單孔腔鏡手術對食管癌患者創傷應激、短期預后的影響

郝延紅，張 偉

(1.榆林市第一醫院胸外科，陜西 榆林，718000；2.西安市人民醫院消化外科)

據統計，食管癌患病率居我國惡性腫瘤的第6位，好發于中老年男性[1-2]。微創手術是治療早中期食管癌的重要手段，如McKeown食管癌根治術，其效果已得到諸多研究者的證實[3-4]，但關于切口數量及位置仍存在分歧。目前McKeown食管癌根治術中多采用四孔法與三孔法，近年單孔腔鏡手術憑借切口數量少、創傷小、術后康復快等優勢受到臨床學者的高度重視，但關于其在食管癌患者McKeown食管癌根治術中的應用仍缺乏大量循證支持。另有研究表明，手術創傷及創傷疼痛所致的應激反應可加重機體免疫抑制，免疫抑制持續時間越長，術后恢復越慢[5]。本研究試圖分析單孔腔鏡手術對食管癌患者創傷應激、吞咽功能、預后的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經醫院倫理委員會批準審核。選取2018年1月至2020年10月我院收治的126例食管癌患者，采用隨機數字表法分組，每組63例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期、腫瘤位置及病理分型均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入及排除標準 (1)納入：符合《外科學》診斷標準[6]，結合細胞病理學檢查證實；手術指征明確，術前未行放化療；患者自愿簽署書面知情同意書。(2)排除：其他部位良惡性腫瘤；心肺功能不全；胸腹部手術史；伴周圍臟器侵犯、頸部淋巴結轉移。

1.3 方法 兩組均由同一組醫師施術。

1.3.1 觀察組 行單操作孔腔鏡McKeown食管癌根治術。(1)胸腔手術操作步驟：患者取左側位，左側單肺通氣，自腋前線第4肋間做切口(約3 cm)，穿刺Trocar，探查胸腔，打開奇靜脈弓上方縱隔胸膜，游離清掃右側喉返神經旁淋巴結(圖1、圖2)，分離并夾閉奇靜脈弓，完全游離胸段食管，下至膈肌腳，上至胸廓入口，采用食管系膜懸吊法清掃左側喉返神經旁淋巴結(圖3)，徹底游離食管，清掃縱隔淋巴結，留置胸腔引流管，閉合胸部切口。(2)腹腔手術操作步驟：患者取平臥分腿位，常規消毒鋪巾，自臍下切口(鏡孔)穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力控制在13 mmHg，右側鎖骨中線與臍上3 cm水平線交點切口(主操作孔)穿刺10 mm Trocar，劍突下切口、右側鎖骨中線肋緣切口、左側鎖骨中線與臍上3 cm水平線交點做切口，穿刺5 mm Trocar，游離胃，清掃腹腔淋巴結，同時延長劍突下切口，經此切口將胃提至腹腔外，裁剪呈管狀，游離頸段食管，行食管胃機械吻合。

圖3 清掃左側喉返神經旁淋巴結

1.3.2 對照組 行三孔腔鏡McKeown食管癌根治術。(1)胸腔手術操作步驟：右側腋前線第5肋間切口為主操作孔，右側腋中線偏前第7肋間為胸腔鏡孔，肩胛下角線第8肋間為輔助操作孔，其余步驟同觀察組；(2)腹腔手術操作步驟同觀察組。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組手術相關指標。采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評價疼痛程度，總分10分，分值越高疼痛越劇烈。(2)分別于術前、術后第3天、術后第7天采集2 mL外周肘靜脈血，肝素抗凝，低溫環境保存，采用鏡檢法測定紅細胞黏附腫瘤細胞花環率(tumor-red blood cell rosette rate，TRR)、紅細胞免疫復合物花環率(red blood cell immune complex rosette rate，RBC-ICR)、紅細胞C3b受體花環率(red blood cell C3b receptor rosette rate，RBC-C3bRR)。(3)記錄兩組并發癥。(4)術后12個月采用門診形式隨訪復發率及生存率。(5)分別于術前、術后6個月、12個月采用標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment，SSA)[7]、生活質量(quality of life，QOL)[8]進行評價，其中SSA量表涉及初步評價(8～23分)、飲一匙水(5～11分)、飲一杯水(5～12分)3部分內容，總評分范圍18～46分，得分越高吞咽功能越差；QOL量表總分100分，得分越高QOL越好。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 觀察組總手術時間長于對照組，住院時間短于對照組，術后24 h VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組胸腔手術時間、胸腔出血量、胸腔淋巴結數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組創傷應激指標的比較 術前、術后第7天，兩組TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天，觀察組TRR、RBC-C3bRR水平高于對照組，RBC-ICR水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者創傷應激指標的比較

續表3

2.3 兩組并發癥的比較 兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥情況的比較[n(%)]

2.4 兩組患者預后情況 術后隨訪12個月，觀察組失訪4例，對照組失訪6例。觀察組、對照組復發率分別為5.08%(3/59)與8.77%(5/57)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.184，P=0.677)；觀察組、對照組生存率分別為79.66%(47/59)與75.44%(43/57)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.297，P=0.586)。見圖4。

圖4 兩組患者生存曲線

2.5 兩組SSA、QOL評分 術前、術后6個月、12個月兩組SSA、QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、12個月，兩組SSA評分低于術前，QOL評分均高于術前(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SSA、QOL評分的比較分]

