以煙花征為主要表現的肺結核多層螺旋CT表現及轉歸

楊鐵軍 郭宇聞 程 健 許曉琴 王林友 楊登法 楊亦德

1.臺州市立醫院放射科，浙江臺州 318000；2.臺州市立醫院感染科，浙江臺州 318000

結核病是嚴重危害人類健康的傳染病，同時也是全球性的公共衛生問題[1]。我國結核病流行形勢仍然比較嚴峻。活動性肺結核的早期診斷和規范化治療，有利于該傳染病的防控及管理[2]。多層螺旋CT檢查在肺結核病的治療隨訪、活動性判定和診斷中發揮重要的作用[3,4]。煙花征是活動性肺結核特征性CT 征象之一，若對該表現認識不足，不能及時做出準確診斷，可能延誤病情，對患者的健康造成較大影響[5]。因此，筆者收集、分析55 例以煙花征為主要表現的繼發性肺結核CT 征象及其轉歸，以便對該病有更全面的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年11 月于臺州市立醫院通過痰涂片、痰培養或X-Pert 檢測或診斷性治療確診的肺結核且CT 表現為煙花征的患者55 例。納入標準：①臨床確診肺結核患者；②首次胸部CT 主要表現為煙花征，且隨訪資料完整；③正規抗結核治療有效。排除標準：①CT圖像有呼吸運動偽影或金屬異物者；②合并有其他病變：如硅沉著病、肺癌、間質性肺炎等；③CT 圖像、臨床資料不完整。其中男50 例，女5 例，年齡18～83 歲，平均42.4 歲。41例患者有不同程度的臨床癥狀，包括咳嗽咳痰21 例、咯血5 例、胸痛7 例、發熱3 例、胸悶3 例、消瘦2例，14 例患者體檢發現。本研究經臺州市立醫院倫理委員會批準同意（批件號：LWYJ-2022-040）。

1.2 檢查方法

55 例患者均行胸部高分辨率CT 掃描，采用GE Light Speed 16 或64 排螺旋CT 掃描儀。掃描范圍自肺尖至肺底，管電壓120kV，管電流110～150mA，層厚5mm，重建層厚1.25mm，重建后圖像傳入圖像存儲與傳輸系統。

1.3 影像判斷標準

所有CT 資料由2 名經驗豐富的胸部影像專家閱片，結果由雙方討論后達成一致。評估內容包括病灶位置、數目、煙花征類型及其他伴隨征象如樹芽征、實變、胸腔積液及縱隔淋巴結腫大等。

2 結果

2.1 病灶分布特點

病灶以雙肺彌漫分布為主。兩肺彌漫受累27 例（49.09%），兩肺上下葉同時受累14 例（25.45%），兩肺上葉同時受累6 例（10.91%），右肺上、下葉同時受累2 例（3.64%），僅左肺上葉受累4 例（7.27%），僅右肺上葉受累2 例（3.64%）。

2.2 煙花征類型

病灶煙花征形態包括均勻樣、反暈征樣和暈征樣，其中以均勻樣為主，占比50.90%（28/55）。21 例患者同時出現2 種及2 種以上形態的煙花征，其中20 例可見均勻樣，見表1、圖1～圖3。

表1 55 例患者的肺結核煙花征類型

圖1 均勻樣煙花征（男，52 歲，咳嗽咳痰1 個月）

圖2 反暈樣煙花征（男，49 歲，體檢發現）

圖3 暈征樣煙花征（男，22 歲，咳嗽3d）

2.3 CT 常見伴隨征象

最常見的伴隨征象為小葉中心結節、樹芽征、亞段或小葉實變及空洞影，提示結核桿菌容易沿支氣管播散。上述征象多2 種及2 種以上同時出現，符合肺結核病灶形態多樣的特征，見表2。

表2 肺結核常見伴隨征象

2.4 轉歸表現

患者治療方案均為2HRZE/4HR（強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺乙醇，頓服，2 個月；鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4 個月），每日1次服藥。抗結核治療前、治療2 個月、治療6 個月行胸部CT 平掃檢查，影像學提示51 例患者治療有效，主要表現為病灶縮小、結節減少、密度減低，2例患者融合成高密度結節及斑塊影，2 例患者起初無明顯變化，2 個月后病灶逐步吸收、消失。

