體外沖擊波聯合關節鏡治療膝骨關節炎的臨床觀察

蔣 潔 吳 榮 孫建偉 張占豐

1.浙江中醫藥大學研究生院，浙江杭州 310053；2.湖州市第一人民醫院肌骨康復科，浙江湖州 313000

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的誘發因素較多，主要與膝關節損傷、職業因素及氣候因素關系密切。KOA 可導致膝關節功能障礙，出現疼痛、腫脹等癥狀，嚴重影響患者的日常活動能力和生活質量[1,2]。目前，膝關節鏡下關節清理術是KOA 的主要術式，可直接觀察病變部位并進行手術操作，創傷小恢復快，但存在適應證范圍小、術后復發率高等不足。近年來，體外沖擊波作為一種新型治療手段逐漸應用于KOA 治療，該治療方式無創、操作方便，易被患者接受[3]。本研究擬探討膝關節鏡手術聯合體外沖擊波治療KOA 的療效及對患者血清堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年10 月至2021 年12 月于湖州市第一人民醫院治療的80 例KOA 患者為研究對象。納入標準：KOA 的診斷符合《骨關節炎診治指南（2007年版）》[4]中相關診斷標準，伴有晨僵、患肢骨擦聲等癥狀，經影像學、關節液取樣檢查確診；Kellgren-Lawrence 分級Ⅰ～Ⅲ級；符合關節鏡手術指征；年齡50～80 歲，病程6 個月～15 年；能配合本研究要求完成治療和隨訪。排除標準：既往有膝關節手術治療史；近3 個月內有消炎鎮痛類藥物治療史者；伴有半月板損傷、類風濕關節炎、風濕性關節炎及痛風性關節炎等其他膝關節疾病者；合并自身免疫性疾病及嚴重的內臟功能疾病者；對本研究所用藥物和手術治療存在相關禁忌證或過敏體質者；受試中途擅自中止試驗或中途失聯者。依據隨機數字表法將納入患者分為對照組和觀察組，每組各40 例。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經湖州市第一人民醫院倫理學委員會備案且所有受試者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法

對照組患者采用關節鏡下膝關節清理術治療。患者取仰臥位，連續硬膜外麻醉，將關節鏡置入膝關節外側，檢查膝關節明確病變部位和嚴重程度，并對增生的骨、滑膜組織及碎片進行刨削、切除，軟骨面打磨平整，打孔至少量滲血。若存在髕骨活動受限，則行髕骨內外側支持帶松解，若髁間窩過小，則行髁間窩擴大成形術。生理鹽水持續沖洗病變部位，關節腔注射透明質酸鈉，縫合切口。患肢彈力繃帶包扎，局部冷敷。術后常規康復指導。第7天拆線，后續指導患者循序漸進恢復日常生活活動，術后功能康復訓練時間為4 周。

觀察組患者采用關節鏡下膝關節清理術+體外沖擊波治療。關節鏡下膝關節清理術方法與術后功能康復訓練同對照組。術后第7 天，在膝關節痛點周圍進行體外沖擊波治療。選用瑞士EMS 公司的體外沖擊波治療儀，標記患者疼痛部位，涂抹耦合劑，沖擊探頭緊貼疼痛部位。沖擊探頭參數：探頭規格15mm，壓力2.5bar，頻率6Hz，次數2000 次。每隔1 周治療1 次，共治療4 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療4 周后，參照文獻[5]進行療效評估。優：膝關節能夠自由屈伸，未感知不適，無腫痛，自由步行或上下樓梯在2km 以上；良：膝關節屈伸活動度明顯改善，活動范圍趨于正常，未感知不適，自由步行或上下樓梯在2km 以上偶感疼痛；可：膝關節活動功能有所改善，膝關節屈曲不足120°，膝關節自由步行550m 以內可感腫脹、疼痛但并不明顯；差：膝關節活動功能無明顯改善，膝關節疼痛、腫脹癥狀基本無改善。改善率=（優+良+可）例數/總例數×100%。

1.3.2 膝關節功能 分別于治療前和治療4 周后對兩組患者的膝關節功能進行評估。①膝關節疼痛程度：使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估患者的膝關節疼痛程度，評分0～10 分，由患者依據主觀疼痛情況劃線，評分越高，提示疼痛程度越嚴重。②膝關節腫脹評分：1 分，患肢皮膚良好，無腫脹；2 分，皮膚紋理變淺，患肢輕度腫脹；3 分，皮膚紋理幾乎消失，患肢中度腫脹；4 分，局部皮膚緊繃，患肢重度腫脹。③采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and Mcmaster Universities arthritis index，WOMAC）[7]評估患肢膝關節疼痛、僵硬和關節功能，總分240 分，評分越高，患者的膝關節炎癥程度越重。④采用Lysholm 膝關節評分評估患肢膝關節功能，包括不安定度、腫脹感、使用支撐物、閉鎖感、跛行、疼痛、樓梯攀爬、蹲姿，總分100 分，得分越高，提示膝關節功能恢復越好。