3 討 論

3.1 單孔腔鏡手術對食管癌患者手術情況、并發癥的影響 食管癌好發于中老年男性，典型臨床表現為進行性加重的吞咽困難，一旦發現需積極采取治療[9-11]。目前，McKeown食管癌根治術的安全性及遠期效果已得到證實[12-14]，且隨著胸腔鏡技術的不斷完善，越來越多的學者傾向于單孔操作，但由于中下段食管癌解剖結構復雜，手術操作難度大，單孔腔鏡手術在食管癌中的應用研究較少。張正華等[15]對比了單孔胸腔鏡及三孔胸腔鏡McKeown食管癌根治術的效果，結果發現，單孔組術后第1天疼痛評分低于三孔組，兩組胸腔出血量、胸腔手術時間、住院時間及并發癥差異無統計學意義。李宗榮等[16]報道，單孔胸腔鏡聯合腹腔鏡McKeown術具有疼痛輕、切口少等優點，但手術時間長。單孔腔鏡手術緩解術后疼痛、縮短住院時間的原因為：(1)僅選用腋前線操作孔，且器械操作所致神經、肌肉擠壓局限在3 cm左右切口內，損傷小、疼痛輕、康復快，可顯著縮短住院時間。(2)腋前線肋間僅有肋間肌，肌肉層次少，彈性高，肋間隙寬，操作便捷，疼痛輕，住院時間短。而三孔胸腔鏡手術除切口稍多外，選取操作孔處肌肉層次多，且血供豐富，止血困難，疼痛明顯。單孔腔鏡手術延長手術時間的原因可能與其早期開展病例的學習曲線稍長有關，經歷一段學習曲線后，達到學習曲線平臺期，手術可標準化，有望克服操作空間的視野問題，在更短時間內完成胸腔鏡的操作。除上述因素外，可重點優化部分手術細節，如胸部切口位于腋前線第4肋間最為合適，切口過低或過高均會影響視野，增加操作風險；因空間限制及器械相互影響，對扶鏡手的扶鏡技巧要求較高，因此建議操作期間鏡頭位于切口下方，盡量下壓鏡身，主動引導主刀器械。單孔組未出現肺部感染，考慮原因與保留胸廓及腹部的完整性、減輕胸部切口疼痛有關。胸、腹腔鏡手術避免了切開膈肌，相較開放手術，對胸式及腹式呼吸的影響較小，加以切口小，可進一步減輕胸部切口疼痛及對術后咳嗽、排痰的影響，利于預防肺不張、肺部感染等肺部并發癥的發生。另有研究指出，術后肺部感染可引起呼吸功能不全、低氧血癥，最終導致吻合口并發癥[17]。吻合口漏是嚴重的吻合口并發癥，其中頸部吻合口漏發生風險高于胸部吻合口漏，多與胸廓入口處的狹窄擠壓及胃上提距離較長導致吻合口張力過大有關。統計分析發現，本研究單孔組未發生吻合口漏，考慮與兩方面有關，一是單孔腔鏡手術利于防止肺部感染，另一方面是采用管狀吻合器行食管胃機械吻合，對胃壁及吻合口血供的影響較小。

3.2 單孔腔鏡手術對食管癌患者創傷應激及SSA、QOL評分的影響 手術創傷及疼痛產生的應激反應是影響機體免疫功能的關鍵環節[18]。紅細胞中包含多種免疫物質，在調節機體免疫的同時，黏附于腫瘤細胞，發揮抗腫瘤作用[19-20]。RBC-C3bRR、RBC-ICR可反映紅細胞免疫黏附功能，RBC-C3bRR水平越高說明紅細胞免疫活性越強，RBC-ICR水平越高說明紅細胞免疫活性越差。TRR可直接黏附于腫瘤細胞，增強吞噬細胞的吞噬功能，在抗腫瘤及自身免疫穩定中具有關鍵作用。本研究發現，術后第3天，兩組TRR、RBC-C3bRR水平均低于術前，RBC-ICR高于術前，提示兩種術式均不可避免地引起免疫抑制。單孔腔鏡手術雖減少了切口數量，但建立氣腹、食管切除、組織牽拉及淋巴結清掃均會引起機體應激，導致免疫抑制。術后第3天，觀察組各指標水平優于對照組，表明單孔腔鏡手術對紅細胞免疫的抑制作用輕，更利于疾病轉歸。術后第7天，兩組指標開始回落(升)，趨于術前水平，表明兩種術式所致的紅細胞免疫抑制并未帶來長期影響。本研究結果還發現，術后6個月、12個月兩組SSA評分低于術前，QOL評分高于術前，可見不論是單孔技術抑或三孔技術，均可有效切除病灶組織，減輕吞咽困難癥狀，促進QOL改善。兩組復發率及生存率差異無統計學意義，考慮與樣本量小、隨訪時間短有關，有待多中心、多渠道選取樣本，擴大樣本量，長期隨訪進一步評價單孔腔鏡手術的療效。

3.3 手術經驗 筆者認為：(1)并非所有的食管癌病例均適于腔鏡手術，術前應嚴格把握手術適應證；(2)食管位于后縱隔，操作空間狹小，顯露困難，只有手術操作熟練、解剖層次清晰，才能防止誤傷，保證手術安全；(3)如果腫瘤外侵或區域淋巴結較大，與周圍重要臟器粘連，應考慮開胸手術。

綜上，單孔腔鏡手術應用于食管癌利于緩解疼痛、縮短住院時間、改善吞咽功能，且患者創傷應激反應較小。