腹膜透析導(dǎo)管及出口處二合一功能護(hù)理用具的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

陳巧敏，李莉云，李宇慧，楊桂陽(yáng)

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 （福建廈門(mén) 361000）

腹膜透析是治療終末期腎病的主要腎功能替代療法。出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱(chēng)腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)性感染，是導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)腹膜炎和拔管的主要原因[1]。出口處損傷、出血及護(hù)理不佳是導(dǎo)致出口處感染及隧道炎的重要原因[2]。慢性腹膜透析導(dǎo)管置入為終身置管，保護(hù)腹膜透析導(dǎo)管的完整性是腹膜透析治療順利進(jìn)行的根本保證。現(xiàn)有護(hù)理用具（腹膜透析導(dǎo)管腰袋+敷料貼及膠布）存在不足，如腰袋只具有固定導(dǎo)管功能，不能將導(dǎo)管完整地保持在相對(duì)潔凈、安全的范圍，常發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管被褪色的衣物著色，或被皮帶擠壓而出現(xiàn)受損的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)用無(wú)菌敷料貼可導(dǎo)致局部皮膚不透氣而引發(fā)瘙癢，或皮膚對(duì)敷料貼不耐受，引發(fā)出口處皮膚過(guò)敏，進(jìn)而出現(xiàn)紅疹、水泡，直至皮膚破損，存在出口處感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)現(xiàn)有技術(shù)不足，我科腹膜透析護(hù)理小組成員設(shè)計(jì)發(fā)明了實(shí)用新型專(zhuān)利（ZL 2021 2 0759810.0）——腹膜透析導(dǎo)管及出口處二合一功能護(hù)理用具，本研究探討了其使用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1—12 月我院隨訪(fǎng)的90 例腹膜透析患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀(guān)察組，對(duì)照組A、對(duì)照組B，每組30 例。觀(guān)察組男14 例，女16 例；年齡30～78 歲，平均（51.67±11.43）歲；原發(fā)病，慢性腎小球腎炎14 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎損害6 例，痛風(fēng)性腎病1 例。對(duì)照組A 男17 例，女13 例；年齡21～69 歲，平均（48.93±11.13）歲；原發(fā)病，慢性腎小球腎炎17 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎損害4 例，先天性輸尿管狹窄1 例，痛風(fēng)性腎病1 例，腎動(dòng)脈狹窄1 例。對(duì)照組B 男13 例，女17 例；年齡23 ～68 歲，平均（52.17±12.05）歲；原發(fā)病，慢性腎小球腎炎19 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎損害3 例，狼瘡性腎炎1 例，梗阻性腎病1 例。3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能不全尿毒癥患者；行腹膜透析治療2個(gè)月以上；近1個(gè)月無(wú)出口處感染及隧道炎病史；腹膜透析導(dǎo)管均為T(mén)enckhoff 直管（雙滌綸套及淺滌綸套放置于距皮膚出口2～3 cm 處，防止細(xì)菌侵入[3-6]）；腹膜透析導(dǎo)管腹外段及延伸管（短管）無(wú)著色、無(wú)破損，導(dǎo)管與鈦接頭處無(wú)折痕，導(dǎo)管出口采用出口評(píng)分系統(tǒng)（export scoring system，ESS）評(píng)分[7]為0～3分；入組后觀(guān)察期為3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用過(guò)免疫抑制劑治療；重度營(yíng)養(yǎng)不良；ESS 評(píng)分≥4分；出口處有膿性分泌物。

1.2 實(shí)用新型護(hù)理用具材料與制作

本實(shí)用新型腹膜透析導(dǎo)管及出口處二合一功能護(hù)理用具包括外層1、外層1頂部固定連接的第一定位帶2、外層1底部固定連接的第二定位帶21、外層1正面中部位置的內(nèi)層3、內(nèi)層3左右兩側(cè)中央均開(kāi)設(shè)的開(kāi)口31、內(nèi)層3和外層1之間設(shè)置的短管末端4和腹膜透析導(dǎo)管41。（1）內(nèi)層3和外層1的高度相同，均為9 cm，兩者通過(guò)車(chē)縫連接在一起，之間留有方便短管末端4和腹膜透析導(dǎo)管41穿過(guò)的空隙；兩個(gè)開(kāi)口31之間的間隙內(nèi)縫有兩個(gè)寬邊彈力帶32，腹膜透析導(dǎo)管41從左側(cè)開(kāi)口31內(nèi)的寬邊彈力帶32穿過(guò)并固定在該寬邊彈力帶32的內(nèi)側(cè)，其中固定腹膜透析導(dǎo)管41的寬邊彈力帶32的長(zhǎng)度為6 cm；短管末端4套接于右側(cè)開(kāi)口31內(nèi)的寬邊彈力帶32內(nèi)側(cè)，且短管末端4固定在該寬邊彈力帶32的內(nèi)側(cè)，其中固定短管末端4的寬邊彈力帶32的長(zhǎng)度為8 cm；此結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可使寬邊彈力帶32產(chǎn)生緊縮力，便于在使用該裝置時(shí)通過(guò)寬邊彈力帶32對(duì)腹膜透析導(dǎo)管41及短管末端4的位置進(jìn)行固定。（2）第一定位帶2和第二定位帶21均為圓環(huán)形的條狀松緊帶，確保短管末端4與腹膜透析導(dǎo)管41固定連接，此結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)方便使用者將該裝置套在身體上。（3）外層1、內(nèi)層3、第一定位帶2和第二定位帶21均為莫代爾面料制成，外層1的長(zhǎng)度等于人體灌入腹膜透析液后的腹圍，此結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)使該裝置具有透氣性好、吸濕性強(qiáng)的特點(diǎn)。（4）外層1左端的正面縫合有魔術(shù)貼毛面5，外層1右端的背面縫合有魔術(shù)貼勾面51，魔術(shù)貼毛面5和魔術(shù)貼勾面51相配合，此結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)可使使用者根據(jù)腹膜透析液灌入后腹圍的大小進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。整體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1～2。