1.3.3 血清生化指標 分別于治療前及治療4 周后抽取患者清晨空腹靜脈血，以離心半徑10cm、3000 轉/min 離心10min，室溫靜置后分離上清液，冷藏備檢。采用雙抗體夾心法檢測血清bFGF、TNF-α 水平，酶聯免疫吸附測定法檢測血清護骨因子（osteoprotegerin，OPG）水平，放射免疫測定法檢測血清骨鈣素（osteocalcin，BGP）水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料符合正態分布的采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

治療4 周后，觀察組患者的改善率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的VAS評分、膝關節腫脹評分、WOMAC 評分及Lysholm 膝關節評分比較

治療4 周后，兩組患者的VAS 評分、膝關節腫脹評分、WOMAC 評分均顯著低于本組治療前，Lysholm 膝關節評分顯著高于本組治療前（P＜0.05）；觀察組患者的VAS 評分、膝關節腫脹評分、WOMAC評分均顯著低于對照組，Lysholm 膝關節評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的VAS 評分、膝關節腫脹評分、WOMAC 評分及Lysholm 膝關節評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后的VAS 評分、膝關節腫脹評分、WOMAC 評分及Lysholm 膝關節評分比較（，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的血清bFGF、TNF-α 水平比較

治療4 周后，兩組患者的血清bFGF、TNF-α水平均顯著低于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的血清bFGF、TNF-α 水平均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清bFGF、TNF-α 水平比較（，pg/ml）

表4 兩組患者治療前后的血清bFGF、TNF-α 水平比較（，pg/ml）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者治療前后的血清骨代謝指標水平比較

治療4 周后，兩組患者的血清OPG、BGP 水平均顯著高于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者的血清OPG、BGP 水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清骨代謝指標水平比較（ ）

表5 兩組患者治療前后的血清骨代謝指標水平比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

3 討論

KOA 具有高發病率、高致殘率的特性[8]。關節鏡下清理術是治療KOA 的首選術式，但關節鏡手術需在膝關節處開孔操作，對膝關節的穩定性和力線平衡造成一定影響，且手術創傷短時間內可促進炎癥因子分泌、膝關節液滲出。膝關節腔內炎癥因子聚集可致患肢腫脹、疼痛，不利于患者早期膝關節功能訓練。研究表明體外沖擊波可影響炎癥因子表達及疼痛介質釋放，促進關節內損傷軟組織修復，有較強的鎮痛和神經末梢封閉作用，可延緩KOA 的發展，已廣泛應用于膝關節韌帶損傷及軟骨修復治療[9,10]。本研究使用關節鏡下膝關節清理術聯合體外沖擊波治療KOA 患者，觀察組患者的臨床癥狀改善率提升至95.0%，且VAS 評分、膝關節腫脹評分、WOMAC 評分均顯著低于對照組，Lysholm 膝關節評分顯著高于對照組，提示聯合方案治療KOA 療效明確，可有效改善患者的膝關節疼痛、腫脹及炎癥，有利于術后膝關節功能恢復。該結果與韋明照等[11]研究結果相仿。

KOA 的炎癥主要與生化、機械因素打破關節軟骨內環境穩定有關[12]。bFGF 可促進中胚層和神經外胚層來源細胞有絲分裂，有利于軟骨及骨組織形成，其血清水平可反映KOA 的嚴重程度[13-15]。TNF-α 是炎癥反應過程中最早出現的炎性介質，可有效反映KOA 患者炎癥嚴重程度，是評估膝關節炎癥的指標之一[16,17]。本研究結果顯示，加用體外沖擊波治療能降低KOA 患者的血清bFGF、TNF-α 水平，提示體外沖擊波治療可有效清除體內炎癥因子，改善膝關節滑膜炎癥。觀察組患者治療4 周后的血清OPG、BGP 水平明顯上升。OPG、BGP 是典型的骨代謝標志物，提示體外沖擊波治療可有效糾正骨代謝紊亂狀態，抑制骨吸收，有效修復軟骨組織和促進軟骨新生[18,19]。

關節鏡下關節清理術聯合體外沖擊波治療KOA的臨床療效顯著，可下調血清bFGF、TNF-α 水平和上調血清OPG、BGP 水平，改善炎癥反應，促進軟骨修復，緩解膝關節疼痛、腫脹癥狀，提高膝關節功能。