門診慢性病、特殊病保障機制研究*

秦皇島市醫(yī)療保險基金管理中心 楊舒涵

一、門診慢性病、特殊病的起源及現(xiàn)狀

（一）門診慢性病、特殊病的起源

我國基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病待遇政策經(jīng)過20多年的不斷發(fā)展，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合的新模式。醫(yī)療保障管理角度的慢性病、特殊病不同于醫(yī)學(xué)意義上的慢性病、特殊病。站在醫(yī)療保障的角度，門診慢性病、特殊病是需要長期用藥治療和持續(xù)進(jìn)行醫(yī)療保障的一類疾病。這類疾病病情進(jìn)展相對緩慢，病程長，很多患者需要終身服用藥物治療并且以門診治療為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，很多原本無法根治的特殊疾病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹恍枰L期用藥控制疾病發(fā)展的慢性病狀態(tài)。

（二）門診慢性病、特殊病的現(xiàn)狀

目前，全國各地普遍出臺了相應(yīng)的門診慢性病、特殊病保障政策，運用統(tǒng)籌基金支付門診慢性病和門診特殊病待遇，減輕參保患者個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些門診慢性病、特殊病政策基本采取按病種評定標(biāo)準(zhǔn)評定通過后準(zhǔn)入、定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、支付限額為主的管理方式。目前各統(tǒng)籌區(qū)門診慢性病、特殊病的保障政策基本實現(xiàn)統(tǒng)籌基金支付慢性病患者患病后長期用藥的部分醫(yī)療費用。但其實在這類人群發(fā)病之前，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)并在病情初期予以指導(dǎo)及治療，就能夠減少因病情加重需長期服藥的情況發(fā)生，對國民健康以及醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)壓力都有很大益處，并且可以減少醫(yī)保基金支出。

目前我國大部分統(tǒng)籌區(qū)的門診慢性病、特殊病病種數(shù)量不一、覆蓋人群不全，對所得病種沒有納入慢性病病種范圍的患者來說，門診醫(yī)療費用不能享受門診慢性病、特殊病待遇，很多患者為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對原本不需要住院治療的疾病進(jìn)行住院治療，浪費了醫(yī)療資源和醫(yī)保基金。而且各地在門診慢性病、特殊病的評定標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方法、統(tǒng)籌限額等方面標(biāo)準(zhǔn)不一，地區(qū)之間公平性不足。目前我國尚未出臺門診慢性病、特殊病保障的全國性統(tǒng)一規(guī)劃,使得慢性病、特殊病保障政策出現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間有所差別的現(xiàn)象,患者異地就醫(yī)時信息不能及時共享，嚴(yán)重浪費醫(yī)療資源和醫(yī)保基金。

二、秦皇島市門診慢（特）病改革路徑的實踐探索

（一）改革慢性病、特殊病政策，實現(xiàn)便民利民

2020年5月，在通過群眾走訪、與醫(yī)療機構(gòu)溝通的工作基礎(chǔ)上，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工門診慢性病評定工作下沉到定點醫(yī)療機構(gòu)。

2021年3月，秦皇島市實現(xiàn)“兩統(tǒng)一、兩提高”，將門診慢性病、特殊病評定時間由年度申報統(tǒng)一調(diào)整為在門診慢性病、特殊病評定定點醫(yī)療機構(gòu)按月申報評定。增加了門診慢性病、特殊病病種數(shù)量，城鎮(zhèn)職工門診慢性病、特殊病病種增加4個病種，城鄉(xiāng)居民門診慢性病、特殊病病種增加8個病種。增加了部分城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病年度支付限額，在原有的28個病種中，有19個病種均有不同程度的提高，并且提高了評定效率，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)月申報、月評定，讓參保患者及時享受門診慢性病、特殊病待遇。

為做好這項工作，市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，研究制定了《秦皇島市醫(yī)療保障局門診慢性病利民便民工程實施方案》，明確了工作目標(biāo)、實施步驟以及保障措施，確保這項民生實事項目能順利實施。

（二）網(wǎng)上申報項目推進(jìn)落地落實

2021年7月，秦皇島市全面落實門診慢性病、特殊病網(wǎng)上申報、定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定。根據(jù)省醫(yī)保局要求，及時完成了申報系統(tǒng)的信息維護(hù)和審核工作。在“河北省門診慢（特）病認(rèn)定平臺”中維護(hù)定點醫(yī)療機構(gòu)信息、縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)信息及病種評定標(biāo)準(zhǔn)。目前已有23家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)和22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入門診慢（特）病申報認(rèn)定定點醫(yī)療機構(gòu),審核醫(yī)療機構(gòu)維護(hù)的科室及醫(yī)師信息810人次。通過“秦皇島醫(yī)療保障”公眾號發(fā)布“我市基本醫(yī)療保險門診慢（特）病申報評定流程”，加大宣傳力度，確保參保患者及時享受待遇。

