短肽型腸內營養配比方案在重型腦損傷患者中的應用

吳杭捷 樓 滟 張錦麗

浙江省醫療健康集團杭州醫院重癥醫學科，浙江杭州 310022

重型腦損傷（severe brain injury，SBI）是指在外界直接或間接暴力作用下引起的顱腦損傷，患者機體能量消耗高，若不及時補充營養會導致氮質流失、免疫功能紊亂，不利于患者康復[1,2]。SBI 患者需補充足量的蛋白質，而腸內營養（enteral nutrition，EN）是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者營養需求補充的常用方法[3]。臨床研究中，短肽型與整蛋白型EN 制劑對肺炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性消耗性疾病患者的營養狀態均有明顯改善作用，其中短肽型EN 制劑適用于腸胃功能較差或無法進食的重癥患者，能夠滿足患者機體營養需求[4]。研究顯示，與整蛋白型EN 制劑相比，短肽型EN 制劑能更加有效地改善患者的營養狀況并減輕胃腸道反應[5]；短肽型與整蛋白型EN 制劑聯合應用對重癥患者的免疫功能及營養狀況的改善作用優于單獨使用[6]。由此推測，短肽型與整蛋白型EN 制劑的合理配比對患者腸道功能恢復有一定促進作用。目前關于不同類型EN 制劑配比方案在重癥患者中的研究較少，本研究擬探究短肽型、整蛋白型EN 制劑不同配比方案對SBI 患者腸黏膜和免疫功能的影響，旨在為SBI 患者早期營養支持提供更優方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年1 月至2022 年1 月浙江省醫療健康集團杭州醫院收治的96 例SBI 患者，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各48 例。觀察組患者男26 例，女22 例，年齡40～75 歲，平均（59.54± 6.52）歲；致傷原因：交通事故27 例，高處墜落7 例，跌撞事故14 例；氧分壓6.2～8.4kPa，平均（7.42±0.38）kPa，二氧化碳分壓7.2～9.1kPa，平均（8.23±0.40）kPa。對照組患者男23 例，女25例，年齡40～75 歲，平均（60.72±6.39）歲；致傷原因：交通事故25 例，高處墜落8 例，跌撞事故15 例；氧分壓6.6～8.5kPa，平均（7.58±0.41）kPa，二氧化碳分壓7.5～9.0kPa，平均（8.26±0.36）kPa。兩組患者的基本資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經浙江省醫療健康集團杭州醫院倫理委員會審批通過（批件號：2020003）。患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《重型顱腦損傷救治指南》[7]中SBI 的診斷標準；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）為6～8 分[8]；③無EN 禁忌證；④預計EN 支持治療時間＞4d；⑤血流動力學穩定；⑥放置鼻胃管；⑦接受呼吸支持治療。排除標準：①既往存在營養不良者；②患有免疫系統疾病、全身感染性疾病；③患有惡性腫瘤者；④患有糖尿病者；⑤存在胃潰瘍、胃穿孔、胃出血等消化道疾病；⑥合并腹腔高壓、腸梗阻等；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并多發傷或其他部位損傷；⑨肝腎功能不全者。

1.3 方法

兩組患者均參照《重型顱腦損傷救治指南》進行止血、降低顱內壓、催醒等基本治療，同時給予EN支持。短肽型EN 粉劑，購自德國Milupa GmbH 公司，注冊證號：H20170170，125g/袋；整蛋白型EN 粉劑，購自德國Milupa GmbH 公司，注冊證號：H20170172，規格：320g/聽。對照組患者采用短肽型:整蛋白型=1:1的EN 配比方案：短肽型、整蛋白型EN 粉劑各25g，共溶于200ml 生理鹽水（碳水化合物占比67.02%，蛋白質占比 14.22%，脂肪占比 17.76%，能量210.12kcal）。觀察組患者采用短肽型:整蛋白型=4:1的EN 配比方案：短肽型EN 粉劑40g、整蛋白型EN粉劑10g，共溶于200ml 生理鹽水（碳水化合物占比63.10%，蛋白質占比14.38%，脂肪占比20.46%，能量213.77kcal）。兩種EN 配比的營養占比及能量比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者均通過鼻飼管進行EN 支持，3 次/d，連續治療7d。

1.4 觀察指標

連續治療7d 后評價兩組患者的營養功能、腸黏膜功能、免疫功能、腸道耐受情況、氧合指數。①營養功能指標：治療前后分別采集患者空腹靜脈血5ml，離心取上層血漿和血清樣本，采用酶聯免疫吸附測定法檢測白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（total protein，TP）及前白蛋白（prealbumin，PA）。②腸黏膜功能：采用酶法檢測尿液中乳果糖與甘露醇之比（lactulose/mannitol，L/M），采用D-乳糖酶聯免疫試劑盒（上海聯邁生物工程有限公司）檢測血漿D-乳糖水平。③免疫功能：采用免疫比濁法檢測患者血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA及IgM 水平。④腸道耐受：統計治療期間出現的胃潴留、消化道出血等腸道不耐受現象，并計算腸道不耐受率。⑤采用丹麥雷度Abl800 血氣分析儀檢測氧合指數。⑥統計患者ICU 住院時間、EN 達標時間及機械通氣時間。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養功能指標比較

