慢性根尖周炎初次根管治療與根管再治療中產黑色素類桿菌的檢出情況

張杰卿，張明，雷曉麗，談海霞

銀川市口腔醫院牙體牙髓科 （寧夏銀川 750002）

根尖周病是臨床常見的口腔疾病，致病因素主要為細菌感染。目前，臨床治療根尖周病的最佳方法為根管治療。而在治療過程中，未徹底消除細菌感染是導致治療失敗的主要原因。相關研究結果證實，采用初次根管治療與根管再治療的根管系統內的細菌存在一定的差異[1-2]。產黑色素類桿菌（black-pigmented bacteria，BPB）是感染根管中的優勢菌，通過細菌分離，最常見的有牙髓卟啉單胞菌（Pe）、牙齦卟啉單胞菌（Pg）及變黑普式菌（Pn）[3]。其中，牙髓卟啉單胞菌與出現自發疼痛、腫脹、炎癥、竇道的根尖周炎的臨床癥狀有重要關聯，且在急性癥狀出現時，會伴有一定程度的BPB 感染。

BPB 作為導致牙髓感染的優勢致病菌，在牙髓疾病發生、發展過程中發揮著極為重要的作用。自1976年有學者提出BPB 可能是導致牙髓感染的優勢致病菌以來，又相繼有報道證實，牙髓感染的疼痛、竇道形成、根尖周區域腫脹等臨床癥狀均與BPB 感染有關[4]。盡管數百年前已經證實感染根管內存在細菌，但也有學者認為，細菌與慢性根尖周炎并沒有明顯的相關性[5-6]。本研究主要基于分子生物學技術，通過檢測慢性根尖周炎中BPB 的檢出率，對比慢性根尖周炎初次根管治療與根管再治療中的BPB，充分了解初次根管治療與根管再治療中根管內微生物的組成，旨在更有效地提高根管治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019 年10 月至2021 年5 月我院接收的患者中隨機抽取40 例慢性根尖周炎未經治療的患者（初次根管治療組），以及40 例慢性根尖周炎治療后根尖周再次感染的患者（根管再治療組），患者年齡均為20～60 歲，性別不限，臨床癥狀包含疼痛腫脹（初次根管治療組18 例，根管再治療組16 例）、叩痛（初次根管治療組20 例，根管再治療組12 例）、根管內滲出（初次根管治療組15 例，根管再治療組18 例）、竇道形成（初次根管治療組10 例，根管再治療組6 例）。

納入標準：齲壞導致的慢性根尖周炎且髓腔未暴露，未經治療的患牙；根管治療2年以上，根尖周病變持續存在或出現新的根尖周病變的患牙；牙冠無嚴重缺損，可以使用橡皮障技術給予患牙良好的隔濕環境；無明顯牙根內外吸收或根折；牙周袋深度≤4 mm，且近1～3個月未服用抗生素；知情同意并簽署知情同意書。排除標準：患有系統性疾病，需口服長效藥物且近2周服用過抗生素的患者；經塑化或干髓治療過的患牙；髓腔穿孔的患牙[7]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組均采用常規根管治療方法，首先拍攝X 線片，了解根管數量、形態、根管內有無充填影像及根尖周低密度影范圍；在嚴格控制感染的情況下，用橡皮障隔濕，去凈齲壞組織或去除冠部舊充，對窩洞消毒，打開髓腔，疏通根管，對于根管再治療組，則需取出根管內原充填材料，無菌紙尖進行標本采集，采集完成后行根管預備，預備期間反復用3%次氯酸鈉溶液+超聲蕩洗消毒根管，給予氫氧化鈣診間封藥；1周后待臨床癥狀消除采用iRoot SP+熱牙膠垂直加壓充填技術行根管充填，并囑患者定期復診，擇期冠修復，若1周后癥狀未消除，則可多次進行根管封藥，直至癥狀消除后行根管充填。

1.2.2 標本采集

參照謝曉莉等[8]的方法，對患牙上橡皮障，對術區行常規消毒，去凈齲壞組織或去除原有舊充填材料，進行窩洞消毒，打開髓腔，以15# K 銼探查根管，測量工作長度，連續將3根無菌紙尖分別插入各根管，在距工作長度短約1 mm 處停留30 s，以吸收滲出液；如根管內干燥，可注入適量的0.9%氯化鈉注射液，再用無菌紙尖分別插入各根管，吸收滲出液，最后將采集的所有紙尖放入培養皿。