當(dāng)然，新型的申報方式并不能滿足所有參保患者，一是部分參保患者網(wǎng)上申報門診慢性病、特殊病操作困難。秦皇島市依托門診慢性病、特殊病網(wǎng)上購藥連鎖藥店唐人醫(yī)藥、德信醫(yī)藥,對相關(guān)業(yè)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。目前，兩家醫(yī)藥公司線下所有門店均可指導(dǎo)參保患者網(wǎng)上申報門診慢性病、特殊病,大大減輕了參保患者的申報困難。二是網(wǎng)上申報平臺剛上線時，部分患者不清楚具體的流程。秦皇島市利用微信公眾號“秦皇島醫(yī)療保障”，宣傳申報門診慢性病、特殊病的流程，并制作宣傳單，將網(wǎng)上申報流程按步驟詳細(xì)解讀。三是住院患者網(wǎng)上申報需上傳住院病歷，出院后等待住院病歷時間過長，一般需要7天至14天，不能及時享受門診慢性病、特殊病待遇。為了使參保患者盡早享受門診慢性病、特殊病待遇，秦皇島市實行在院患者申報門診慢性病、特殊病舉措，患者在住院期間由主管醫(yī)生填寫《秦皇島市基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病在院患者申報證明》，并幫助患者操作網(wǎng)上申報流程即可申報，無須在出院14天后復(fù)印病歷再申報門診慢性病、特殊病。四是異地安置、年老、運用智能技術(shù)困難、居住偏遠(yuǎn)的患者不方便現(xiàn)場進(jìn)行認(rèn)定。秦皇島市通過各種宣傳手段，深入基層，使村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層組織都可以協(xié)助參保患者完成網(wǎng)上申報門診慢性病、特殊病。五是行動不便的參保患者到現(xiàn)場認(rèn)定有困難。秦皇島市大力宣傳，在認(rèn)定系統(tǒng)中可以選擇特殊人員選項，由參保患者填報不能前往現(xiàn)場認(rèn)定的具體原因，直接由評定醫(yī)師根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)線上鑒定是否符合評定標(biāo)準(zhǔn)。

三、秦皇島市門診慢性病、特殊病改革效果及現(xiàn)狀分析

（一）改革效果

通過對網(wǎng)上申報與傳統(tǒng)的窗口受理申報方式進(jìn)行對比，新型的網(wǎng)上申報評定方式比傳統(tǒng)的申報方式每月多增加2525人次，這說明新型的網(wǎng)上申報方式更適用于當(dāng)前的社會環(huán)境，參保人員更傾向于便捷、高效的申報方式。尤其是疫情期間，將申報患者分散到45家定點評定醫(yī)療機構(gòu)，有利于疫情防控，參保患者無需集中在經(jīng)辦大廳窗口排隊等候，使得參保人員對醫(yī)療保障的滿意度大幅度提高。

（二）現(xiàn)狀分析

兩年來,秦皇島市門診慢性病、特殊病經(jīng)過一系列有效的改革，各方面都得到了群眾的一致好評。網(wǎng)上申報評定程序上線后，患者申報評定不必再等待半年或一年，隨時申報評定，確保了患者可隨時享受醫(yī)保待遇。統(tǒng)籌限額的增加切實減輕了患者看病吃藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少因病致窮、因病致死情況的發(fā)生。慢性病、特殊病病種范圍的擴(kuò)大，將一部分原先沒有納入慢性病、特殊病范圍的病種納入統(tǒng)籌范疇，著實減輕了一部分患者的就醫(yī)壓力。但是目前對于門診慢性病、特殊病的評定及使用日常監(jiān)管還有不足之處，很多時候只能事后處罰及撤銷資格，并不能標(biāo)本兼治。

而且，秦皇島市門診慢性病、特殊病仍然停留在病后治療報銷的階段，并未建立起完善的防治結(jié)合的管理體系，這使得醫(yī)療資源和醫(yī)保基金都受到不同程度的浪費。

四、門診慢（特）病改革的突出問題及原因分析

（一）各統(tǒng)籌區(qū)病種納入不全面、不統(tǒng)一且評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