3 討論

既往研究顯示，活動性肺結核CT 征象主要有小葉中心結節、樹芽征、實變、空洞和邊緣模糊的斑片狀影等[6-9]，其中支氣管播散病灶如小葉中心結節、樹芽征可見于87%的治療前患者[6]。Oda 等[10]提出“銀河系征”描述肺結核支氣管播散灶的形態和分布。方瑞等[11]報道煙花征表現為成簇狀堆積的小葉中央型微結節，分為3 種不同形態學表現，病灶中央多、外周少表現為暈征樣，中央少、外周多表現為反暈征樣，中央和外周均勻分布表現為均勻樣。

本研究采用方瑞等[11]提出的形態學表現，煙花征CT 表現為兩肺內多發＜3mm 的小葉中心結節及分枝狀小結節局部簇狀堆積，每一個微結節邊緣清晰，為活動性肺結核的早期表現形式。煙花征鏡下病理可見細支氣管及肺泡內干酪性肉芽腫性病變，部分病灶中心見干酪樣壞死[12]。本研究中煙花征類型以均勻樣最多，占87.27%（48/55），與方瑞等[11]研究結果相似。反暈征樣占43.64%（24/55），筆者發現此征象大部分出現在臨床癥狀較輕或無癥狀的中青年患者，推斷免疫狀態較好的結核病患者易形成肉芽腫性微結節簇狀生長而形成反暈征樣，在CT 上可見高密度環。

本研究納入患者的病灶以兩肺彌漫分布為主，與既往研究報道的上葉尖后段和下葉背段為主分布不一致，推斷與患者以中老年為主、抵抗力相對較弱、易引起兩肺沿支氣管彌漫播散有關，需今后進一步擴大樣本量研究證實。本研究中大多數病例伴隨其他肺內及胸膜改變，如實變、空洞、樹芽征、胸腔積液等改變，均是活動性肺結核常見表現。本研究28 例（51.91%）患者伴多發小空洞影，只有5例患者空洞超過10mm，可能與該型肺結核彌漫分布微結節和亞段或小葉實變為主有關。絕大多數患者無縱隔淋巴結腫大，這可能是患者機體有一定特異性免疫，結核分枝桿菌未在淋巴結內引起廣泛的干酪病灶。

本研究中51 例患者病變治療有效，6 例病灶完全吸收，45 例病灶縮小、結節減少、密度減低，與李芳等[13]研究基本一致；2 例患者治療2 個月末復查CT 顯示病灶融合呈高密度結節及斑塊影，病灶穩定，提示病灶干酪樣壞死或鈣鹽沉積可能；2 例患者治療2 個月后CT 復查提示肺內病灶進展，回顧分析臨床上未及時給予抗結核治療，改用抗結核治療方案后，患者6 個月末行胸部CT 復查提示病灶部分吸收。由此可見，以煙花征為表現的肺結核患者首次準確診斷對其臨床有效治療有重要指導意義。

文獻報道高分辨率CT 顯示微結節簇集分布需鑒別結節病和肺結核，Marchiori 等[14]認為微結節沿著淋巴管分布常見于結節病，而沿著支氣管分布傾向肺結核。本組資料微結節并非沿淋巴管分布，且出現較多樹芽征，考慮肺結核。以反暈征樣為主要表現的肺結核需要與隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）、侵襲性肺真菌病、結節病鑒別。COP 是最早發現反暈征樣的疾病，COP 常可見兩肺支氣管血管束周圍和胸膜下實變和磨玻璃影。侵襲性肺真菌病除反暈征樣外，常可見兩肺多發結節伴空洞、實變、空氣支氣管征等改變。結節病反暈征樣亦見小結節，其形態上與肺結核反暈征樣相似，但結節病常見肺門及縱隔淋巴結腫大[15]。

綜上所述，煙花征是活動性肺結核的一個重要CT 征象，是肺結核經支氣管播散在影像上的形態學改變，主要表現為均勻樣或均勻樣伴反暈征樣，常伴有樹芽征、實變、空洞等，其轉歸主要表現為病灶縮小、結節減少、密度減低，充分認識該病的影像學表現，可為臨床診斷和治療決策提供依據。