低出生體重早產兒嚴重皮膚真菌感染的護理

林英，葉茹明，李丹，鄧秋園，謝娜妹，黃湘暉

皮膚真菌(如假絲酵母菌)感染對于免疫功能低下新生兒和早產兒的風險更高[1]。新生兒真菌感染若早期治療不及時，可能造成患兒中樞神經系統發育損傷、腦膜炎甚至多器官傳播，其傳播率和病死率較高[2-3]。新生兒皮膚真菌感染往往從一般良性的淺表病變發展到深部組織壞死，進一步還可能導致新生兒真菌敗血癥，且由于易接觸傳播，可能會造成醫院感染[4]。因此，新生兒皮膚真菌感染需要積極治療與護理。我院分別于2020年12月和2021年5月收治2例由外院轉入的嚴重皮膚真菌感染低出生體重早產兒，通過加強治療與護理、暖箱濕度管理，效果滿意，護理介紹如下。

1 臨床資料

例1：男，胎齡25+2周，出生體質量0.65 kg，出生1、5和10 min的Apgar評分7、6、6分。患兒氣促、反應差，立即予呼吸道清理、球囊加壓給氧、氣管插管、胸外按壓等處理。患兒在外院治療2周后感染持續加重，遂轉入我院新生兒重癥監護室。入院體溫35.6℃，心率119次/min，呼吸66次/min，血壓45/30 mmHg；氣管插管，呼吸急促，反應差；全身皮膚輕度黃染，枕部、背部大面積紅斑(面積約18 cm×10 cm)，表面可見膿皰、糜爛伴痂皮。查閱病歷，外院治療期間皮膚未見好轉，暖箱濕度80%。治療：入院予禁食、胃腸減壓，暖箱保暖，PICC置管，以青霉素、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦聯合抗感染治療。由于反復出現呼吸暫停、腹脹、消化道出血等,考慮與感染相關，給予美羅培南聯合萬古霉素抗感染治療。入院后患兒皮損表面分泌物細菌培養、真菌培養，確診為真菌感染。給予抗真菌藥膏外敷、三階梯俯臥位以充分暴露患處和控制暖箱濕度等措施1周后，創面結痂，肉芽組織生長良好，痂殼自然脫落。12 d時皮膚創面愈合，20 d時皮膚完全恢復。

例2：男，胎齡30周，出生體質量1.35 kg，出生1、5和10 min的Apgar評分9、9、9分?；純嚎蘼暼?，口唇發紺，自主呼吸弱，產后立即予氣管插管、球囊加壓給氧、保暖等治療?；純涸谕庠褐委?周，監測心率波動于260～270次/min，為進一步治療，轉入我科。入院體溫36.5℃，心率151次/min，呼吸64次/min，血壓52/30 mmHg；精神、反應差，四肢肌張力低，原始反射未引出；全身皮膚輕度黃染，右肩胛側皮膚潮濕，有紅斑丘疹(面積約11 cm×6 cm)，表面可見膿皰。查閱病歷，外院治療期間右肩胛側皮膚未見好轉，暖箱濕度75%。治療：予禁食、胃腸減壓，暖箱保暖，PICC置管，青霉素聯合頭孢噻肟鈉抗感染，普羅帕酮靜推后復律。入院后患兒皮損表面分泌物細菌培養、真菌培養，確診為真菌感染。經給予例1相同的治療和護理措施5 d后，創面紅斑丘疹消退，膿皰結痂，肉芽組織生長良好。第7天時皮膚創面愈合，第10天時皮膚完全恢復。

2 護理

2.1切斷傳染源，嚴防醫院傳播 真菌易接觸傳播[5]，且2例患兒免疫力低下，故做好消毒隔離，嚴防醫院感染十分重要。2例患兒均置于隔離病房(單間)，設掛保護性隔離和接觸隔離標識。成立皮膚護理小組，包括新生兒科醫生2名以及專科護士4名，由小組成員主要負責2例患兒的治療、護理及環境的清潔消毒，不再進入其他治療區域，禁止其他人員出入隔離病房。醫護人員接觸患兒時采取標準預防，嚴格手衛生，脫手套后必須使用堿性肥皂液，流動水洗手?；純菏褂玫囊淮涡晕锲啡缒虿?、奶瓶、手套、棉簽等丟棄在黃色垃圾桶內，收集時再套一層黃色垃圾袋，雙層封扎，標識清楚，密閉轉運。與患兒直接接觸的相關醫療器械及物品如暖箱、心電監護儀、輸液泵等，每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭、待干后，再用5%碳酸氫鈉進行擦拭，每日2次[6]?；純航獬綦x后，床墊、包被等經臭氧消毒后由醫院統一處理，暖箱、監護儀、輸液泵等終末消毒后，在干燥通風的地方放置至少2周，真菌培養陰性2次以上，方可再次使用。

2.2皮膚護理 例1放置在流體墊上，前2 d取側臥位時創面局部接觸，接觸創面無改善。在治療第3天患兒采取三階梯俯臥位(患兒置于三階梯俯臥位棉墊上，頭部放置于最高階梯，胸部于第二階梯，下肢置于第三階梯，膝部向胸部彎曲[7-8])，充分暴露患兒背部和枕部的皮膚。例2放置在普通床墊上，采取側臥位與俯臥位交替，每2小時更換體位，充分暴露右肩胛側皮膚。期間密切觀察患兒的心率、呼吸及SpO2等，確?；純旱氖孢m與安全。每班用38℃的5%碳酸氫鈉溶液濕敷皮膚破潰處5～10 min，期間密切監測患兒的體溫，用無菌鑷子去除脫落的痂皮，待干后，交替用無菌棉簽均勻涂抹硝酸咪康唑乳膏(商品名達克寧)和百多邦抗真菌藥膏，每日各3～4次[9-10]。加強交接班，每班交接皮膚的顏色、面積及紅斑、膿皰、糜爛進展情況，觀察有無紅腫等不良反應。2例無不良反應。