部分慢性病、特殊病病種并未納入秦皇島市醫(yī)療保險慢性病、特殊病范圍，導(dǎo)致這類患者為了能夠報銷部分醫(yī)療費用，大部分采取門診轉(zhuǎn)住院方法，浪費了大量的醫(yī)療資源和醫(yī)保基金。病種納入不全面的主要原因是患病人群比例調(diào)研工作未全面開展。要想了解目前哪些病種的患病人群未享受到門診慢性病、特殊病待遇，需要深入醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查走訪。而且，各統(tǒng)籌區(qū)病種不統(tǒng)一，造成患者跨區(qū)域參保時并不能及時享受醫(yī)保待遇。病種統(tǒng)一但評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況下，患者跨區(qū)域參保仍然需要重新認(rèn)定，降低了醫(yī)療保障各統(tǒng)籌區(qū)的辦事效率，增加了患者的負(fù)擔(dān)。

（二）就診過程繁瑣,有待完善

隨著慢性病、特殊病人群及病種的不斷擴(kuò)大,其管理模式也趨于復(fù)雜化,傳統(tǒng)的就診流程逐漸顯現(xiàn)出繁瑣、監(jiān)管不力等諸多問題,掛號、候診、交費和取藥稱為門診慢性病、特殊病患者就診時的必要流程,加上路上往返的時間,耗費時間過長。門診慢性病、特殊病患者大多為老年人,長期用藥和定期檢查是監(jiān)測疾病進(jìn)展及控制疾病發(fā)展的有效治療措施，而傳統(tǒng)的就診模式給門診慢性病、特殊病患者特別是行動不便的老年人造成許多不便。

（三）醫(yī)保監(jiān)管難

在門診慢性病、特殊病治療過程中，一直存在不同程度的超量開藥，用他人門診慢性病、特殊病待遇資格開藥，超慢性病病種治療范圍用藥的現(xiàn)象。醫(yī)療保障部門對這些違規(guī)現(xiàn)象尚缺乏有效的制約方式,造成醫(yī)保基金過度流失。

（四）醫(yī)保基金壓力大

隨著人口老齡化程度的不斷加深,越來越多的人需要享受門診慢性病、特殊病待遇。門診慢性病、特殊病大部分治療時間長,容易復(fù)發(fā),絕大多數(shù)人需要在門診長期接受治療，醫(yī)保基金有接近一半的消耗來源于慢性病、特殊病。

五、完善門診慢性病、特殊病改革的對策建議

（一）統(tǒng)一醫(yī)療保障各統(tǒng)籌區(qū)門診慢性病、特殊病的病種及評定標(biāo)準(zhǔn)

對已納入門診慢性病、特殊病病種范圍的病種，評定標(biāo)準(zhǔn)要以最新診療指南為基礎(chǔ)，考慮疾病進(jìn)展不同時期的治療需求及費用負(fù)擔(dān)情況，同時兼顧地方醫(yī)保基金的運行情況。評定標(biāo)準(zhǔn)作為衡量參保患者能否享受門診慢性病、特殊病保障的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)做到一定范圍內(nèi)的規(guī)范和統(tǒng)一。

（二）簡化門診慢性病、特殊病就醫(yī)流程

一是要開設(shè)專門的“慢性病、特殊病通道”，可以使患者得到更加便捷、高效的治療方案,專科醫(yī)師也可以深入研究慢性病、特殊病,積累大量的慢性病、特殊病病例長期系統(tǒng)治療的資料,對臨床、教學(xué)和科研都存在積極意義,從而實現(xiàn)醫(yī)患雙方互利。

二是要提高患者購藥的高效性。實行門診慢性病、特殊病用藥處方外配政策，由藥店送藥上門,方便行動不便的老年患者,增加這類人群對醫(yī)療保障管理服務(wù)的認(rèn)同感和幸福感,同時可以減少醫(yī)院就診流量,減輕醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)壓力。

三是利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，開展網(wǎng)上問診。可以借鑒服務(wù)行業(yè)在客服咨詢管理中的成功經(jīng)驗,搭建一個信息化問診、開藥、購藥平臺。開設(shè)專業(yè)化的網(wǎng)絡(luò)問診信息中心,患者可以通過這個平臺查詢檢查報告，與醫(yī)生交流，醫(yī)生可以網(wǎng)上問診、開藥。

四是要推進(jìn)門診慢性病、特殊病長期處方工作。制定適用長期處方的慢性病、特殊病病種及長期處方用藥范圍，進(jìn)一步推動門診慢性病、特殊病的規(guī)范診療。醫(yī)師根據(jù)慢性病、特殊病診療規(guī)范，考慮參保患者的用藥需求,在確保患者用藥安全可控的前提下,開具慢性病、特殊病長期處方。

（三）利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，建立定期復(fù)審機制，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)監(jiān)管

