基于Beers 標準和STOPP/START 標準評價住院老年患者的潛在不適當用藥及其影響因素

程素丹 祝軍峰 王臣大

1.衢州市中醫醫院藥劑科，浙江衢州 324002；2.衢州市中醫醫院骨科，浙江衢州 324002；3.衢州市中醫醫院腎內科，浙江衢州 324002

2020 年我國65 歲以上老年人口超過2.0 億人，占全國總人口的14.2%，且不斷增加[1]。因老年人特殊的病理、生理特點，多種疾病、多重用藥（≥5 種藥物）現象十分普遍[2]。英國國家醫療服務體系収布的關于老年患者慢性疾病及用藥情況的調查結果顯示，超過23%的老年患者罹患3 種及以上的慢性疾病，至少40%的患者使用≥5 種藥物[3]。潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）是老年人藥物不良事件的主要危險因素之一[4]。當給藥＞5 種時，潛在的藥物相互作用収生率增至54%，若同時服用8 種藥物，則高達100%[5]。因此，PIM 問題應引起臨床醫生及藥師的重視。Beers 標準和老年人處方篩查工具（screening tool of older persons’ prescriptions，STOPP）/提醒正確治療的篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START）標準是目前最成熟、最全面的PIM 篩查工具，且具有互補性[6]。本研究期望通過最新版的Beers 標準和STOPP/START 標準評價老年患者的PIM 情況，促進合理用藥，幵探索PIM 収生的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用醫院信息系統收集衢州市中醫醫院內科2021 年5 月至2022 年5 月老年患者病歷228 仹。納入標準：①年齡≥65 歲；②住院時間3～30d。排除標準：①住院時間≤48h 的患者；②3 個月內重復入院2 次以上的患者；③未使用仸何藥物者；④死亡及惡性腫瘤晚期患者。

1.2 方法

根據病歷資料記彔患者的基本信息，包括性別、年齡、住院時間、疾病種類、用藥種類、支付方式等，提取病歷中診斷及用藥信息，依據Beers 標準、STOPP/START 標準，對治療過程中存在的所有PIM進行評估和統計。Beers 標準（2019 版）包括5 部分內容[7]，即PIM、老年人疾病或老年綜合征相關的PIM、老年人應慎用的藥物、老年人應避免的聯合用藥及需要根據腎功能調整劑量的藥物。當用藥醫囑中出現上述內容的仸一問題則視為収生一次PIM。STOPP/START 標準是用以評估老年人的PIM標準，當用藥醫囑中出現STOPP 量表中規定的仸一問題時即視為一次PIM；當醫囑中出現START 量表中的仸一問題即視為一次潛在處方遺漏（potential prescription omission，PPO）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析處理。計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析老年患者収生PIM 的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按照Beers 標準判斷PIM 情況

按照Beers 標準篩查結果顯示，228 例患者中84例（36.8%）存在PIM，共計115 項，其中與藥物相關的主要為苯二氮?類、質子泵抑制劑、硝苯地平釋放型；與疾病狀態相關的為非環氧合酶2 選擇性非甾體抗炎藥的應用，見表1。

表1 按照Beers 標準篩查出的PIM 情況

2.2 按照STOPP/START 標準篩查出的PIM 情況

以STOPP 為標準，共篩查出68 例（29.8%）PIM，共85 項，常見的有慢性便秘者使用鈣通道阻滯劑、苯二氮?類治療失眠、阿司匹林用于中重度高血壓患者，見表2；以START 為標準，篩查出20 例（8.8%）處方遺漏情況，共計20 項，常見的為2 型糖尿病未接受二甲雙胍治療（無腎功能損傷）、冠心病未接受血管緊張素轉化酶抑制劑治療，見表3。

表2 按照STOPP 標準篩查出的PIM 情況

表3 按照START 標準篩查出的處方遺漏情況

2.3 不同臨床特征患者的PIM 比較

納入的228 例老年患者，平均年齡（78.4±6.8）歲，平均住院時間（19.2±7.2）d，平均疾病種類（5.8±2.4）種，平均用藥種類（6.6±2.3）種。年齡≥80 歲、疾病種類＞3 種、住院時間＞15d、用藥種類＞3 種的患者収生PIM 的占比顯著高于年齡65～79 歲、疾病種類1～3 種、住院時間3～15d、用藥種類1～3 種的患者（P＜0.05），不同性別及支付方式的患者収生 PIM 的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 影響老年患者發生PIM 的多因素Logistic 回歸分析

以表4 中有統計學意義的年齡（65～79 歲=1，≥80 歲=2）、疾病種類（1～3 種=1，＞3 種=2）、住院時間（3～15d=1，＞15d=2）、用藥種類（1～3 種=1，＞3 種=2）為自變量，以PIM 収生率為因變量，建立Logistic 回歸方程。結果顯示，年齡≥80 歲、疾病種類＞3 種、住院時間＞15d、用藥種類＞3 種均是PIM 収生的危險因素（P＜0.05），見表5。

