刀模式。(1)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(左肝外葉切除術)：首先于鏡下用超聲刀及電鉤分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶，解剖第一肝門，沿左肝動脈找到肝Ⅱ、Ⅲ段動脈，予以結扎、離斷，然后找到門靜脈肝Ⅱ、Ⅲ分支予以離斷。沿左肝外葉與內葉分界(缺血線)予以離斷肝實質，小血管及交通支膽管分別用Hem-o-lok夾閉離斷，逐步完成肝實質離斷，最后左肝動脈用直線切割縫合器離斷，觀察肝斷面有無出血及膽漏，分別予以縫扎止血，阻止膽漏。見圖1、圖2。(2)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(左半肝切除術)：首先用超聲刀及電鉤離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶，解剖第一肝門，離斷左肝動脈及門靜脈左肝分支，此時可見左肝缺血線，電鉤標記左右半肝分界線，超聲刀、雙極電凝逐步離斷肝實質，用Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支，保留肝中靜脈，左肝管及左肝靜脈分別用直線切割縫合器離斷，完整切除整個左半肝。仔細觀察肝臟斷面有無膽漏及出血點，縫扎止血及阻止膽漏。見圖3～圖5。(3)腹腔鏡肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段切除術：首先按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術的方法切除Ⅱ、Ⅲ段后，充分暴露肝Ⅰ段，沿左肝動脈找到供應肝Ⅰ段的動脈，用Hem-o-lok夾閉離斷，于其后方找到門靜脈矢狀部Ⅰ段分支，用Hem-o-lok夾閉離斷。繼續尋找左肝膽管至Ⅰ段分支，因門靜脈左支及左肝動脈影響，難以分離時，可最后解剖離斷。將Ⅰ段下端向前、向上翻轉，并向上方提拉，游離肝短靜脈，解剖第三肝門，用Hem-o-lok結扎離斷Ⅰ段肝短靜脈，因Ⅰ段位于門靜脈與下腔靜脈之間，出血可能難以控制，肝十二指腸韌帶預留阻斷帶。采用超聲刀離斷Ⅰ段與肝右后葉間的肝實質，遇動、靜脈及膽管予以Hem-o-lok夾閉離斷，完整切除整個Ⅰ段。整個肝斷面縫扎止血。見圖6。(4)腹腔鏡Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(右半肝切除術)：首先用超聲刀及電鉤離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶，解剖第二肝門，找到右肝靜脈，然后將右肝向左上方牽拉提起，尋找右肝肝短靜脈，用Hem-o-lok結扎離斷，最終充分游離整個右半肝。仔細解剖第一肝門，切除膽囊(既往已行膽囊切除術的患者無此步驟)，找到右肝動脈，予以結扎離斷。繼續游離右肝亞肝蒂，于右肝管后方找到門靜脈右肝分支，用1-0絲線結扎。觀察右肝缺血線，并用電鉤標記作為斷肝線。用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實質，Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支，保留肝中靜脈，直至找到左肝管及右肝靜脈，直線切割縫合器分別離斷右肝靜脈及右肝亞肝蒂。仔細觀察肝臟斷面有無膽漏及出血點，縫扎止血，阻止膽漏。見圖7～圖9。(5)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段切除術：根據術前MRCP及肝臟CT定位，結合術中肝臟萎縮情況，決定行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ段切除術，首先完成腹腔鏡膽囊切除術，然后按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術的方法切除Ⅱ、Ⅲ段后，繼續尋找供應Ⅳ段的分支動脈及門靜脈分支，Hem-o-lok夾閉離斷，根據Ⅳb段缺血線用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實質，結扎離斷交通支膽管及靜脈，Ⅳb段膽管同樣用Hem-o-lok夾閉離斷。超聲刀及雙極電凝右肝Ⅵ段周圍游離肝實質，直至找到右肝Ⅵ段亞肝蒂，用Hem-o-lok離斷，注意避免結石殘留。仔細檢查肝臟斷面有無膽漏及出血點，縫扎止血，阻止膽漏。(6)腹腔鏡肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術：同腹腔鏡肝Ⅰ段切除術+腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術。(7)腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ段切除術：首先行腹腔鏡膽囊切除術，然后按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術的方法切除Ⅱ、Ⅲ段，再按右半肝切除的方法游離整個右肝，包括右側三角韌帶、第三肝門肝短血管，暴露整個右半肝后，仔細解剖右肝亞肝蒂，找到右肝Ⅶ、Ⅷ段亞肝蒂并用1-0絲線結扎，根據肝實質缺血線標記斷肝線。沿斷肝線用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實質，Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支，保留肝中靜脈，最后顯露右肝靜脈及右肝Ⅶ、Ⅷ段亞肝蒂(即右肝后葉亞肝蒂)，直線切割縫合器分別離斷，保留右肝前葉(Ⅴ、Ⅵ段)引流入右肝靜脈分支。仔細檢查肝臟斷面有無膽漏及出血點，縫扎止血，阻止膽漏。(8)膽道鏡檢查取石：于膽囊管開口下方縱向切開膽總管，置入纖維膽道鏡，應用網籃取出肝外膽管及左右肝管一、二級分支內的結石，嵌頓結石可用鈥激光碎石后沖洗，反復沖洗膽管，明確無結石殘留，檢查Oddi括約肌功能無異常后，放置T管，便于術后二次膽道鏡檢查。見圖10。