方便患者就醫(yī)、提高辦事效率是樹立門診慢性病、特殊病信息化建設(shè)理念的主要目標(biāo),簡化就醫(yī)流程,讓患者以最便捷的流程、最高效的方式就醫(yī)。醫(yī)療保障部門將開具處方及檢查等環(huán)節(jié)的限制依托系統(tǒng)控制,將事后核查監(jiān)督前移到事前、事中,確保評定過程的公開透明和核查監(jiān)督的公平公正,規(guī)避人為可操作性開藥的弊端。目前，門診慢性病、特殊病申報評定已實現(xiàn)信息化，如果能實現(xiàn)后續(xù)就醫(yī)、購藥的全程信息化管理，減少醫(yī)生與患者面對面開具處方，就能避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。

互聯(lián)網(wǎng)信息化管理后醫(yī)生不能決定開藥量,患者逐漸認(rèn)同規(guī)范化管理,糾紛也會隨之減少，也能大大減輕醫(yī)療保障部門的壓力,醫(yī)保管理部門工作人員可以把更多的精力放在實時監(jiān)控上,在不斷提升互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平的同時,優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)督管理程序。

長期以來，我國大部分地區(qū)獲得門診慢性病、特殊病待遇資格認(rèn)定的患者可以長期享受門診慢性病、特殊病待遇。在信息化發(fā)展迅速的今天，可以利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息平臺，建立專門的門診慢性病、特殊病復(fù)審平臺，并統(tǒng)一各病種的復(fù)審期限，平臺可以與各醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，患者通過搜索個人信息，將本人做過的檢查報告結(jié)果按要求上傳至復(fù)審平臺，如發(fā)現(xiàn)缺少檢查結(jié)果，可以馬上在網(wǎng)上預(yù)約檢查時間。醫(yī)保經(jīng)辦部門組織專業(yè)的醫(yī)療專家在復(fù)審平臺上檢索患者復(fù)審材料進(jìn)行復(fù)審，如不合格，將終止患者門診慢性病、特殊病待遇資格，這種“不見面”的辦理方式會減少患者與醫(yī)保經(jīng)辦部門的沖突，更適用于后疫情時代。

（四）盡快建立有效的慢性病、特殊病患者的防治機制

近些年，我國慢性病、特殊病發(fā)生率逐年增加。醫(yī)學(xué)經(jīng)驗證明，如果在慢性病發(fā)生、發(fā)展的各個階段，采取主動、有效、積極的管理方式，可以延緩慢性病患者疾病發(fā)展。力求在發(fā)病初期，經(jīng)過專業(yè)、有效的干預(yù)，控制疾病惡化。這就需要各部門之間協(xié)同合作，建立合作機制，明確各部門在管理各個環(huán)節(jié)發(fā)揮的作用，逐漸形成完整的慢性病管理體系。

要建立行之有效的慢性病、特殊病管理機制，需要醫(yī)療衛(wèi)生部門與醫(yī)療保障部門加強合作，慢性病管理應(yīng)主要由社區(qū)直接管理，但目前我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展程度不高，與二、三級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診機制不完善，且二、三級醫(yī)療機構(gòu)普遍輕防重醫(yī)，慢性病預(yù)防管理意識不足，因此目前醫(yī)療衛(wèi)生部門還沒有建立全面的慢性病、特殊病預(yù)防管理服務(wù)機制。

近年來，國家多次發(fā)布政策文件，要大力促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合，探索慢性病、特殊病健康管理服務(wù)新道路，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)。從醫(yī)療服務(wù)管理的專業(yè)角度出發(fā),設(shè)立專業(yè)的“網(wǎng)絡(luò)信息平臺”。在網(wǎng)絡(luò)平臺上,讓疾病的治療過程和管理都變得井然有序,讓慢性病、特殊病隨訪管理清晰可見。

六、對未來秦皇島市門診慢性病、特殊病管理工作的改革建議

當(dāng)今社會科技、經(jīng)濟(jì)、信息化高速發(fā)展，要利用好互聯(lián)網(wǎng)平臺。建議開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息平臺，使患者可以隨時申請進(jìn)行網(wǎng)上診療，系統(tǒng)連通醫(yī)院就診系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)、藥店與醫(yī)院藥品庫系統(tǒng)，打通慢性病門診就醫(yī)前端的所有流程，真正把藥療、醫(yī)藥、醫(yī)保連接在一起，既連接醫(yī)院的醫(yī)生，又連接藥店的藥品，最后實現(xiàn)醫(yī)保支付。

門診慢性病、特殊病的管理是我國減少疾病死亡、提高人均壽命非常重要的一個方面，依托當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，打造防治結(jié)合的醫(yī)療保障新模式，緊密聯(lián)系患者、醫(yī)院、藥店、醫(yī)保之間的關(guān)系，提高信息化服務(wù)水平。