急性胸鎖關節脫位的治療進展

孫王平 伍海昭 張傳毅 林 列 王守立

浙江省臺州醫院骨科，浙江臨海 317000

胸鎖關節脫位通常由高能量損傷間接引起，臨床上較少見，約占臨床肩帶損傷的3%[1]。由于此類損傷發生率較低，外科醫生處理此類外傷時缺乏經驗，本文就胸鎖關節脫位的治療進展進行綜述，以供臨床參考。

1 急性胸鎖關節脫位的治療方式

1.1 閉合復位和經皮復位

對急性胸鎖關節前脫位或后脫位，閉合復位是首選的一線治療方法。急性損傷通常指7～10d 內發生的損傷。理想的處理應在全身麻醉下進行閉合復位，某些特殊情況下，可嘗試鎮靜下閉合復位[2,3]，如果閉合復位不成功，可進行經皮復位和切開復位。

對胸鎖關節前脫位的閉合復位最常用的方法是：患者仰臥位，雙肩之間放置一8cm 寬墊子，助手將患肢外展90°、屈曲中立位牽引，術者于鎖骨內側施加向后方的壓力，復位后評估患肩的運動范圍，以評估穩定性。然后頸肩吊帶固定4～6 周。如果對復位的結果存在疑問，應復查CT 以評估復位是否成功。

胸鎖關節后脫位的閉合復位：患者仰臥位，雙肩部之間放置一8cm 寬墊子，患側上肢靠近手術臺邊緣，以便手臂伸展和外展，術者將患者上肢外展，使其與鎖骨成一直線后進行牽引，一名助手用床單包裹胸部做反牽引，保持肩部伸展位，逐漸增加牽引力以達到復位。如復位失敗，將上肢外展，使其與鎖骨成一直線后進行牽引，再用布巾鉗夾住鎖骨內1/3，布巾鉗向前、向外提拉鎖骨使其復位。術后復查CT 以評估復位情況并固定4～6 周。因為有災難性并發癥發生的病例報告，在進行閉合、經皮或切開復位方式治療胸鎖關節脫位時，應有心胸外科醫生在場以便處理急診事件。但最近一項研究報道了140 例胸鎖關節后脫位患者，在治療中無血管損傷發生，因此，對是否有必要請心胸外科醫生在場提出質疑[4]。雖然對是否需要心胸外科醫生到場仍存在爭議，但需注意的是，位于胸鎖關節后方約1cm的縱隔結構如受損傷，則有可能發生災難性并發癥。

1.2 切開復位

對胸鎖關節前脫位或后脫位患者，在閉合復位失敗后，應考慮切開復位治療。對后脫位患者和伴有呼吸短促、脈搏缺失或不對稱、血管造影顯示血管閉塞的患者，必須進行緊急手術治療。

1.2.1 切開復位和內固定 切開復位內固定是最常用的手術方式，有多種不同類型的植入物可用于跨胸鎖關節的切開復位內固定，鎖定鋼板是最常用的內固定材料[6,7]。Ao 等[6]報道切開復位治療胸鎖關節前脫位或后脫位，使用鎖定鋼板固定胸鎖關節，內側鎖骨用雙皮質螺釘固定，胸骨側用單皮質螺釘固定，不可吸收縫線修復關節囊撕裂的韌帶。術后懸吊固定3 周后開始主動活動，術后3 個月取出植入物以防內固定松動和斷裂。對這類手術方式，在胸骨側鉆孔及植入螺釘時存在損傷胸骨后方重要組織的風險。Qu 等[8]使用肩鎖鉤鋼板治療胸鎖關節前脫位，將肩鎖鉤鋼板的鉤端插入胸骨柄背面，利用杠桿作用將鎖骨內側端向后撬撥復位，復位成功后，在鎖骨內固定3～4 顆螺釘。當軟組織愈合足以穩定關節時（通常在術后3～4 個月），應取出內固定裝置。這類內固定裝置的鉤端有刺激胸骨柄引起疼痛的可能。國內較多學者報道使用胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節脫位[9-16]，該內固定是解剖鋼板，類似于肩鎖鉤鋼板，置入內固定前需在胸骨柄近端鉆一個前后方向骨孔，不同于肩鎖鉤鋼板的鉤端插入胸骨柄背面，該內固定將鉤端從胸骨柄背側穿過胸骨柄骨孔，達到鉤端有效固定，復位胸鎖關節，將鋼板端置于鎖骨前方，用3～4 枚螺釘固定鋼板端，檢查復位的胸鎖關節穩定性，如穩定性不佳或胸鎖關節后脫位，則在鉤端的頭端螺紋處安裝薄墊片狀螺帽及鎖定螺帽，該鋼板適用于胸鎖關節前脫位和后脫位，可保留胸鎖關節的微動性質，更有利于肩胛帶的運動[17]。Fandridis 等[18]報道了一種新的手術技術固定胸鎖關節前脫位，垂直胸骨柄前后方向鉆上下兩個孔，穿透雙層皮質；鎖骨近端也鉆兩個類似的孔。4個孔呈平行四邊形，一根不可吸收縫線依次穿過4 個孔，兩根尾線收緊后使前脫位的鎖骨復位，然后在平行四邊形內，于胸骨柄及內側鎖骨，垂直方向由前向后穿過雙層皮質各鉆一個孔，用一根不可吸收縫線穿孔打結固定胸鎖關節上下方向。