圖1 左肝外葉萎縮 圖2 左肝外葉門靜脈支結扎

圖3 左肝動脈結扎 圖4 門靜脈左肝支結扎

圖5 左肝靜脈結扎 圖6 分離萎縮的尾狀葉

圖7 右肝后靜脈結扎 圖8 右肝動脈結扎

圖9 右肝靜脈結扎 圖10 術中膽道鏡探查取石

1.3 觀察指標 觀察并記錄以下指標：手術時間、術中使用膽道鏡時間、解剖性肝切除范圍、術后肛門排氣時間、術后進食時間，術后下床活動時間、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后疼痛評分(分別于術后第1天、第2天、第3天采用Wong-Banker面部表情疼痛評分量表)、術后并發癥(如膽漏、肺不張、腹腔感染、切口感染)等。

2 結 果

1例中轉開腹，余23例均順利完成手術。手術時間平均(244.88±71.68)min；中位術中出血量250.00(85，700)mL；術中膽道鏡使用時間平均(31.59±9.05)min。解剖性肝切除范圍包括：Ⅱ、Ⅲ段13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段5例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ段2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段1例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ段1例，術后肛門排氣時間平均(57.50±21.52)h；術后進食時間平均(32.00±13.55)h，術后首次下床活動時間(41.00±20.61)h，術后引流管拔除時間平均(9.58±4.93)d；術后平均住院(13.21±5.10)d。術后疼痛評估：第1天為(3.83±1.24)分，第2天為(3.04±1.20)分，第3天為(2.42±1.14)分。術后發生并發癥3例，發生率為12.50%，按Clavien分級：Ⅰ級2例(8.33%)，Ⅱ級1例(4.17%)，無Ⅲ級以上并發癥，未出現致死或導致患者生命危險的并發癥。2例Ⅰ級并發癥中1例為輕度肺不張，予以霧化吸入、化痰、機械排痰等對癥治療后好轉，另1例為中轉開腹患者，腹部切口下端約5 cm切口感染，予以敞開切口、徹底引流及換藥治療后切口延遲愈合。Ⅱ級并發癥患者為術后膽漏，造成術后住院時間達29 d，予以保持引流管通暢、負壓沖洗引流等保守治療后痊愈。術后患者均予以熊去氧膽酸片治療。24例患者均獲得隨訪，隨訪7～43個月，中位隨訪時間27個月，留置T管患者于術后2個月經T管竇道行膽道鏡檢查，3例(12.5%)患者出現肝外膽管少量結石殘留，使用網籃配合膽道鏡取盡結石，再次復查膽道鏡無結石殘留后拔除T管，后同其他患者，每半年或一年復查MRI，未發現結石復發或殘留。

