尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的療效觀察

孫 銘 王 鶴 林 佳 陳培華

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，浙江嘉興 314100

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾病的方式之一，其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，易對(duì)患者睡眠質(zhì)量造成影響，使其希望水平、心理彈性降低，對(duì)后續(xù)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生影響[1-3]。因此，術(shù)后的護(hù)理措施對(duì)患者康復(fù)具有較大影響[4]。尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論由哲學(xué)家尼爾·諾丁斯提出，主要應(yīng)用于現(xiàn)代教育、道德教育、臨床及干預(yù)領(lǐng)域[5]。目前，國(guó)內(nèi)外均缺少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究，本研究將尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，探究其干預(yù)效果及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能、睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2021 年1 月于中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的100 例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；首次接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；無手術(shù)禁忌證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；具有精神障礙，不具備正常溝通能力者；既往有下肢手術(shù)史的患者；合并惡性腫瘤者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為對(duì)照組和研究組，每組各50 例。對(duì)照組患者男26 例，女24 例，年齡51～74 歲，平均（65.58±6.84）歲；股骨頸骨折31 例，股骨頭無菌性壞死13 例，股骨粗隆間骨折6 例。研究組患者男29 例，女21 例，年齡53～75 歲，平均（66.03±6.68）歲；股骨頸骨折33 例，股骨頭無菌性壞死12 例，股骨粗隆間骨折5 例。兩組患者的性別、年齡等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，本研究獲得中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：（2018）倫審第（11）號(hào)]。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：由專業(yè)護(hù)理人員在術(shù)前完善患者基本檢查，并按照患者不同的心理狀態(tài)有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)后針對(duì)患者不同的傷口及疼痛狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

研究組：成立尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論干預(yù)小組，依據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和考核，制作尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論干預(yù)服務(wù)展板，營(yíng)造溫馨的病房環(huán)境，完善相關(guān)規(guī)章流程，建設(shè)人文關(guān)懷氛圍。具體方法如下：①患者入院后，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者溝通，了解患者病情特點(diǎn)，拉近與患者的距離，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而提高患者治療依從性。②建立病友群，讓患者相互交流疾病心得，發(fā)揮患者間相互關(guān)懷的作用，使患者保持積極樂觀的心態(tài)。③定期開展宣教講座，干預(yù)小組以幻燈片的形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)用藥、護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)。④營(yíng)造積極和關(guān)懷的氛圍，使患者在舒適的環(huán)境中康復(fù)，并制定出院后的延續(xù)康復(fù)計(jì)劃，告知患者出院后的注意事項(xiàng)，并囑咐患者積極參與病友會(huì)和相關(guān)知識(shí)講座，有利于患者的延續(xù)性護(hù)理及康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris hip score，HHS）[6]進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、功能性活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 項(xiàng)內(nèi)容，分值0～100 分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。②疼痛及睡眠質(zhì)量：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估患者的疼痛，分值0～10 分，評(píng)分越高患者的疼痛程度越嚴(yán)重；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，該量表包括7 個(gè)維度，評(píng)分越低睡眠質(zhì)量越好。③心理狀態(tài)：使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評(píng)估患者的心理狀態(tài)，兩個(gè)量表各包含20 個(gè)條目，總分均為80 分，評(píng)分越高表示焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[10]進(jìn)行評(píng)估，分值0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。⑤希望水平：采用Herth 希望指數(shù)（Herth hope index，HHI）量表[11]評(píng)估患者的希望水平，該量表包括3 個(gè)維度，每個(gè)維度4 個(gè)條目，條目分值1～4 分，評(píng)分越高希望水平越高。⑥心理彈性：采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[12]對(duì)患者的心理彈性進(jìn)行評(píng)估，該量表包括3 個(gè)維度25 個(gè)條目，評(píng)分越高，心理彈性越好。⑦依從性：應(yīng)用自制調(diào)查量表評(píng)估患者的依從性，包括康復(fù)鍛煉、飲食、服藥等，均依從為優(yōu)，部分依從為良，完全不依從為差，計(jì)算依從性優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組患者的HHS 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的HHS 各維度評(píng)分均顯著高于本組干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者的HHS 各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)功能比較（，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后的髖關(guān)節(jié)功能比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量、疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組患者的PSQI、VAS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PSQI、VAS 評(píng)分均顯著低于本組干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者的PSQI、VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的PSQI、VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后的PSQI、VAS 評(píng)分比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS 評(píng)分均顯著低于本組干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者的SAS、SDS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS 評(píng)分比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于本組干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者的上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組患者干預(yù)前后的希望水平比較

