從血分期論治酒渣鼻的臨床經驗

陳媛媛，楊皓瑜，白彥萍

（1.北京中西醫結合醫院皮膚科，北京 100039；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科，北京 100010；3.中日友好醫院皮膚性病科，北京 100029）

酒渣鼻是一種發生于鼻及鼻周的慢性炎癥性疾病，以紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰為主要的臨床特征，女性多于男性[1]。本病病因不明，發病機制復雜，有效的治療手段具有局限性，病程易遷延難愈，少數患者可發展成鼻贅，嚴重影響患者的美觀和生活質量[2]。白彥萍教授認為“血”的運行失常是本病的根本病機，臨床中注重“血”在酒渣鼻不同階段時期的表現，在調“血”的基礎上辨證施治，臨床效果顯著。現將其經驗和典型病案總結如下。

1 酒渣鼻的中醫學認識

《素問·生氣通天論》言道“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，指出了外感風寒致局部氣血凝滯而成粉刺是其病因之一。《素問·刺熱病論》言道“脾熱病者，鼻先赤”；《彤園醫書》言道“酒糟鼻……由胃火熏肺，更因風寒外束，血瘀凝結，故先紅后紫，久變黑色，甚是纏綿”[3]，指出除外感風寒這一因素外，肺火、胃火、脾熱所致的血熱是其內因，亦是此病遷延難愈的特征。

2 從“血”分型辨證

白彥萍教授認為酒渣鼻的成因有血熱和血瘀兩種情況，不同發病階段以皮損辨證為主。酒渣鼻主要分為紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型和肥大增生型[4]。

紅斑毛細血管擴張型和丘疹膿皰型多屬血熱證，形成血熱的原因或為風熱侵襲肺經，肺開竅于鼻，風熱上熏而發；或為飲酒、過食辛辣油膩腥發之物而致脾胃濕熱上蒸顏面而發；或為情志失常，肝郁化火，挾氣于上，鼓動血脈而發。根據紅斑的顏色可以觀察熱的程度，熱輕則斑色淺淡，熱重則斑色鮮紅，熱熾則斑色紫紅。膿皰多為熱毒或濕毒所致，故丘疹膿皰型還要考慮毒邪和濕邪。膿黃稠有紅暈者為濕毒，膿液較多者屬熱毒。

部分紅斑毛細血管擴張型和丘疹膿皰型的患者同時還兼有血瘀證，多見于以下幾種情況：①若患者患病日久，血液受熱煎熬而黏滯，運行不暢而致血瘀，證見斑色紫紅無光澤，舌質絳，苔少，脈細數。②服用過多寒涼藥物耗傷陽氣，證見斑色暗紅，畏寒肢冷，納少腹脹，大便糖稀，舌質暗淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力。③感受寒邪而致血液運行不利而凝聚成瘀，證見紫斑或色澤褐暗。結節多為郁滯，故肥大增生型辨為血瘀證。

3 從“血”分期論治

皮疹初期（紅斑毛細血管擴張型），以涼血活血為主，臨床應用涼血五花湯加減。皮疹中期（丘疹膿皰型），瘀熱互結成毒，臨床選用皮炎湯、溫清飲、涼血清肺飲加減。皮疹后期（肥大增生型）血瘀為主，治療應活血散結，臨床選用通竅活血湯加減。白彥萍教授認為酒渣鼻病因及臨床表現較為復雜，治療時血熱和血瘀應同時兼顧，寒涼藥物不可量大或久用，應祛邪而不傷正氣，過于寒涼使血液凝結不利于紅斑的消散，涼血的同時還需益氣養血。

3.1 涼血五花湯

涼血五花湯出自《趙炳南臨床經驗集》[5]，由紅花、雞冠花、凌霄花、玫瑰花、野菊花組成，具有涼血活血、疏風解毒的功效。鞠通《溫病條辨》曰:“治上焦如羽，非輕不舉”。涼血五花湯所用中藥皆為花，花性輕清上浮，適用于血熱發斑、熱毒阻絡所引起偏于上焦的紅斑類皮膚病，如面部紅斑性皮膚病[6]、痤瘡[7]等。白彥萍教授在上方的基礎上增加了生槐花、金銀花、月季花等花類藥物。白教授認為斑色鮮紅或紫紅以及血管擴張嚴重的為熱邪重，易動血，藥物炒炭后入血分，增強涼血止血之功效，常用銀花炭、生地炭等。

