現行醫保結算方式下醫院財務管理存在的問題及對策

郭彥珍

（山西醫科大學第二醫院醫院管理有限公司，山西 太原 030013）

我國的醫保制度最早可追溯至1951年，當時的醫保制度主要是隨著《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的，當時的惠及對象主要是用于國營企業和部分集體企業的職工。1988年我國頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，是對醫保制度的一項重大改革，此次改革更加細化了“醫”“保”“患”三者的責任和關系，隨之全國也進行了各種各樣的改革。全國推行“新型農村合作醫療”以后，農村地區參保人員逐漸增多，截至2021年末，全國基本醫療保險參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上。

醫保制度是一項造福全民的優秀制度，也是我國“人民至上、生命至上”理念的根本保障。但是快速增長的新型醫保結算方式也增加了醫院的財務管理難度。在醫保結算新形勢下，很多醫院在財務管理上存在許多的問題，因此有必要進行分析并提出解決對策，以使醫院適應醫保結算下的財務管理壓力，使醫院財務管理的發展更加科學有效。

一、現行醫保結算方式下醫院加強財務管理的重要性

當前，社保局為了規范醫保資金的合理使用，制定了一系列制度用于控制醫保資金支出，在這種情況下，醫院一方面要考慮醫保患者的醫療需求，另一方面還要對醫保患者的醫療費用進行控制，同時還要考慮由于醫保公司拒絕支付醫療費用而給醫院造成的損失。這就要求醫院要將醫保管理納入醫院日常經營管理與財務管理決策當中，參與到醫院日常經營決策中。

（一）有利于促進醫院增收節支

公立醫院的收入主要由兩部分構成，一部分是依靠政府的補助，另一部分是醫院自身的收入。而醫療成本主要由醫務人員薪資及藥品、耗材成本等構成。隨著新醫改政策的落地實施，政府加大了對公立醫院的投入力度，醫院得到的醫保收入越來越多，醫院想要獲得更多的醫保基金，就必須加強與醫保管理機構的合作，配合醫保管理機構做好醫保費用的控制工作。因此醫院必須加強財務管理，合理控制醫院的醫療成本，充分利用自身資源，減少浪費，才能在醫保結算中獲取更多的收益。

（二）有利于保護患者自身利益

醫院采用醫保方式結算最直接的受益者就是患者本人，通過完善醫保結算模式，可以直觀地展現出病人在就醫過程中的各項費用，及時了解哪些費用可以使用醫保，哪些費用需要自費，使整個醫保結算過程公開、透明，從而切實保護患者的自身利益，減少醫療事故，營造良好的就醫環境。

（三）有利于提高醫院管理水平

醫保制度的改革給醫療機構增加了很多發展機會，滿足了參保患者的就醫需求以及就醫行為，增加了醫院病源的穩定性，醫療收入也大幅度提高，這也迫使醫院必須不斷提高自身的管理水平。在醫保結算模式下，隨著管理人員及財務人員思想觀念的不斷轉變，醫院內部成本得到了控制，醫院得到了良性發展，醫護人員也獲得了極大的激勵，更愿意在醫院整體建設上花費精力與時間，從而保證了參保患者、醫保經辦機構與醫院三者之間的利益平衡。

二、現行醫保結算方式下醫院財務管理存在的問題

（一）醫保支付時間過長導致醫院應收醫療款增多

首先，當前因為醫保業務的結算形式與考核方式不同，加之醫保收益確認難、醫保資金延遲回款、醫保考核扣款等現象導致財務記賬困難，實際到賬減少，促使醫療機構應收醫療款持續增多。病患在定點醫療機構就醫后，根據參保人所在地與定點醫療機構所在地方原則，對支出的基本醫療費用使用不同的結算手段，例如需要個人醫療賬戶或現金支付的費用，由定點醫院與參保人直接結清；醫療保險統籌支付的費用則由定點醫院記賬，且在下月指定日期前向醫療保險機構申報結算上月費用。在經過二級醫療保險經辦機構初審完成后，市級醫療保險經辦機構根據相關協議出具準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。在此制度下，醫保最早可在30日內拿到回款，而對于有爭議的支付款項甚至需要在60天后才能最終確認是否支付，由于醫院與醫保機構之間應結算的應收醫保款金額較大，造成醫院墊付的資金較多，如果醫保部門不能及時結算，勢必對醫院的現金流帶來較大的影響，給醫院財務管理帶來較大挑戰。

