小兒腹瀉何以解

□文/鄭麗娟副主任醫師鄭州大學附屬兒童醫院

門診經常會碰到腹瀉遷延不愈的患兒，治療腹瀉的藥蒙脫石散、益生菌等沒少吃，可腹瀉就是好不了。那么小兒腹瀉遷延不愈的原因有哪些呢？應該如何治療呢？

小兒腹瀉遷延不愈最常見的原因有乳糖不耐受、牛奶蛋白過敏，其次是抗生素相關性腹瀉、感染，還有一些少見的原因如炎癥性腸病、免疫缺陷、遺傳代謝性疾病等。

●乳糖不耐受

乳糖是嬰幼兒重要的能量來源。乳糖存在于母乳及正常配方奶粉中，乳糖在乳糖酶的作用下，分解為半乳糖和葡萄糖，迅速吸收入血，為機體供能。乳糖酶存在于小腸絨毛上皮細胞刷狀緣，在各種原因導致的腹瀉后，小腸絨毛上皮細胞受損，產生乳糖酶的能力下降，從而引起乳糖不耐受。乳糖不耐受的常見臨床癥狀有口腔酸臭、吐奶厭奶、腹脹、屁多、大便稀/有奶瓣/有泡沫、腸絞痛（常表現為哭鬧、煩躁）。不少嬰幼兒在急性腹瀉后因小腸上皮細胞受損，引起繼發的乳糖不耐受。

治療可以加用乳糖酶或者換用無乳糖奶粉，一般1～2 周癥狀可改善。乳糖酶的食用方法為：每次喂母乳前5～15 分鐘服用，或者倒入沖好的奶粉一起食用，用至寶寶大便成糊狀后1 周左右，逐漸減少用量，待完全康復后再堅持1 周左右時間。

●牛奶蛋白過敏

牛奶蛋白過敏以1 歲以內患兒最為多見。此類患兒的父母往往也是過敏體質，且患兒常伴有濕疹病史。牛奶蛋白過敏的患兒可表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便血等。血常規檢查嗜酸細胞可能會升高，大便常規檢查可能會有少量的白細胞。很多患兒腹瀉后查大便常規有白細胞，反復應用抗生素，但腹瀉仍然沒有改善，這個時候就要考慮是不是牛奶蛋白過敏。牛奶蛋白過敏診斷的金標準是回避牛奶蛋白后癥狀改善，再次攝入牛奶蛋白后癥狀再現，可以通過查血常規、糞常規、過敏原、腸鏡檢查（便血的患兒）來輔助診斷牛奶蛋白過敏。

牛奶蛋白過敏的本質，通俗點講是因為整蛋白分子量大，容易過敏，可以通過把整蛋白分解為短肽（分子量相對小）或者氨基酸（分子量更小）來緩解過敏癥狀。因此，牛奶蛋白過敏的患兒可以根據腹瀉癥狀的輕重，換用深度水解（短肽）或者氨基酸奶粉喂養，2～4 周后評估腹瀉緩解的情況；母乳喂養的患兒，母親規避牛奶蛋白2～4 周，效果不好的話，換用特殊配方奶粉。這里強調一點的是，牛奶蛋白過敏的患兒往往對羊奶也過敏，因此不建議換用羊奶粉。

●抗生素相關性腹瀉

嬰幼兒抵抗力較差，常常因為呼吸道感染需要應用抗生素，易引起菌群失調，益生菌減少，從而引起艱難梭菌等有害菌的生長，導致抗生素相關性腹瀉。這類患兒停用抗生素后大多數腹瀉可逐漸好轉，可以通過補充益生菌調節腸道菌群失調。癥狀不緩解的話可以加用甲硝唑、萬古霉素，具體用藥方案建議咨詢醫生。

●其他因素引起的腹瀉

小兒腹瀉遷延不愈，還要排除一些慢性感染，如慢性菌痢、寄生蟲感染等，可以通過查大便來確診，確診后抗感染治療。其他一些少見的原因，比如炎癥性腸病，多伴有體重下降或者增長緩慢，可以查腸鏡及黏膜病理進一步確診；免疫缺陷多伴有反復感染，可以通過查免疫功能、基因檢測進一步確診；遺傳代謝性疾病，多伴有嘔吐、生長發育遲緩，可通過查血尿遺傳代謝篩查，基因檢測進一步確診。

總之，小兒腹瀉遷延不愈，首先查大便常規排除感染；如果患兒不伴有便血，大便常規檢查沒有白細胞，生長發育良好，可以添加乳糖酶或者換用無乳糖奶粉喂養；如果癥狀無改善，可以換用深度水解或氨基酸奶粉喂養；如果癥狀仍然無改善，需要進一步完善腸鏡、免疫功能、血尿遺傳代謝篩查、基因檢測等相關減持以進一步確診。