3.2 皮炎湯

皮炎湯出自《朱仁康臨床經驗集》[8]，由生地、丹皮、赤芍、知母、生石膏、金銀花、連翹、竹葉、生甘草組成，具有清營涼血，泄熱化毒的功效，適用于血熱型皮膚病。白彥萍教授對于皰液膿黃稠者加茵陳、生薏米、車前子等清熱利濕之品；對于膿液較多者加蒲公英、夏枯草、魚腥草等清熱解毒之品；對于肝火上炎，局部灼熱者加羚羊角粉清肝瀉火解毒；對于心煩、失眠、口舌赤爛疼痛加蓮子心清心安神。

3.3 溫清飲

溫清飲為明代龔廷賢所著《萬病回春·血崩門》中名方，由當歸、川芎、白芍、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子組成，具有養血活血、清熱燥濕解毒、調和氣血的功效[9]。此方適用于患病日久、服用過多寒涼藥物或感受寒邪的患者，此類患者血熱證的同時還夾瘀。若疹出不透，則用升麻、薄荷等解表透疹。

3.4 涼血清肺飲

涼血清肺飲出自《朱仁康臨床經驗集》[8]，由生地、丹皮、赤芍、黃芩、知母、生石膏、桑白皮、枇杷葉、生甘草組成，具有清肺胃經熱的功效。臨床適用于偏肺胃經熱者。若胸中煩悶、虛煩不眠者加淡豆豉；大便秘結者加牛蒡子、大黃、大青葉；咳嗽有痰加地骨皮、生側柏。

3.5 通竅活血湯

通竅活血湯源自清代王清任所著《醫林改錯》，由桃仁、紅花、赤芍、川芎、紅棗、老蔥、鮮姜、麝香組成，具有活血化瘀，通竅活絡的功效，治療發于頭面部皮膚病療效最為顯著[10]。白彥萍教授在此方的基礎上常加桃仁、紅花、三棱、莪術、沒藥等活血散結之品。

4 驗案舉隅

患者女性，48 歲，因“面部紅斑、丘疹、膿皰2年余”，于2019年10月14日至中日友好醫院就診。患者兩年前不明原因出現面部紅斑、丘疹、膿皰，曾多次就診于外院皮膚科，口服米諾環素，面部外用吡美莫司軟膏后癥狀較前好轉，但皮疹反復發作。自發病以來月經不調，量正常，色黑有血塊，二便調，心煩，睡眠欠佳。既往無特殊病史。體格檢查，系統檢查未見明顯異常。舌暗紅苔薄脈弦。專科檢查：鼻部及雙頰潮紅，散在丘疹、膿皰，呈針尖大小，膿液黃稠。西醫診斷：玫瑰痤瘡。中醫診斷：酒渣鼻，辨證為血熱證。治以涼血養血，清熱解毒之法。處方：凌霄花15g、月季花15g、雞冠花15g、生槐花12g、黃芩15g、黃連12g、赤芍15g、丹皮15g、生地12g、生側柏15g、魚腥草15g、升麻15g、防風15g、炒白術15g、清半夏12g、茯苓15g、炒扁豆15g、生甘草10g，14 劑，水煎服。2019年10月28日二診：患者皮疹減輕，丘疹膿皰部分消退，睡眠較前好轉，仍心煩，二便調，舌淡紅苔薄白脈弦，前方加丹參15g，14 劑，水煎服。2019年11月11日三診，患者皮疹基本消退，二便調，舌淡紅苔薄白脈弦，原方不變繼續服用7 劑。2019年11月30日隨訪，患者目前無新發皮損。

按語：患者平素脾氣急躁，心肝火旺，火熱上炎，使面部潮紅，火熱郁滯，化為膿皰，故辨證為血熱型。方中首選花類入藥，因從四氣五味論，均屬辛散升藥，可引藥上行。凌霄花、雞冠花涼血活血；生側柏、生槐花清肝火涼血除煩；月季花活血調經；升麻清熱解毒。因患者月經不調，色黑有血塊，考慮病邪入血分，日久影響血液運行，女子以血為本、以肝為先天，故以生地養血補血柔肝兼涼血；赤芍、丹皮清熱涼血、活血化瘀。膿皰為針尖大小，膿液黃稠，考慮體內有濕毒，故以黃連、黃芩、魚腥草清熱瀉火解毒；清半夏燥濕，防風勝濕；炒白術、茯苓、炒扁豆健脾化濕，相互配伍使胃腸津液輸布正常；生甘草調和諸藥。二診后患者皮疹減輕，丘疹膿皰部分消退，加丹參活血祛瘀、涼血除煩安神。