3 討 論

肝內膽管結石治療的基本原則[18]仍是“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發”。由于肝內膽管結石分布廣、解剖位置復雜，治療更為困難，存在手術風險大、術后結石易殘留、并發癥多等特點[5,19]。隨著醫療技術的不斷進步，術前采用CT、磁共振胰膽管造影、三維重建、三維可視化技術及術中超聲、熒光導航等，檢查及手術治療手段越來越多，而手術微創化是目前外科的發展趨勢，其中腹腔鏡技術是微創外科的代表技術，目前已證實腹腔鏡治療肝內膽管結石具有創傷小、康復快、切口美容、術后疼痛輕等優勢，已成為肝內膽管結石的首選治療方法[20]。但肝內膽管結石多伴有肝段或肝葉的肝實質萎縮纖維化，萎縮-肥大綜合征導致肝臟正常解剖結構改變及肝臟周圍粘連水腫，難以辨別肝周管道結構，手術復雜性及風險更大[21]。此外，腹腔鏡肝切除術治療肝內膽管結石，其本身具有的技術難點還在于出血的控制及預防[22]。盡可能地降低出血風險、控制術中出血是手術成功的關鍵[23-24]。因肝臟本身具有復雜的脈管系統及門靜脈、肝動脈豐富的血液供應，以及下腔靜脈毗鄰肝臟等關系，同時肝內膽管結石導致的肝周炎癥粘連、水腫等情況，使腹腔鏡下行第一、第二肝門，尤其第一肝門的解剖難度增加，目前國內仍以阻斷第一肝門的全入肝血流阻斷即Pringle法居多，因操作簡單，無需解剖肝門，僅需阻斷帶收緊肝十二指腸韌帶，但缺點在于：(1)不行第一肝門解剖，無法確認缺血肝段，即不能行解剖性肝切除術，更容易導致結石殘留，同時無法分辨各肝段界限，斷肝過程中可能離斷更多的交通膽管，導致術后膽漏。(2)全肝血流阻斷了保留的健側肝臟組織的血液供應，并導致缺血-再灌注損傷[25]，尤其合并肝硬化等肝臟基礎疾病時，可誘發術后肝功能衰竭的風險。(3)全肝血流阻斷導致門靜脈受阻，引起胃腸道淤血，可導致腸源性細菌易位，增加術后并發癥的發生[17]。

無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術的難度加大，風險進一步提高，適合在較大的中心開展，但由于不阻斷殘留肝臟的血流供應，可最小限度地影響殘留肝臟功能。隨著腹腔鏡技術的進步，已證實其治療肝臟疾病是安全、可行的[26]。無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術治療肝內膽管結石，雖然難度系數更高，但做好充分的術前評估與準備，具備熟練的腹腔鏡操作技巧，加之嚴密的術后處理，仍然可取得很好的結果。無血流阻斷解剖性肝切除術，即切除肝臟時不進行肝臟血流的阻斷，而是通過精細的解剖，找到切除肝段的供血血管并予以結扎離斷，達到控制肝切除過程中控制出血的目的。(1)充分的術前準備。①積極完善術前各項評估，術前肝功能分級符合Child-Pugh肝功能分級A級；完善全身麻醉的術前相關檢查與操作，術前備血。②完善影像學檢查，包括肝臟的增強CT、MRCP檢查，部分患者存在復雜的肝內膽管結石或特殊肝段結石，需進一步行CT三維重建及三維可視化技術，進一步明確結石位置，了解有無膽管、動靜脈系統變異情況，預防術中損傷保留側血管，同時可評估剩余肝臟體積，計算術后肝功能衰竭發生的可能性，避免其發生。③術前完善手術設計：根據CT、MRCP及三維可視化技術等檢查結果，詳細了解結石位置，仔細確認膽管、動脈、門靜脈系統的解剖位置情況，術前討論后設計整套詳細的手術步驟及流程。(2)具備熟練的腹腔鏡解剖技巧。①第一肝門的解剖：肝內膽管結石患者因長期膽管炎癥導致肝門區膽管肥厚、水腫，可能出現結石梗阻、擴張、移位等情況[27]，解剖過程中容易出血，本中心多采用鞘內解剖，預先分離出左右半肝的動脈及門靜脈，根據結石位置及預切除的肝段情況進一步分離出各肝段的動脈、靜脈，最后處理膽管。分離過程中注意有無變異的血管及膽管，解剖右肝后葉或前葉血管時需仔細解剖右肝亞肝蒂，注意找到后葉或前葉的分支血管后分別用Hem-o-lok夾閉離斷。②第二肝門的解剖：盡量找到肝左、中、右靜脈，根據靜脈血管及肝段切除情況，選擇結扎或保留。如需切除右半肝或右后葉時，進一步行第三肝門解剖，有時為預防術中牽拉肝臟導致肝短靜脈撕裂及充分暴露視野的情況下，也可預先解剖第三肝門。③肝實質離斷：根據術前定位情況，術中預切的肝臟因供應血管已結扎可出現明顯的缺血線，標記后用超聲刀、雙極電凝聯合離斷肝實質，膽管及較大的血管需要縫扎或用Hem-o-lok夾閉，根據術前影像學檢查情況，了解肝靜脈分支情況，并予以結扎離斷，可有效控制創面出血。肝膽管結石病微創手術治療指南(2019版)[18]曾指出，肝內膽管結石患者膽管病變、擴張，斷面偏移至病變區域可能導致遭遇多支擴張膽管，導致斷面或腹腔感染，甚至肝功能衰竭等。因此，根據術前影像學檢查進行定位，尋肝靜脈路徑離斷肝實質，具備術中超聲或熒光導航技術更好。④放置引流：肝內膽管結石患者因結石或感染病灶常污染肝臟斷面，需于肝斷面放置負壓引流。放置引流前需確認斷面無出血、膽漏，必要時根據腹腔污染情況選擇于肝下、膈下等處放置引流管。(3)術后細致的處理措施：肝內膽管結石患者長期反復膽管炎癥發作，且多為山區農村患者，亂用抗生素情況較為常見，培養多有多重耐藥菌出現，術后根據藥敏結果使用抗生素；同時注意術后引流情況，保持引流管通暢，尤其T管引流，可減輕肝外膽管壓力，加上熊去氧膽酸的應用，改善膽汁代謝，促進患者術后肝功能的恢復。長期的膽管炎發作可導致營養不良，術后應加強患者的營養支持，改善營養狀況可加快術后康復。