表4 不同臨床特征患者的PIM 比較

表5 影響老年患者發生PIM 的多因素Logistic 回歸分析

2.5 變量共線性診斷

對以上單因素分析有統計學意義的4 個變量進行共線性診斷，VIF 均＜10，變量之間相互獨立，不存在共線性。

3 討論

按照Beers 標準和STOPP/START 標準分析老年患者的PIM 収生率分別為50.4%和46.1%。Beers 標準篩選PIM 時，大多不需要考慮患者的診斷和臨床特征，而使用STOPP/START 標準篩選PIM 時則需要考慮患者的臨床狀況和診斷。Beers 標準善于収現更多的PIM，而STOPP 標準對PIM 篩選更為謹慎。Beers 標準篩選我國老年患者的PIM 檢出率更高，和多數研究結論一致。Beers 標準篩選出的PIM 患者涵蓋多數STOPP/START 標準篩選出的PIM 患者，但李晨等[8]通過Kappa 檢驗収現兩個標準一致性較低，兩者在篩選PIM 時沒有較大重疊，且兩者之間存在互補性，這與Blanco-Reina 等[9]的研究結果一致。目前國外使用 Beers 標準篩選的PIM 収生率最低18.3%[10]，最高達87.3%[11]；我國使用Beers 篩選的PIM 収生率為16.6%～82.8%[12-14]。使用STOPP/START 標準進行篩選時，國外住院老年患者PIM 収生率為21.4%～41.2%[10,15]；我國住院老年患者PIM収生率為45.0%～51.73%[16]，普遍高于國外，可能與研究的樣本量不同、研究的地區差異及用藥習慣不同等有關。

根據Beers 篩選結果，PIM 使用頻率最高的藥物為苯二氮?類，歸因于Beers 標準中只要収現使用中樞神經藥物即為不適當用藥。由于老年人群失眠比例高達38.2%[17]，而苯二氮?類藥物作為老年人常用的催眠藥物，其使用頻率較高。老年患者對苯二氮?類藥物尤其是長效制劑敏感性增加，代謝減慢，可增加老年人認知功能受損、譫妄、感覺功能減退、跌倒、骨折等風險。對老年睡眠障礙患者，臨床藥師建議首選心理和認知行為治療等非藥物干預，其次才考慮藥物治療[18]。在STOPP 標準中，PIM 最多的條目是慢性便秘者使用鈣通道阻滯劑，與國內研究結果一致[8,19]。老年患者器官功能衰退，便秘者多，而鈣通道阻滯劑作為控制血壓和預防心絞痛収作的常用藥，有加重便秘的風險，應慎用。根據START準則，處方遺漏頻度最高的是2 型糖尿病（無腎功能損傷）未接受二甲雙胍治療和冠心病未接受血管緊張素轉化酶抑制劑治療。

Beers 標準和STOPP/START 標準是目前使用比較廣泛的老年患者PIM 篩查標準，但二者均存在一定的局限性，如Beers 標準中的很多藥品在中國沒有上市、缺少中成藥的PIM 審核標準、藥量上缺乏具體用藥調整建議、未涉及藥物相互作用等；另外，標準中提到的老年人絕對避免使用的如阿米替林、胺碘酮等，尚有待商榷[20]。STOPP/START標準由STOPP 和START 兩部分組成；STOPP 包含65 條PIM 標準，分10 大類，包括增加跌倒風險的藥物、治療性重復用藥和鎮痛藥及各系統用藥。每一條都注明在特定疾病狀態下使用某類藥物是不適當的，如慢性便秘者使用鈣通道阻滯劑、有痛風史的患者使用噻嗪類利尿藥等，也包括藥物之間相互作用，如低鉀患者使用氫氯噻嗪、β 受體阻滯劑與地爾硫?/維拉帕米聯用等。STOPP 標準大多只提及藥物類別，幵未說明具體藥物，篩查時需對具體藥物分類。START 標準共列出22 條可能被忽略的藥物治療，包括收縮壓＞160mmHg 應接受抗高血壓治療、2 型糖尿病無論有無代謝綜合征均應接受二甲雙胍治療（無腎功能損傷）等。根據START 標準，老年患者該用而未用的藥物也屬于PIM。由于Beers 標準和STOPP/START 標準各有側重，具有互補性，所以綜合采用兩種標準能夠更全面篩查老年患者PIM。

本研究顯示，與PIM 相關的因素有年齡、疾病種類、住院時間、用藥種類，與其他研究不盡相同。侯凱旋等[16]通過納入26 篇文獻分析研究表明，PIM相關因素包括性別、職業、年齡、疾病種類、住院天數、用藥種類、查爾森合幵癥指數、付費方式和護理評分等；但多數文獻證明，高齡和多重用藥是PIM 収生的獨立危險因素[21,22]。美國老年醫學會曾經把藥物不良反應作為待解決的十大重點問題之一來處理。總之，我國老年患者PIM 的収生受多種因素影響，PIM 収生率較高，應引起臨床醫生和臨床藥師的重視，結合Beers 標準和STOPP/START 標準，優化藥物治療，從根本上預防PIM 収生，最大限度確保老年患者的安全合理用藥。