圖1 實(shí)用新型護(hù)理用具整體正視剖面結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 實(shí)用新型護(hù)理用具側(cè)向剖面結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 方法

研究方法符合醫(yī)院感染管理的相關(guān)要求，3組均用0.9%氯化鈉注射液清洗導(dǎo)管出口待干后，方法一為距出口15 cm 處用長(zhǎng)效抗菌材料噴霧劑（潔悠神，南京神奇科技開(kāi)發(fā)有限公司）均勻呈霧狀液體噴灑創(chuàng)面待干[8]，方法二為涂抹莫匹羅星待干[9]，且潔悠神與莫匹羅星可輪換使用。

對(duì)照組A 與B 均采用現(xiàn)有的護(hù)理腰袋，另外對(duì)照組A出口處用醫(yī)用無(wú)菌敷料貼及膠布固定導(dǎo)管（高舉平臺(tái)法）；對(duì)照組B 只用膠布固定導(dǎo)管，出口處敞開(kāi)。其中，現(xiàn)有腹膜透析腰帶用長(zhǎng)60～115 cm（型號(hào)有小號(hào)、中號(hào)、大號(hào)3種）、寬4.3～6 cm 的松緊帶作為腰帶主體；腰帶中間共縫制3條彈力帶，前兩條作為腹膜透析導(dǎo)管穿扣，最后一條固定短管末端；腰帶左右兩邊分別縫制魔術(shù)貼的毛面及勾面，可以根據(jù)腹膜透析液灌入后腹圍的大小對(duì)該裝置進(jìn)行調(diào)整。

觀(guān)察組采用我科腹膜透析護(hù)理小組成員設(shè)計(jì)發(fā)明的實(shí)用新型腹膜透析導(dǎo)管及出口處二合一功能護(hù)理用具，該用具對(duì)腹膜透析導(dǎo)管腹外段、短管及出口處同時(shí)進(jìn)行保護(hù)。在使用本實(shí)用新型護(hù)理用具時(shí)，使用者將外層1套在與腹膜透析導(dǎo)管41相對(duì)應(yīng)的位置，使內(nèi)層3與患者肌膚接觸，隨后將短管末端4與相對(duì)應(yīng)開(kāi)口31上的彈力帶套緊，并將腹膜透析導(dǎo)管41及短管末端4塞入外層1和內(nèi)層3之間，隨后將魔術(shù)貼毛面5貼在魔術(shù)貼勾面51上，便可根據(jù)腹膜透析液灌入后腹圍的大小對(duì)該裝置進(jìn)行調(diào)整，使用方便。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較3組腹膜透析期間導(dǎo)管出口處感染情況及腹膜透析導(dǎo)管腹外段及短管著色、脫落、折痕及破損等異常情況。其中，出口處感染診斷標(biāo)準(zhǔn)以腹膜透析相關(guān)性腹膜炎國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（International Society for peritoneal dialysis，ISPD）指南（2010年修訂版）為依據(jù)，評(píng)分≥4分或出口處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，見(jiàn)表1。

表1 ESS

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管出口處感染情況

干預(yù)前，3組ESS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.260，P=0.772）。干預(yù)后，3組ESS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.405，P=0.015）；觀(guān)察組，對(duì)照組A、對(duì)照組B ESS 評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.852、3.751、3.673，P=0.000、0.001、0.001）；觀(guān)察組ESS 評(píng)分低于對(duì)照組A、對(duì)照組B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LSD-t=-2.638、-2.500，P=0.010、0.014），見(jiàn)表2。

表2 3組干預(yù)前后的ESS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 3組干預(yù)前后的ESS 評(píng)分比較（分，±s）

注：3 組干預(yù)后比較，P<0.05；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組A、對(duì)照組B 干預(yù)后比較，bP<0.05；ESS 為出口評(píng)分系統(tǒng)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀(guān)察組 30 1.83±1.23 0.70±0.60ab對(duì)照組A 30 2.03±1.07 1.33±0.92a對(duì)照組B 30 1.97±0.96 1.30±1.18a