1.2.3 微生物培養鑒定

將臨床標本放入2 ml 無菌離心管內，加入0.9%氯化鈉注射液，震蕩混勻后接種一個血平板、一個真菌培養平板和一個厭氧菌培養平板；將已接種的血平板和真菌培養平板放入濃度為5%的二氧化碳培養箱，于35 ℃下進行培養，將厭氧菌培養平板放入厭氧袋，將厭氧袋密封后放入35 ℃冰箱進行培養；對血培養平板觀察4 d，對厭氧菌培養平板和真菌培養平板觀察7 d，將可疑陽性菌落轉種增菌后，使用美國賽默飛世爾ARIS 2X全自動微生物鑒定及藥敏分析系統[9]鑒定，鑒定結束后，將目標菌統計留菌。需要注意的是，所有標本均由具有一定技術經驗或經過統一培訓的臨床檢驗人員負責微生物的接種和培養，以減少接種和培養過程中的污染，提高目標菌的檢出率。

1.3 觀察指標

比較兩組根管治療中BPB 及糞腸球菌的檢出情況及不同臨床癥狀（疼痛腫脹、叩痛、根管內滲出、竇道形成）患者的BPB 檢出情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌檢出情況

兩組BPB檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；根管再治療組糞腸球菌檢出率高于初次根管治療組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組細菌檢出情況比較[例（%）]

2.2 不同臨床癥狀患者的BPB 檢出情況

根管再治療組疼痛腫脹、叩痛、根管內滲出患者的BPB 檢出率均高于初次根管治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組竇道形成癥狀患者的BPB檢出率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組不同臨床癥狀患者的BPB 檢出情況比較（%）

3 討論

慢性根尖周炎患者就診時的顯著癥狀多為咬合疼痛、患牙區腫脹不適及竇道形成。細菌感染是該病的主要致病因素，所以了解感染根管內的細菌組成變得尤為重要，但感染根管內菌群的復雜性決定了臨床對慢性根尖周炎的某些發病機制并不清楚。

本研究對40例慢性根尖周炎初次治療與40例慢性根尖周炎再治療患者的BPB 檢出率進行對比，擬通過發現BPB 檢出率的差距，確定BPB 為根管再感染的優勢細菌，但是結合檢測結果發現，BPB在感染根管與再感染根管中都有定植。本研究通過對兩組就診時的臨床癥狀進行對比發現，根管再治療組疼痛腫脹、叩痛、根管內滲出患者的BPB 檢出率均高于初次根管治療組（P<0.05）。根管再治療患牙，由于初次治療感染未得到完全控制，形成持續性感染，這些感染物質在初次抗菌治療后持續存在于根管內，設法生存并繁殖在已充填的根管中[10]；此時根管內的菌群更加多樣，對多種細胞如成纖維細胞有直接的毒性作用而促使骨吸收，導致根尖周組織及牙槽骨遭到不同程度的破壞，形成膿腫，而發生膿腫時根管內的平均菌種數量也會相對較高[10]，從而導致根尖周壓力過大，故更易引起患牙腫脹、疼痛，且根管內復雜的菌群也更易導致根管內滲出。

根管內感染多以厭氧菌感染為主，本研究中再次感染的根管檢測出了更多的糞腸球菌，因為糞腸球菌是這種繼發性感染根管的主要致病菌[11]，即使是在惡劣的條件下，仍然可以存留在牙本質小管深層[12]；即使在根管內進行了機械及化學的雙重預備，仍有部分存留在根管內[13-14]。因此，對于初次治療后感染未控制的患牙，持續感染根管中糞腸球菌的檢出率要高于初始感染[15]。

總之，隨著現代根管治療理念的更新，以及預備器械、消毒技術和治療方法的日益成熟，臨床根管治療的成功率逐漸提高，然而根管系統內感染的持續存在很大程度上阻礙了根尖周病的治愈，故對難治性根尖周炎的治療成了未來臨床工作中的重點、難點。