治療后，兩組患者的ALB、TP 及PA 水平均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的ALB、TP 及PA 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的營養功能指標比較（ ）

表1 兩組患者的營養功能指標比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者的腸黏膜功能指標比較

治療后，兩組患者的尿L/M、D-乳糖水平均顯著低于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的尿L/M、D-乳糖水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的尿L/M、D-乳糖水平比較（ ）

表2 兩組患者的尿L/M、D-乳糖水平比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者的免疫功能指標比較

治療后，兩組患者的IgG、IgA 及IgM 水平顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的IgG、IgA 及IgM 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的免疫功能指標比較（，g/L）

表3 兩組患者的免疫功能指標比較（，g/L）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者的腸道耐受情況比較

觀察組患者的腸道不耐受率顯著低于對照組（10.42% vs 29.17%，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的腸道耐受情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者的氧合指數比較

治療后，兩組患者的氧合指數均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的氧合指數顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的氧合指數比較（，mmHg）

表5 兩組患者的氧合指數比較（，mmHg）

注：1mmHg=0.133kPa

2.6 兩組患者的預后指標比較

觀察組患者的ICU 住院時間、EN 達標時間、機械通氣時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者的預后指標比較（，d）

表6 兩組患者的預后指標比較（，d）

3 討論

SBI 患者處于昏迷或意識不清的狀態，無法主動攝入足夠營養物質滿足康復需求，同時SBI 患者蛋白質的分解大于合成，機體處于能量高消耗狀態，對營養供給提出更高的要求[9-11]。患者蛋白質攝入不足會導致低蛋白血癥，加重腦水腫，增加植物生存或死亡風險，因此，尋找合理、有效的早期營養補充方案對改善患者預后有重要臨床意義。目前，短肽型EN 及整蛋白型EN 較常見，前者為乳清蛋白水解后的產物，后者為完整的蛋白質。研究證實，短肽型與整蛋白型聯合EN 的應用效果優于單一類型的EN[12,13]。在樊榮等[14]研究中，短肽占比較高的EN 制劑對慢性阻塞性肺疾病患者的肝臟負擔更小，對通氣的緩解作用更明顯，推測不同EN 配比方案對SBI 患者的治療效果存在差異。

本研究發現，治療后兩組患者的ALB、TP 及PA 水平均升高，觀察組患者的ALB、TP 及PA 水平高于對照組，表明兩種EN 方案均能改善患者營養狀態，其中短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案改善更明顯。分析其原因：腸黏膜攝取蛋白質形式主要為多肽，少部分可吸收氨基酸，觀察組多肽含量占比較高，腸黏膜能夠更快、更直接地吸收多肽，補充機體所需物質，而整蛋白則需要在腸腔內分解為多肽及氨基酸后才能被吸收，因此在相同時間下觀察組患者的營養狀況改善更明顯[15,16]。D-乳糖水平是腸道損傷的重要標志，腸道黏膜通透性異常的情況下，D-乳糖可進入血液，導致D-乳糖水平升高[17]。研究表明，短肽型EN 制劑能加速腸道吸收，對腸黏膜起到保護作用[18]。本研究中兩組患者的L/M、D-乳糖水平降低，IgG、IgA、IgM 水平升高，其中觀察組患者的上述指標改善均優于對照組，表明短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案更能降低SBI 患者的腸黏膜通透性，改善腸黏膜屏障功能，減輕腸道損傷，對患者的免疫功能改善更明顯。研究顯示腸上皮需要足夠的營養才能維持結構完整和正常功能，發揮屏障作用。短肽對上皮細胞具有明顯的改善作用，能夠促進抗菌蛋白合成，有利于黏膜中免疫細胞增殖、分化，提高腸道免疫功能，改善腸黏膜屏障。氨基酸短肽的轉運作用有利于腸黏膜對蛋白質的吸收，改善營養不良和氮平衡失調，提高腸道免疫功能，改善腸黏膜屏障[19]。本研究發現觀察組患者的腸道不耐受率顯著低于對照組，胃潴留、消化道出血等情況發生較少，由于觀察組EN 配方中短肽占比更高，對腸胃的負擔更少，耐受性更好。同時研究發現觀察組患者的ICU 住院時間、EN 達標時間、機械通氣時間均較對照組縮短，表明該配比方案同樣能夠縮短治療時間，加速患者康復。研究證實短肽蛋白不僅利于腸道吸收，同時能夠提高肌肉蛋白合成率，增加患者自身蛋白質的合成，改善患者營養狀態，因此觀察組患者EN 達標時間縮短[20]。但有研究顯示短肽型EN 制劑會影響患者的血糖水平，因此在該配比方案的使用過程中需要對患者的血糖水平進行監測，以提高治療的安全性[21]。

綜上所述，與短肽型:整蛋白型=1:1 的EN 配比方案比較，短肽型:整蛋白型=4:1 的EN 配比方案在改善SBI 患者的營養功能、腸黏膜功能及免疫功能方面效果更優，同時能夠提高患者的腸道耐受情況，加速患者康復。