干預(yù)前，兩組患者的保持積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的保持積極態(tài)度、采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系評(píng)分均顯著高于本組干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者的上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的希望水平比較（，分）

表5 兩組患者干預(yù)前后的希望水平比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.6 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的樂觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的樂觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)評(píng)分均顯著高于本組干預(yù)前（P＜0.05），且研究組患者的樂觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性評(píng)分比較（，分）

表6 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性評(píng)分比較（，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.7 兩組患者的依從性比較

研究組患者的依從性顯著高于對(duì)照組（98.00%vs 80.00%，χ2=8.274，P=0.004），見表7。

表7 兩組患者的依從性比較[n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)較慢，因此，術(shù)后進(jìn)行科學(xué)有效的干預(yù)是促進(jìn)康復(fù)、提高療效的關(guān)鍵所在[13-15]。

尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論具有鮮明的“以人為本”屬性，對(duì)個(gè)體間的差異極為重視，以關(guān)懷為道德理論，真實(shí)情況下行情感交融，提高配合度，實(shí)現(xiàn)對(duì)受試者的有效干預(yù)[16]。尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論提出的方法主要包括榜樣、對(duì)話、實(shí)踐、認(rèn)可四個(gè)方面，這四個(gè)方面相互聯(lián)系，相互制約，且不可分割。研究指出，尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論可給予受試者關(guān)懷、鼓勵(lì)，增加其自信及動(dòng)力，對(duì)其認(rèn)知及行為走向具有正面促進(jìn)作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論干預(yù)后，患者睡眠質(zhì)量提升，疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，治療依從性提高。基于尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論進(jìn)行干預(yù)，建立干預(yù)小組，依據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床特點(diǎn)，制定專項(xiàng)干預(yù)，進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及考核，并建設(shè)人文關(guān)懷氛圍，提升專項(xiàng)臨床干預(yù)質(zhì)量，以促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能及睡眠質(zhì)量的恢復(fù)，減輕疼痛。通過調(diào)動(dòng)干預(yù)人員的智慧，建立良好的關(guān)懷氛圍，對(duì)患者之間的個(gè)性差異給予尊重，強(qiáng)調(diào)榜樣的力量，加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)懷，使得醫(yī)患關(guān)系較為和諧。另外本研究結(jié)果顯示，經(jīng)尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論干預(yù)后，患者負(fù)面情緒緩解，心理彈性、希望水平及生活質(zhì)量均提升[18]?？赡苁且?yàn)橛H和的溝通方式有利于糾正患者的負(fù)面情緒，提高配合度，提升心理彈性、希望水平。尊重患者的主體地位，定期進(jìn)行宣教講座，針對(duì)不同理解程度的患者進(jìn)行不同方式的健康教育，加強(qiáng)對(duì)患者日常生活監(jiān)督，提升生活質(zhì)量，通過進(jìn)行專家講座，讓患者感受社會(huì)支持，病友之間進(jìn)行交流溝通，相互鼓勵(lì)，形成積極良好的信念。同時(shí)，尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者提供嶄新的干預(yù)理念，強(qiáng)化干預(yù)人員的關(guān)懷意識(shí)，有利于護(hù)患之間友愛、關(guān)懷的關(guān)系建立，使患者在干預(yù)中提升配合度，促進(jìn)康復(fù)[19]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用尼爾·諾丁斯關(guān)懷理論進(jìn)行護(hù)理，可有效改善患者的睡眠質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，依從性較高。但本研究納入病例較少，結(jié)果可能存在一定的片面性，今后仍需要進(jìn)一步證實(shí)。