1.2.2 韌帶修復和重建 韌帶重建是另一種常見的穩定胸鎖關節的方法[19]。推薦使用自體肌腱，如股薄肌或半腱肌肌腱，它們具有較強的拉伸性能[20,21]。同種異體半腱肌也可用于年輕、活動量大的患者，效果良好[22]。8 字形重建技術是在胸鎖關節外側15mm 處鎖骨前上關節面和前下關節面進行單皮質鉆孔，用小刮匙連通皮質下的鉆孔，在胸鎖關節內側15mm 胸骨處行皮質鉆孔，并連通皮質下隧道，把移植物以8 字形從一側穿到另一側，生物力學分析發現其可為胸鎖關節提供相對穩定的固定[21]。

1.3 鎖骨內側切除

鎖骨內側切除術可用于慢性損傷和畸形治療，很少用于急性胸鎖關節脫位的治療。手術醫生必須確保切除不損傷遺留的菱形韌帶[23]。鎖骨內側端切除后把內側殘留的骨膜和肋鎖韌帶縫合以緩解癥狀[23]。

1.4 特殊群體的治療

青少年患者的損傷模式和治療策略與成人不同。術前影像學檢查較難區別胸鎖關節脫位和骺板骨折。一項薈萃分析評估12～18 歲胸鎖關節后脫位的患者，術中僅發現23%的患者為胸鎖關節脫位，而69%的患者為骺板骨折。常用固定技術為單純縫合或縫合錨固定，約占79%。在接受閉合復位或切開復位治療的患者中，95%以上的患者功能恢復良好[24]。對青少年患者應高度懷疑骺板骨折，常用的手術方式是單純縫合固定。

2 臨床結局和并發癥

2.1 非手術治療的結局和并發癥

Sernandez 等[25]報道了39 例胸鎖關節前脫位，其中20 例未接受任何復位治療，發現患者功能下降，并發癥發生率38%～42%，最常見的并發癥是創傷性胸鎖關節炎和局部畸形。胸鎖關節后脫位的治療標準是復位。53 例胸鎖關節后脫位患者采用閉合復位或切開復位，無1 例遺留脫位[25]。早期報道的并發癥，如大血管侵蝕、氣管食管瘺、鎖骨下動脈受壓、胸廓出口綜合征和臂叢神經受壓等，可能與后脫位未復位有關[26]，復位后未見并發癥報道。

2.2 手術治療的結局和并發癥

急性胸鎖關節脫位的患者，經手術治療，如無并發癥出現，術后功能均恢復非常良好，大多數患者恢復到受傷前的日常體育活動[27]。目前尚無胸鎖關節的特異性評分系統，通常使用盂肱關節功能評分，包括美國肩肘外科協會（American Shoulder and Elbow Society，ASES）評分、主觀肩關節評分（subjective shoulder value，SSV）和上肢功能評定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評分[26]。Kirby 等[26]回顧性分析了20 例胸鎖關節脫位患者，13 例切開復位，7 例閉合復位。隨訪發現患者功能恢復非常好，平均SSV 評分88 分（50～100分），平均ASES 評分94 分（62～100 分），87%的患者疼痛評分0～1 分。與受傷前相比，隨訪2 年后患者身體狀況有顯著差異。Wang 等[9]回顧性分析用胸鎖鉤鋼板治療的22 例胸鎖關節脫位患者，其中4例為胸鎖關節后脫位，平均隨訪94.8 個月，患者臨床功能良好，除1 例骨質疏松患者出現胸骨柄孔明顯擴大外，無其他并發癥出現。

在胸鎖關節后脫位的青少年患者中，79 項研究中的140 例患者采用了閉合復位或切開復位[24]。閉合復位中，出現1 例術后縱隔血腫，未處理后自行消退。切開復位中，出現1 例（2%）與克氏針固定移位相關的死亡。61 例患者隨訪1 年，3 例患者復發，2 例出現胸鎖關節處疼痛，無患者出現上肢運動范圍減少。另一項包含成人和青少年患者在內的系統性回顧性研究報道108 例切開復位胸鎖關節后脫位患者，其并發癥總發生率為16%，其中4 例復發不穩定。在鋼板固定病例中，9%的患者需要二次手術取出植入物，未見神經血管損傷[28]。切開復位內固定的患者中，二次手術取出內固定的比率較高，應引起重視[26,27]。最近的一項研究報道了17 例胸鎖關節脫位或鎖骨近端骨折接受鉤板固定的患者，1 例鉤端內固定患者發生早期移位，最后進行了翻修手術[29]。

此外，既往研究反對在胸鎖關節上穿克氏針固定，因為克氏針有移位和損傷周圍縱隔結構的風險[30]。

3 總結

胸鎖關節脫位是一種罕見的損傷，應盡早診斷并立即治療。以往，骨科醫生多用非手術方式處理此種損傷，基于對慢性脫位造成的功能影響的認識，現在有越來越多的手術方式治療這類損傷。閉合復位是一線處理方法，如果閉合復位成功，且關節穩定，則不需要切開復位。在嘗試閉合復位失敗的情況下，需要切開復位。沒有強有力的證據顯示哪一種手術方式更優，但骨科醫生應該熟悉治療方案和周圍的縱隔結構。最后，可用同種異體肌腱或自體肌腱重建來解決胸鎖關節不穩的問題。