2.2 腹膜透析導(dǎo)管腹外段及短管異常情況

干預(yù)后，3組腹膜透析導(dǎo)管腹外段及短管異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.481，P=0.037），且觀(guān)察組異常率最低，見(jiàn)表3。

表3 3組腹膜透析導(dǎo)管腹外段及短管異常情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 腹膜透析導(dǎo)管及出口處護(hù)理的重要性

腹膜透析中心應(yīng)將預(yù)防感染作為日常工作要?jiǎng)?wù)，并制定相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，以減少腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生[7]。減少腹膜透析相關(guān)感染（包括腹膜炎、外出口感染和隧道感染）是腹膜透析持續(xù)質(zhì)量提高的重要部分[10]。2011年，ISPD 組織專(zhuān)家組撰寫(xiě)并發(fā)布了關(guān)于降低腹膜透析相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的鄭重申明[11]。這一申明的發(fā)布首次從預(yù)防腹膜炎的幾個(gè)重要方面（其中之一就是外出口護(hù)理）進(jìn)行了詳細(xì)闡述。其中，外出口護(hù)理的重要性易被忽視，但不容忽視[10]。

3.2 腹膜透析導(dǎo)管妥善固定的重要性

術(shù)后應(yīng)注意固定好腹膜透析導(dǎo)管，避免牽拉，以利于導(dǎo)管出口處愈合，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[12]?，F(xiàn)有的腹膜透析管路護(hù)理腰帶具有諸多缺陷，易牽拉出口處皮膚，反復(fù)牽拉易刺激皮膚，導(dǎo)致反復(fù)在出口處生長(zhǎng)厚痂、肉芽組織等，最終積存污垢，影響出口處愈合，嚴(yán)重時(shí)甚至造成出口處撕裂，皮膚磨損而引起逆行感染[13]；若外露管及外接短管未得到保護(hù)，則易被銳器劃破而引起感染[14]。本實(shí)用新型護(hù)理用具外層的頂部及底部均有定位帶，有助于將導(dǎo)管固定在腰間；另外，內(nèi)層托住腹膜透析導(dǎo)管外段及短管末端，可減少導(dǎo)管牽拉對(duì)皮膚的刺激。現(xiàn)有腰帶只有固定外接短管，腹外段導(dǎo)管時(shí)常被褪色的衣物著色，且易被皮帶磨損或穿著過(guò)緊造成導(dǎo)管打折，曾有報(bào)道腹膜透析導(dǎo)管被竹席割破而受損[15]。本實(shí)用新型護(hù)理用具將外露的腹膜透析導(dǎo)管收在相對(duì)密閉的空間，導(dǎo)管不會(huì)與衣物、皮帶等外界物品直接接觸，從而避免與外界摩擦，保持導(dǎo)管的清潔及完整性。

本研究中對(duì)照組A 出口處貼醫(yī)用無(wú)菌敷料貼，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致局部皮膚不透氣而引起瘙癢，或皮膚對(duì)敷料貼不耐受，從而導(dǎo)致出口處皮膚過(guò)敏出現(xiàn)水泡、紅疹而致皮膚破損。醫(yī)用敷料貼產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)建議敷料貼長(zhǎng)期使用不超過(guò)1個(gè)月。對(duì)照組B 未貼醫(yī)用無(wú)菌敷料貼，但出口處長(zhǎng)期暴露在外，易受衣物摩擦而存在出口處皮膚愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。觀(guān)察組出口處無(wú)須貼醫(yī)用無(wú)菌敷料貼，內(nèi)層將出口處密閉從而與外界隔離，內(nèi)層為莫代爾面料，透氣性好、吸濕性強(qiáng)，對(duì)皮膚無(wú)刺激，不易引起皮膚過(guò)敏，且可以每天換洗；觀(guān)察組減少了膠布固定導(dǎo)管所致的患者腹部不適感，降低了腹部皮膚過(guò)敏、感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，使用實(shí)用新型護(hù)理用具的觀(guān)察組的ESS 評(píng)分最低，說(shuō)明本實(shí)用新型護(hù)理用具在保持導(dǎo)管出口處皮膚完整性方面具有顯著效果；且使用實(shí)用新型護(hù)理用具對(duì)觀(guān)察組腹膜透析導(dǎo)管腹外段及短管無(wú)影響，說(shuō)明本實(shí)用新型護(hù)理用具在保護(hù)腹膜透析導(dǎo)管完好狀態(tài)方面具有顯著效果。

總之，腹膜透析導(dǎo)管及出口處二合一功能護(hù)理用具可以有效保持腹膜透析患者出口處皮膚完整性及腹膜透析導(dǎo)管完好狀態(tài)，是護(hù)理腹膜透析患者的有效用具。對(duì)于導(dǎo)管著色是否影響導(dǎo)管的使用壽命、是否增加腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生，則有待更多的病例及更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀(guān)察。