本組24例患者中1例因多次膽道手術，且結石分布在不同肝段，分離目標肝段血管時出血難以控制，中轉開腹，余者均順利完成腹腔鏡手術。1例患者因術后膽漏，導致住院時間較長，引流管拔管延遲，后期順利康復。除中轉開腹患者外，術后疼痛程度均較輕，采用多模式鎮痛后，術后第1天疼痛評分僅為(3.83±1.24)，鎮痛效果較好。本組未出現術后出血導致再次手術的情況，表明術中出血控制確切，肝斷面的交叉血管處理較好。但手術時間較長，最長者達500 min，說明手術技術存在較大的提升空間。術中出血量較多，但最少僅為50 mL，表明隨著操作技術的成熟，出血量逐漸得到控制。術后3例患者出現肝外膽管內少量結石殘留，均系術前肝內外膽管大量結石患者，尤其肝外膽管大量泥沙樣結石，術中反復沖洗及膽道鏡取石未能完全取盡，術后經T管竇道取石，取得了滿意效果。術后未發生Clavien分級Ⅲ級以上的并發癥，符合腹腔鏡肝切除術康復快、并發癥少及術后疼痛輕的特點[28]。但無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術也存在一定的局限性，對術者要求較高，要求精細解剖第一肝門，尤其進行目標肝段切除時要求解剖亞肝蒂，嚴重粘連、解剖變異時術中可能出現大出血導致手術難以進行，本組中1例患者中轉開腹，即因多次膽道手術，肝門部粘連嚴重，分離過程中導致出血難以控制。

綜上所述，無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術治療肝內膽管結石，雖然難度系數更高，手術風險更大，但術前充分準備、術中精細操作、術后細致處理，可取得滿意的療效，是安全、可行的。但肝內膽管結石炎癥反復發作引起的肝周粘連、肝臟萎縮及肥大綜合征，可導致肝臟膽管及血管解剖位置改變，增加了手術難度，容易發生術中大出血及術后膽漏。因此，無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術要求必備條件：(1)術前精心準備：準確的影像學評估、肝功能評估及營養狀態評估等，尤其影像學評估，目前三維可視化技術的應用可很好地顯示肝內管道的結構與變異，最大可能地做好術前規劃，以有效降低手術風險[29-31]。(2)熟練的腹腔鏡解剖技術：目前腹腔鏡肝切除術要求雙主刀模式，要求主刀與助手均可獨立完成手術。無血流阻斷腹腔鏡肝切除術是精準肝切除術的要求，可有效降低肝臟缺血再灌注損傷，避免門靜脈阻斷導致的腸道淤血，是治療肝內膽管結石的有效手段。隨著腹腔鏡視頻顯示系統的不斷升級、影像學的持續進步及機器人手術的逐漸普及，無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術將是治療肝內膽管結石的主要方向之一。