其次，當前醫保機構對定點醫院考核主要是通過隨機抽查、年度綜合考核等方法進行，如果當年考核不通過，則會導致扣除應付醫院醫保資金，扣除方式有暫時性和確定性的。暫時性的扣除會在年度考核通過后返還，在不合理醫療、收治的情況下發生的確定性的扣除是不予返還的。這就引起醫院應收醫療款的不確定性，對定點醫院財務工作的及時性、準確性帶來巨大影響。

最后，由于應收款不能及時到賬，也就無法給出準確的收支線，導致醫院成本數據不準確；在某些患者治療費用中超出按人頭付費約定金額時，造成的高成本給醫院帶來虧損。最后在總額預算制中，容易出現總額超標的情況，進而導致醫院現金流無法正常運轉。

（二）醫院財務人員不熟悉醫保相關政策

醫療制度改革后，醫院的大部分收入是通過醫保中心結算得來的，醫保中心為了保持醫保資金使用的合理有效，特制定了一系列醫保政策，但目前大多數定點醫院的財務人員對這一系列政策并不熟悉，只是采用以前學到的財務知識來處理相關醫保資金結算業務。由于醫院對醫保政策的宣傳不及時、對醫保制度貫徹落實不到位，導致部分患者的醫療費用不能收回，從而造成醫保費用變成壞賬，嚴重影響了醫院的資金收回和流轉。這就要求醫院財務人員要及時了解相關政策，明確醫保相關規定，盡可能地減少損失。

（三）缺乏與醫保部門的溝通

財務部門與醫保部門是兩個獨立的部門，在他們各自的領域獨立從事相關業務活動。醫保部門每月負責向上級醫療保險機構申請當月的醫保資金，財務部門負責將每月批復下來的醫保基金與財務掛賬的醫保統籌金進行審核，如果兩個部門之間缺乏溝通，財務部門賬面登記的醫保統籌金就有可能與醫保部門的記錄不一致，進而影響到醫保財務工作的準確性和及時性。如果與醫保相關的政策下達到醫保部門后，沒有及時傳達到財務部門，也可能會導致財務部門做出不正確的會計核算及處理。因此，兩個部門之間保持良好的溝通，對醫院醫保財務管理的及時性，準確性、有效性都會造成很大的影響。

三、現行醫保結算方式下醫院加強財務管理的對策

按照我國醫保結算方式改革基本原則的要求，醫保結算改革既要做到不能增加醫保患者自付費用的增加，又要保障醫院的醫藥收入，還要達到提高醫療服務水平的目的，對醫療費用進行合理控制，并最終達到保障醫、保、患三方的合理利益。因此醫院必須規范醫療診療行為，合理控制醫院醫療成本，提高醫院財務人員的專業素質，合理設置科室，保證醫療服務質量。具體可采取以下對策：

（一）加強應收醫療款的管理，對成本費用進行管控

參保患者辦理出院手續時，醫院先墊付應由保險公司報銷的醫保統籌金，這部分錢看似醫院的收入，實際上只是暫時體現在財務報表上的應收賬款，如果不能及時收回，將會對醫院現金流帶來很大影響，甚至最終會形成壞賬，造成直接經濟損失。因此要加強對這部分資金的管理，防范應收醫療款的風險，減少欠費的發生。

1.實施事前、事中、事后嚴格把關，使欠賬率降到最低。病人住院時，醫院應當根據病人的病情及其醫保性質，跟病人解釋清楚原因，為了保證治療過程順暢，在病人住院治療前需要提前繳納一部分住院費用，以便病人安心住院治療，同時預防欠費的發生；病人住院治療期間，分管護士應隨時掌握病人治療情況及預付款使用情況，及時發放每日清單，讓患者時刻了解自己住院期間押金使用情況及治療項目收費情況，對余額不足的病人應及時告知，進行催收，以免延誤治療。但要注意溝通方式，避免醫患矛盾產生；應收醫療款一旦發生欠費，要認真分析原因，做出相應處理。如果是因為工作人員疏忽造成的，應按照醫院相關制度作出處理；如果是個人過失造成醫保機構拒絕支付的損失，落實責任到個人并加強醫保政策的學習；如果發生醫療糾紛導致的欠費，要按照責任大小分別進行處罰；如果是由于突發事件造成的欠費，則應說明情況，由專人進行催收。

2.加強與政府部門之間的溝通，爭取在政策上和經濟上得到政府部門的幫助和支持。醫院從事的是公益性質的工作，承擔著公共衛生及突發事件的醫療處置重任，需要消耗大量的人力、物力、財力，政府會在一些政策及經濟上有相應的傾向及補償，通過與政府部門的溝通銜接，積極爭取財政補助的力度，保證醫院在新醫保結算方式下所造成的損失得以補償，保證醫院財務的正常運行。