2.3嚴格控制暖箱濕度 2例患兒入院后初始暖箱的溫、濕度設置為34℃、60%。皮膚用藥治療與護理3 d，患兒的皮膚創面仍未見明顯好轉?；谂錆穸容^高，可促進真菌的生長與繁殖，不利于皮膚感染的控制[11]。經充分評估，2例患兒生命體征平穩，皮膚紅潤、彈性好，出入量平衡，無發熱、氣促、脫水等癥狀，在治療第4天將暖箱濕度由60%調至40%，例1第5天皮膚糜爛面積開始收縮，膿皰結痂脫落，紅斑較前消退，可見鮮紅色肉芽組織長出；1周后皮膚破潰處明顯好轉，12 d時創面愈合，20 d時皮膚完全恢復。例2第5天創面紅斑丘疹開始消退，膿皰開始結痂，第7天時患兒創面愈合，第10天時皮膚完全恢復。干預期間密切觀察患兒的體溫、病情變化及有無脫水表現等。

2.4其他護理措施 為了促進皮膚愈合，對2例患兒體位有特殊要求，采取俯臥位與側臥位交替，充分暴露和保護患處皮膚?；純洪_始腸內營養后，進行母乳管飼喂養，喂養前評估患兒腹部、腸鳴音及胃內容物潴留情況，喂養時輕托患兒軀體，避開患處，采取重力喂養，喂養后取右側臥位避免溢奶，半小時后取俯臥位，密切觀察患兒情況，防止發生吐奶和窒息。此外，動態監測血糖，保持出入量平衡。由于例1為氣管插管，俯臥位時將患兒頭偏向一側，變更體位時需2名護士協助翻身，防止管路發生扭曲、壓迫、移位和變形。例2為無創持續氣道正壓通氣，俯臥位時頭偏向一側，確保鼻塞的密閉和通暢，預防鼻部皮膚受壓。治療期間密切觀察患兒經皮血氧飽和度、心率和呼吸等。皮膚患處涂抹達克寧和百多邦藥膏后，觀察有無紅腫等不良反應；抗生素使用期間，密切監測肝、腎功能等指標，加強巡視，觀察患兒有無發生藥物不良反應。

3 討論

2例患兒均為低出生體重早產兒，免疫功能低下，皮膚保護屏障弱，患兒均聯合使用多種抗生素，氣管插管、PICC置管等多重因素疊加，使患兒易發生菌群失調的危險[12-14]。加上患兒在外院治療期間，一直處于80%及75%的高濕度暖箱環境中，進一步促進了真菌的生長與繁殖[11，15]。相關研究表明，空氣中真菌受到相對濕度的影響，相對濕度降低，真菌生長繁殖受到抑制[15]。因此，這2例患兒皮膚真菌感染可能與暖箱濕度管理不當有關。目前，真菌感染是早產兒醫院感染的主要病原菌之一，具有傳染性強、危害性大等特點，因此須早發現、早診斷與早治療[2-3,11]。轉入我院治療前3 d暖箱濕度設置為60%，2例患兒皮膚創面均未見好轉，經充分評估，在患兒病情穩定情況下，將暖箱濕度由60%調至40%，2例患兒皮膚破潰處均明顯好轉。提示我們暖箱濕度調節不僅應根據患兒的胎齡、日齡及體質量，還應結合患兒的實際情況，如生命體征、出入量、喂養等適時調節暖箱濕度。2例患兒經過嚴格的真菌感染防控措施，及時切斷傳染源，均未造成醫院感染，并經過積極的抗真菌治療與護理，未發生相關并發癥，預后良好。本組患兒在病情穩定的情況下，在嚴密的監護和充分的評估下，最大限度降低暖箱濕度，抗真菌效果明顯。此外，參照皮膚真菌感染的治療措施，每日涂抹抗真菌軟膏3次，并提供皮膚隔離防護措施[10，16]，可保持局部皮膚干燥，阻斷真菌生長的外環境。與細菌、放線菌相比，真菌更喜歡在酸性環境中生長[17]。因此，使用5%碳酸氫鈉溶液濕敷患兒的皮膚以及擦拭患兒的物品及單元，改變患兒皮膚微生態及所處周圍環境的pH值，可以抑制真菌的生長繁殖，防止傳播擴散[6]。

此外，2例患兒均采用母乳喂養，母乳中含有充足的能量和營養素，以及含有抗感染物質，可以使早產兒喂養更加耐受，提高機體免疫力。此外，患兒取俯臥位既可以充分暴露皮膚患處，且有研究表明可以降低患兒腹脹、嘔吐等的發生率[18]，以及改善早產兒的氧合功能, 預防呼吸暫停[7-8,19]。用藥方面，由于新生兒肝臟藥物代謝能力較弱，故導致藥物排泄速度較低、血藥濃度較高，易引發藥物中毒，因此，用藥期間需密切監測相關指標。 2例患兒均未發生藥物過敏等不良反應。

綜上所述，早產兒發生嚴重皮膚真菌感染時，除了抗真菌藥物治療外，在患兒病情許可的情況下，還可通過降低暖箱濕度、使用碳酸氫鈉等，改善患兒所處內外環境的濕度及pH值，以抑制真菌的繁殖及其致病性。