3.加強應收醫療款的核算。醫院應加強對應收醫療款的管理，分類進行核算，分別按照欠費的種類、性質的不同設置明細科目，積極與相關部門、單位核對賬目，按照科學的方法分析應收款的賬齡，加緊催收，避免造成因賬目積累過多而清欠困難的局面。

4.加強成本費用的管理。醫院應加強內部成本分析與管控，建立完善的醫保成本控制制度，加強對各科室成本支出的核算，嚴格遵循按需采購、貨比三家、擇優選擇的原則，按照藥品屬性規范管理，儲存適量存貨并能保證在需要的時候隨時提供貨源，提高醫院庫存的流動性，從而保證醫院資金的充足和減少存貨的保管費用，避免出現不必要的資源浪費。號召臨床科室了解相關醫保結算規則，并配合他們制定具體診療方案，規范診療行為，在保證醫療服務質量的前提下，提供更加有效、可靠的治療方案，同時還可以減少違規扣款和醫保拒付的風險。

5.健全醫保財務管理制度。建立規范的醫保管理制度，嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。做到及時計費，杜絕重復收費或出院一次性匯總計費、累計收費，各種費用記賬必須與病歷醫囑相一致。制定合理的職責制度，確定各崗位的職責權限，規范好醫保結算流程，做到定崗定責、責任到人的制度，由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款要由相關科室責任人負責。建立財務監督制度和相應的風險預警機制，妥善維護財務核算軟件，對醫院的收支情況進行及時監管，確保醫保數據安全完整，提高應對突發事件的能力，提高財務管理水平。健全的管理制度和管理模式可以為財務部門的各項決策提供有力且可行的依據，還能提升工作人員的責任心，有效提升財務管理效果。

（二）加強醫保政策的宣傳培訓

隨著新醫改政策的不斷深入，參保人員逐漸增多，醫院應加強對財務人員的培訓，組織學習最新醫保政策，逐步提高綜合業務素質，提升職業道德修養，用新的醫保理念換掉舊的思想。同時也要明確規定全院都要重視醫保工作，定期開展內部人員培訓，解讀新政策，分析新問題，制定解決方案，在各科室之間進行充分宣傳。同時要充分利用網絡信息宣傳平臺，在公眾號或內網上建立醫保專欄，及時將醫保新政策、新制度發布到平臺上，讓全院職工明白醫保政策不只是醫保部門和財務人員要掌握的，更是全體醫護人員都要掌握的政策，定期組織醫保知識問答或有獎競賽等集體活動。這樣既增強了醫護人員的醫保觀念，又加強了大家的自律性，使參保人員充分享受到良好的醫保待遇，患者的滿意度大大增加，從而給醫院帶來良好的社會效益和經濟效益，使醫保政策得到很好的落實，為醫院杜絕和減少醫保扣款和罰款。

（三）財務部門和醫保部門要加強溝通，相互配合

醫院的財務人員要積極與醫保結算人員保持良好的溝通，密切配合，及時準確地做好相關經費結算的賬務處理，及時核對往來賬目，最大限度地縮短統籌金滯后的周期。充分了解醫保結算規則，按規則配合臨床科室制定診斷方案，避免醫保拒付的情況發生。醫保政策一旦發生變化，要及時調整結算方案，努力控制醫療成本，合理利用資源，減少損失，保障醫保資金的順利周轉，保證醫院財務資金充足。

對于機構龐大、主院與分院及主院財務科室及醫保科室之間要合理設置，分院可獨立設置財務科室，但是不建議在分院設置醫保科室，與醫保的結算管理應該要主院醫保科室獨立完成。同時，為了工作的順利開展，分院財務科下可設置醫保崗，負責與主院醫保科進行對接。主院與分院之間的庫存管理也要獨立開展，同時主院醫保科室可全面了解全院的醫保庫存結存量，而統一要求主院財務科室加快資金回籠速度。

四、結束語

綜上所述，隨著醫保制度的不斷完善和醫療保障的提高，醫保工作變得越來越重要。醫保結算作為醫院財務管理工作的重要組成部分，就應當與時俱進，充分研究政策，積極響應號召，充分做好溝通與培訓工作，及時制定適合于本院的管理辦法，規范控制醫保成本，加大醫保核算軟件的信息化程度，推動醫保結算方式下醫院財務管理工作的有序進行，提高醫院的核心競爭力，使醫院在醫保新政策下不斷發展壯大，更好地服務于社會。